보건복지부 고시 제2019 - 28호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-24호, 2019.2.8.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 2월 15일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누589 Helicobacter Pylori 검사란 다음에 누591 핵산증폭-Ureaplasma species 검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누591 핵산증폭	Ureaplasma species 검사의 급여기준	1. 누591가 핵산증폭-정성그룹1-(14) Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[중합효소연쇄반응법], 누591나 핵산증폭-정성그룹2-(04) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[실시간중합효소연쇄반응법] 검사는 Ureaplasma species 감염 의심환자 중 클라미디아 및 임균검사 결과 음성이면서 Ureaplasma species 양성으로 확인되어 치료 후 추적검사(F/U) 목적으로 실시하는 경우에 요양급여를 인정함 2. 상기 1. 이외 Ureaplasma species 감염증이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 나565 조직전자 현미경검사란 다음에 나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]란을 나660 혈로 혈류량 측정술란 다음에 나661-2 더모스코피검사란을 각각 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]	나567나 면역조직(세포)화학검사 Level II의 수가산정방법	1. 면역조직(세포)화학검사 Level Ⅱ 주항 ‘동반진단 검사 및 그에 준하는 경우’는 다음과 같은 경우에 산정함 - 다 음 – 가. 동반진단 검사 식품의약품안전처장이 동반진단으로 허가한 검사 시약을 사용하여 특정 질환에 특정 치료제 처방대상을 선별하는 경우에 산정함 나. 동반진단 검사에 준하는 경우 식품의약품안전처장이 동반보조진단으로 허가한 검사 시약을 사용하여 비소세포폐암에 Nivolumab의 치료반응을 예측하기 위한 경우에 산정함 2. 다만, 상기 1. 이외 시행하는 경우에는 나567가 LevelⅠ으로 산정함
	나567나(02) ALK 동반진단 검사의 급여기준	1. 비소세포폐암에 치료약제선택을 위해 ALK 동반진단 검사를 실시한 이후 동일목적의 형광동소교잡반응(Fluorescence In Situ Hybridization, FISH)검사는 추가 인정하지 않음 2. 다만, ALK 동반진단 검사에서 검사결과 불분명 등의 사유로 치료약제 선택에 어려움이 있어 추가검사가 필요한 경우 형광동소교잡반응(FISH)검사를 사례별로 인정함
나661-2 더모스코피검사	더모스코피 검사의 급여기준	1. 나661-2 더모스코피 검사는 피부암 등의 감별진단을 목적으로 시행하는 검사로 다음과 같은 질환이 의심되는 피부병변에 시행한 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 동 인정기준 외 조갑(손․발톱)질환에 시행하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함 - 다 음 - 가. 피부의 양·악성 종양 나. 피부전구암 다. 상기 가., 나.와 관련된 색소성 피부질환 2. 실시 횟수 : 진단 시 최초 1회 인정함. 다만, 치료에도 불구하고 해당 병변 위치에 상기 1.가.~다.의 재발이 의심되는 경우 감별진단 목적으로 시행한 경우 추가 인정함 3. 실시 기록 : 진료 의사가 더모스코피 검사 소견(병변의 색상, 양상 등)을 진료기록부에 상세히 기록하여야 함.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	각 분류항목별 세부 검사항목	다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 2회	(09) IDH2 Gene 신경교종 진단 및 예후 예측, 급성 골수성 백혈병 진단·예후 예측 및 약제 선택 목적 외 비급여

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나583 다(1) 염기서열분석-염기서열반응 2회 (09)란을 다음과 같이 변경한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 나560 조직병리검사의 각 항목별 세부내용란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나560 및 나567	병리검사료의 각 항목별 세부내용	「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 제2절 병리검사료의 각 항목별 세부내용은 (별표2)와 같이 함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누591가. 정성그룹 1 (14)란을 다음과 같이 변경하고, 누591나. 정성그룹 2 (03)란 다음에 (04)란 및 누658나. 정성그룹 2 (08)란 다음에 (09)란을 각각 다음과 같이 신설한다.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 정성그룹 1	(14) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[중합효소연쇄반응법]
		나. 정성그룹 2	(04) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[실시간중합효소연쇄반응법]
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹 2	(09) Herpes Simplex Virus(HSV) (Type 1,2) [실시간중합효소연쇄반응법]

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 2] “제2절 병리검사료 조직병리검사의 항목별 세부내용”을 “제2절 병리검사료의 항목별 세부내용”으로 변경하고, 나560란 다음에 나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]란을 다음과 같이 신설한다.

