당뇨 연속혈당측정용 전극 요양비 확대 관련 질의□응답

급여보장실

목    차

1. 지원 대상자 및 등록 관련	1

2. 처방전 작성 및 발행 관련	4

3. 구입 및 요양비 지급 적용기준 관련	6

4. 공급업소 및 제품 등록 신청 관련	11

5. 기타사항	14

당뇨 연속혈당측정용 전극 요양비 확대 관련 질의□응답

1. 당뇨 연속혈당측정용 전극 요양비 지원 대상자 및 등록 관련

Q1-1		당뇨 연속혈당측정용 전극 요양비는 어떤 사람에게 급여를 해주나요?

A) 인슐린 투여가 반드시 필요한 제1형 당뇨병 환자에게 요양비를 지원합니다.

Q1-2		당뇨 연속혈당측정용 전극 요양비 지원 대상자를 진단하는 기준은 ?

A) 보건복지부 고시「요양비의 보험급여 기준 및 방법」〔별표5〕에 명시된 진단 기준에 따라 해당 의사가 진단 후 확인합니다.

당뇨병

소모성 재료

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람. 이 경우 제1호 및 제2호에 해당하는 사람은 공단에 별지 제3호서식에 따라 신청하여 등록하여야 한다.

1. 제1형 당뇨병환자: 다음의 요건을 모두 충족하는 사람

가. 다음 중 하나 이상에 해당하는 사람

1) 혈중 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 기저치 0.6ng/ml 이하, 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사 또는 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 또는 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만인 경우

2) 최초 진단 시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력이 있는 경우

3) 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우

나. 적절한 혈당조절을 위하여 인슐린 투여가 반드시 필요한 사람

다. 다음 상병에 해당하는 사람

상병코드	상병명
E10.x	인슐린-의존당뇨병

* 단, 위의 조건에 해당된다 할지라도 제2형 당뇨병환자는 제외한다.

[별표 5] 요양비 지급 대상자(제8조 관련)

Q1-3		환자 등록이 필요한 대상자는 누구인가요?

A) 당뇨병 소모성 재료 요양비 지급 대상자 중 제1형 당뇨병 환자는 건강보험 당뇨병환자 등록 신청을 하여야 합니다.

Q1-4		등록신청 방법과 구비서류는 어떻게 되나요?

A-1) 등록신청 방법은 다음의 두 가지입니다. (① 또는 ②)

① 국민건강보험공단에 수진자 또는 가족이 직접 신청

- 구비서류 : 요양기관에서 발급받은「건강보험 당뇨병환자 등록 신청서」

- 신청장소 : 전국에 있는 국민건강보험공단 지사(출장소)

- 신청방법 : 방문 ․ FAX ․ 우편 등의 방법으로 구비서류 제출

※ 모든 서류는 반드시 원본제출, 단, FAX 신청 시 신청인의 신분증 사본*을 첨부하면 원본 생략이 가능

② 요양기관에서 직접 등록

- 환자의 요청에 의해 요양기관에서 직접 요양기관정보마당을 통하여 환자등록이 가능하며, 이 경우, 별도 서류 제출은 생략됩니다.

A-2) 등록신청 자격은 수진자 본인 또는 「민법」제779조에 따른 가족*입니다.

* 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나 생계를 같이 하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

Q1-5		등록신청서는 누가 발급하나요?

A) 제1형 당뇨병의 경우 내과□소아청소년과□가정의학과 전문의가 발급할 수 있습니다.

Q1-6		환자 등록일은 언제인가요?

A-1) 등록일은 「건강보험 당뇨병환자 등록 신청서」를 공단에 신청․접수한 날입니다.

① 방문 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날

② 우편 : 우편소인이 찍힌 날

③ FAX : 공단에 FAX 접수된 날

A-2) 요양기관에서 직접 환자등록을 하는 경우, 등록일은 요양기관 정보마당에 환자등록 내용을 직접 입력하는 날이 됩니다.

Q1-7		등록일 전에 발급받은 처방전으로 요양비 청구가 가능한가요?

A) 환자 등록일 이전에 발급받은 처방전으로 구입한 연속혈당측정용 전극에 대해서는 소급적용은 불가능합니다.

다만, 2019.1.1일 이후 같은 날에 등록신청서와 처방전을 동시에 발급받았을 경우에는 미등록 대상자라 하더라도 해당전문의가 발급한 처방전에 의해 연속혈당측정용 전극을 구입하면 요양비를 지급합니다.

2. 처방전 작성 및 발행 관련(당뇨 연속혈당측정용 전극)

Q2-1		1회 최대 처방일수는 어떻게 되나요?