[별표 2]

항 목	제 목	세부인정사항
나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]	각 항목별 세부내용	나. Level Ⅱ	(01) PD-L1 (02) ALK

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 다334 골밀도검사 골밀도검사의 인정기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다334 골밀도검사	골밀도검사의 급여기준	다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 만18세 이상인 경우 가. 급여대상 1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성 3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성 4) 비외상성(fragility) 골절 5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우 6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우 7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 ※ 상기 가. 2)의 고위험요소는 아래와 같음 1. 저체중(BMI < 18.5) 2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함 - 아 래 - 가. 급여대상 1) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우 2) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우 3) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score 〉 -1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서□명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서 ‘특정내역(JT024)'란에 검사 결과를 작성□청구함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자200-2 심율동전환제세동기 거치술[경정맥]란은 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자200-2 심율동전환제세동기 거치술	심율동전환제세동기 거치술의 급여기준	자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)은 다음과 같은 경우에 요양 급여함 - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미 있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우 마. 급성 심근경색 48시간 이후 1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우 2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 바. 심부전(Heart Failure) 1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우 - 아 래 - (가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우 (다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우 2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우 사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우 아. 비후성 심근병증 1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우 - 아 래 - (가) 좌심실 벽두께 30mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함) (나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력 (다) 6개월 내에 한번 이상의 원인미상의 실신 2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우 - 아 래 - (가) 30세 미만 (나) 자기공명영상에서 지연조영증강 (다) 좌심실유출로 폐색 (라) 과거의 실신 (마) 좌심실류 (바) 좌심실구혈율 50% 미만 자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 차. 팔로네징후(TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 좌심실 기능 저하 2) 비지속성 심실빈맥 3) QRS 간격>180ms 4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우 카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우 타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우 파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함 2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함

부      칙

이 고시는 2019년 3월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행				개 정
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
I. 행위 제2장 검사료				I. 행위 제2장 검사료
<신설>	<신설>	<신설>		누591 핵산증폭	Ureaplasma species 검사의 급여기준	1. 누591가 핵산증폭-정성그룹1-(14) Ureaplasma species (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[중합효소연쇄반응법], 누591나 핵산증폭-정성그룹2-(04) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[실시간중합효소연쇄반응법] 검사는 Ureaplasma species 감염 의심환자 중 클라미디아 및 임균검사 결과 음성이면서 Ureaplasma species 양성으로 확인되어 치료 후 추적검사(F/U) 목적으로 실시하는 경우에 요양급여를 인정함 2. 상기 1. 이외 Ureaplasma species 감염증이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함
<신설>	<신설>	<신설>		나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]	나567나 면역조직(세포)화학검사 Level II의 수가산정방법	1. 면역조직(세포)화학검사 Level Ⅱ 주항 ‘동반진단 검사 및 그에 준하는 경우’는 다음과 같은 경우에 산정함 - 다 음 – 가. 동반진단 검사 식품의약품안전처장이 동반진단으로 허가한 검사 시약을 사용하여 특정 질환에 특정 치료제 처방대상을 선별하는 경우에 산정함 나. 동반진단 검사에 준하는 경우 식품의약품안전처장이 동반보조진단으로 허가한 검사 시약을 사용하여 비소세포폐암에 Nivolumab의 치료반응을 예측하기 위한 경우에 산정함 2. 다만, 상기 1. 이외 시행하는 경우에는 나567가 LevelⅠ으로 산정함
	<신설>	<신설>			나567나(02) ALK 동반진단 검사 의 급여기준	1. 비소세포폐암에 치료약제선택을 위해 ALK 동반진단 검사를 실시한 이후 동일목적의 형광동소교잡반응(Fluorescence In Situ Hybridization, FISH)검사는 추가 인정하지 않음 2. 다만, ALK 동반진단 검사에서 검사결과 불분명 등의 사유로 치료약제 선택에 어려움이 있어 추가검사가 필요한 경우 형광동소교잡반응(FISH)검사를 사례별로 인정함
사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 2회	(09) IDH2 Gene	사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	다. 염기서열분석 (1) 염기서열반응 2회	(09) IDH2 Gene 신경교종 진단 및 예후 예측, 급성 골수성 백혈병 진단·예후 예측 및 약제 선택 목적 외 비급여
<신설>	<신설>	<신설>		나661-2 더모스코피검사	더모스코피 검사의 급여기준	1. 나661-2 더모스코피 검사는 피부암 등의 감별진단을 목적으로 시행하는 검사로 다음과 같은 질환이 의심되는 피부병변에 시행한 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 동 인정기준 외 조갑(손․발톱)질환에 시행하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함 - 다 음 - 가. 피부의 양·악성 종양 나. 피부전구암 다. 상기 가., 나.와 관련된 색소성 피부질환 2. 실시 횟수 : 진단 시 최초 1회 인정함. 다만, 치료에도 불구하고 해당 병변 위치에 상기 1.가.~다.의 재발이 의심되는 경우 감별진단 목적으로 시행한 경우 추가 인정함 3. 실시 기록 : 진료 의사가 더모스코피 검사 소견(병변의 색상, 양상 등)을 진료기록부에 상세히 기록하여야 함.
나560	나560 조직병리검사의 각 항목별 세부내용	「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 제2절 병리검사료 조직병리 검사의 각 항목별 세부내용은 (별표2)와 같이 함		나560 및 나567	병리검사료의 항목별 세부내용	「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 검사료 제2절 병리검사료 의 각 항목별 세부내용은 (별표2)와 같이 함
[별표 1]				[별표 1]
누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 정성그룹 1	(01) ~ (13) <생략> (14) Ureaplasma urealyticum[중합효소연쇄반응법] (15) ~ (16) <생략>	누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 정성그룹 1	(01) ~ (13) <현행과 같음> (14) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[중합효소연쇄반응법] (15) ~ (16) <현행과 같음>
		나. 정성그룹 2	(01) ~ (03) <생략> <신설>			나. 정성그룹 2	(01) ~ (03) <현행과 같음> (04) Ureaplasma species(Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum)[실시간중합효소연쇄반응법]
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹 2	(01) ~ (08) <생략> <신설>	누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹 2	(01) ~ (08) <현행과 같음> (09) Herpes Simplex Virus(HSV) (Type 1,2) [실시간중합효소연쇄반응법]
[별표 2]				[별표 2]
제2절 병리검사료 조직병리검사의 항목별 세부내용				제2절 병리검사료의 항목별 세부내용
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>	나567 면역조직(세포)화학검사[종목당]	각 항목별 세부 내용	나. Level Ⅱ	(01) PD-L1 (02) ALK
제3장 영상진단 및 방사선 치료료				제3장 영상진단 및 방사선 치료료
다334 골밀도검사	골밀도검사의 인정기준	다334 골밀도검사의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 (1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 (2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성 (3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성 (4) 비외상성(fragility) 골절 (5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 (6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 ※ 고위험요소 1. 저체중(BMI < 18.5) 2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경 나. 산정횟수 (1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함. (2) 추적검사 (가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. (나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone (spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. (다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 central bone(spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - • 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 • T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 <신 설>		다334 골밀도검사	골밀도검사의 급여기준	다334 골밀도검사의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 만18세 이상인 경우 가. 급여대상 1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성 3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성 4) 비외상성(fragility) 골절 5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우 6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우 7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 ※ 상기 가. 2)의 고위험요소는 아래와 같음 1. 