A) 1회 최대 처방기간은 90일입니다. 단, 최초처방의 경우 4주 이내입니다.

Q2-2		요양기관에서 처방하기 전에 확인하여야 할 사항은 무엇인가요?

A-1) 공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)에서 환자 등록 여부(등록일자 및 당뇨병의 종류)를 확인 후 처방전을 발급하여야 합니다.

☞ 요양기관 정보마당 → 회원서비스 → 당뇨병 요양비 대상자 등록/조회

※ 예시 :  2018-12-12   DM TYPE 1

A-2) 제1형 당뇨병환자의 경우 미등록 당뇨병환자의 경우에는 등록신청 안내를 하고, 「건강보험 당뇨병환자 등록 신청서」를 발행하여 주거나 요양기관 정보마당에 직접 등록합니다.

Q2-3		처방전은 누가 발급 하나요?

A) 내과□소아청소년과□가정의학과 전문의가 발급하여야 합니다.

Q2-4		등록 신청서 및 처방전 발급비용은 얼마인가요?

A) 요양기관은 등록 신청서 및 처방전 발급비용을 별도로 받을 수 없습니다. 다만, 등록 신청 시, 진단을 위한 진찰 및 검사료는 요양급여 기준에 따라 비용을 부담합니다.

Q2-5		「당뇨병환자 소모성 재료 처방전」이 아닌 일반 처방전으로 요양비를 인정받을 수 있나요?

A) 요양비의 보험급여 기준 및 방법 별지 제1호의2서식「당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)」으로 발급받으셔야 합니다.

Q2-6		「당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)」의 총 처방기간과 처방개수는 어떻게 적나요?

A1) 총 처방기간의 경우, 최대 90일 이내로 주 단위로 기재합니다.

A2) 처방개수는 처방기간동안 처방하는 연속혈당측정용 전극의 개수를 기재합니다.

Q2-7		「당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)」이 최초 처방인 경우 처방전 확인사항은 어떻게 기재하나요?

A) 최초처방의 경우, 이전 처방내역이 없으므로 처방전 확인사항 부분은 공란으로 제출합니다.

3. 당뇨 연속혈당측정용 전극 구입 및 요양비 지급 적용기준 관련

Q3-1		연속혈당측정용 전극 구입 및 지급 절차는 어떻게 되나요?

A) 공단에 등록한 당뇨병환자가

① 해당 전문의 또는 의사가 발급한 당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)으로

② 공단에 등록된 업소에서 등록된 제품을 구입한 뒤

③ 전국에 있는 국민건강보험공단 지사(출장소)에 구비서류(Q3-4 참고)를 첨부하여 요양비 지급 신청(방문, 우편)을 합니다.

④ 공단은 구비서류 확인 후 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 70%를 환자에게 요양비로 지급하여 드립니다.

Q3-2		요양비 지급 기준금액은 얼마인가요?

A-1) 기준금액은 1주당 금액으로 산정됩니다.

지원대상자	기준금액
제1형 당뇨병환자	70,000원/주

A-2) 요양비 지급청구시 기준금액과 실 구입가 중 낮은 금액의 70%를 공단에서 지원하고, 환자 본인이 부담하게 되는 금액은 다음과 같습니다.

- 기준금액 이내로 구입한 경우, 실 구입가의 30%에 해당하는 금액을 부담

- 기준금액을 초과하여 구입한 경우, 기준금액의 30%에 해당하는 금액과 기준금액 초과분을 부담

Q3-3		차상위본인부담경감자의 지원기준은 어떻게 되나요?

A) 차상위 희귀난치성질환자(C) 및 차상위 만성질환자(E,F)* 가 당뇨병 소모성 재료 급여대상자에 해당하는 경우에는 기준금액과 구입금액 중 낮은 금액의 100%를 지원합니다.

* 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환을 가진 사람과 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동

Q3-4		요양비 지급 청구 시 구비서류는 무엇인가요?

A-1) 구비서류는 다음과 같으며, 모든 서류는 원본으로 제출합니다.

① 요양비 지급청구서(구입 센서 개수별 고유식별번호 기재 필수)

② 당뇨병환자 소모성 재료 처방전(연속혈당측정용 전극용)

③ 세금계산서(품명, 단위, 수량, 단가, 제조․수입 또는 판매업소명이 기재)

④ 구입 센서 개수별 고유식별번호

A-2) 간이사업자의 경우에는 세금계산서 발행이 안 되므로 현금영수증 또는 신용카드 매출전표, 거래명세서를 추가 하여야 합니다.