저체중(BMI < 18.5) 2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정하되, 말단골(peripheral bone) 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 중심골(central bone; spine, hip)에서 추가검사 인정함. 2) 추적검사 가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함. 나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 중심골(central bone; spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함. 다) 위 가), 나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 중심골(central bone; spine, hip)에서 시행함. - 아 래 - (1) 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우 : 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회 (2) T-score ≤ -3 인 경우 : 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 임신과 연관된 골다공증성(Pregnancy & lactation Associated Osteoporosis) 골절이 의심되는 경우 6개월 간격으로 2회 마) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 2. 만10세 이상 ~ 만18세 미만인 경우 골밀도검사의 국내 소아청소년 참고치가 있는 다334가 양방사선(광자) 골밀도검사(DXA)를 이용하여 아래와 같이 실시한 경우 선별급여하며, 본인부담률은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 80%로 적용함 - 아 래 - 가. 급여대상 1) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우 2) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우 3) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 나. 급여횟수 1) 진단 시 1회 인정 2) 추적검사 가) Z-score 〉-1.0 인 경우: 2년에 1회 나) -2.0 ≤ Z-score ≤ -1.0 인 경우: 1년에 1회 다) Z-score 〈 -2.0 인 경우: 첫 1년은 6개월에 1회, 그 이후부터는 1년에 1회 라) 환자의 장기부재, 진료일정 등 불가피한 사유로 추적검사 실시간격을 충족하지 못하는 경우 4주 범위 내에서 인정 다. 검사결과 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서□명세서서식 및 작성요령」에 따라 명세서 ‘특정내역(JT024)'란에 검사 결과를 작성□청구함.
제9장 처치 및 수술료 등				제9장 처치 및 수술료 등
자200-2 심율동전환제세동기 거치술 [경정맥]	심율동전환제세동기 거치술[경정맥] 급여기준	자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)[경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양 급여함 - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미 있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우 마. 급성 심근경색 48시간 이후 1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우 2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 바. 심부전(Heart Failure) 1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우 - 아 래 - (가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우 (다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우 2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우 사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우 아. 비후성 심근병증 1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우 - 아 래 - (가) 좌심실 벽두께 30mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함) (나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력 (다) 6개월 내에 한번 이상의 원인미상의 실신 2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우 - 아 래 - (가) 30세 미만 (나) 자기공명영상에서 지연조영증강 (다) 좌심실유출로 폐색 (라) 과거의 실신 (마) 좌심실류 (바) 좌심실구혈율 50% 미만 자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 차. 팔로네징후(TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 좌심실 기능 저하 2) 비지속성 심실빈맥 3) QRS 간격>180ms 4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우 카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우 타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우 파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)[경정맥]이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함 2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함		자200-2 심율동전환제세동기 거치술	심율동전환제세동기 거치술 급여기준	자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)은 다음과 같은 경우에 요양 급여함 - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미 있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우 마. 급성 심근경색 48시간 이후 1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우 2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 바. 심부전(Heart Failure) 1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우 - 아 래 - (가) 심구혈률(EF) ≤ 30% (나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우 (다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우 2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우 사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우 아. 비후성 심근병증 1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우 - 아 래 - (가) 좌심실 벽두께 30mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함) (나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력 (다) 6개월 내에 한번 이상의 원인미상의 실신 2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우 - 아 래 - (가) 30세 미만 (나) 자기공명영상에서 지연조영증강 (다) 좌심실유출로 폐색 (라) 과거의 실신 (마) 좌심실류 (바) 좌심실구혈율 50% 미만 자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 차. 팔로네징후(TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 좌심실 기능 저하 2) 비지속성 심실빈맥 3) QRS 간격>180ms 4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우 카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우 타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우 파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함 2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함