Q3-5		의료기기판매업소로 요양비 지급을 청구할 수 있나요?

A) 공단은 환자가 의료기기판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 해당 업소에 직접 지급할 수 있습니다.

Q3-6		환자가 요양비 수령계좌를 판매업소로 하고 본인부담금만 판매업소에 지급하고 구입할 수 있나요?

A-1) 가능은 하나, 연속혈당측정용 전극 구입 시 판매업소와 환자가 직접 본인부담금을 산정해야 하므로 주의가 필요합니다.

A-2) 다음과 같은 확인 절차 및 추가 서류 제출이 필요합니다.

① 요양비 지급청구서의 수령 계좌가 의료기기 판매업소 계좌인지 확인

② 청구시 구비서류는 기본적으로 동일

- 요양비 지급청구서, 처방전, 세금계산서, 구입 센서 개수별 고유식별번호 각 1부

※ 단, 본인부담금에 대한 현금영수증 또는 신용카드 매출전표를 제출하는 경우에는 거래명세서, 공단부담금에 대한 세금계산서 추가 제출 필요 (간이사업자의 경우 공단부담금에 대한 세금계산서 발행이 어려우므로 이를 확인할 수 있도록 거래명세서에 기록 필요)

Q3-7		구입 후 청구할 수 있는 기간은 얼마인가요?

A) 요양비 지급청구서 접수일이 연속혈당측정용 전극 구입일로부터 3년 이내이면 청구할 수 있습니다.

Q3-8		공단에 청구를 하면 얼마 후 지급받을 수 있나요?

A) 정상적으로 처리될 경우, 공단으로 청구하여 접수된 날 다음 날 18:00 이후 지급 됩니다.

※ 불가피한 사정에 의해 처리가 지연될 수 있습니다.

Q3-9		구입처는 어디이며, 구입 품목은 무엇인가요?

A-1) 공단에 등록된 의료기기판매업소(의료기기 판매업을 하는 약국 포함)에서 등록된 제품을 구입하여야 합니다.

A-2) 소모성 재료 등록업소 및 제품은 공단홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 당뇨병 소모성 재료 구입비

Q3-10		인터넷 구매 시에도 지원 받을 수 있나요?

A) 인터넷으로 구매할 경우에도 지원받을 수 있습니다. 다만, 인터넷에서 판매하는 업소도 공단에 등록된 의료기기판매업소이어야 하며, 공단에 등록된 제품을 구입한 경우에만 해당됩니다.

Q3-11		이전 처방전의 처방기간 내 기준금액을 다 사용하지 못해 남아있는 경우에도 또 사용할 수 있나요?

A) 이전 처방전의 처방기간 내 기준금액을 다 사용하지 못한 경우라 할지라도 처방기간(사용기간)내 중복 이용 및 청구는 불가하므로, 남아있는 기준금액을 별도로 사용하실 수는 없습니다.

Q3-12		현재 제1형 당뇨병환자로 요양비를 계속 지급받고 있는 경우에, 요양비 급여 확대로 인한 지급기준이 어떻게 되나요?

A) 기존 요양비를 계속해서 지급받고 있는 제1형 당뇨병환자의 경우 지급 기준은 다음과 같습니다.

연속혈당측정기 사용 시에도 혈당치 보정을 위해 자가혈당측정(2회/일)이 필요하므로 연속혈당측정용 전극 요양비와 기존 당뇨병 소모성 재료 요양비를 병행하여 지원합니다.

Q3-13		제1형 당뇨병환자로 처방전에 90일의 처방기간을 받았는데 90일에 해당하는 소모성 재료를 한꺼번에 구입해야 하나요?

A-1) 소모성 재료 구입은 일시 또는 분할 구입 모두 가능합니다.

A-2) 단, 분할하여 구입하는 경우에도 한번에 요양비를 청구하셔야 하며, 해당되는 처방전과 세금계산서(분할 발행시 전체), 이에 대한 요양비 지급청구서를 작성하여 공단에 제출합니다.

Q3-14		환자가 최대처방 기간인 90일을 초과하여 소모성 재료 구입을 희망하는 경우에 구입이 가능한가요?

A) 구입은 가능하나 처방기간이 초과하는 기간에 대한 금액은 전액 환자가 부담하여야 합니다.

4. 연속혈당측정용 전극 공급업소 및 제품 등록 신청 관련

Q4-1		업소 및 제품 등록 대상은 무엇인가요?

A) 등록 대상은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」 제4조 및 별표3 기준에 해당하는 업소이며, 수입 또는 제조업체의 경우에는 판매 제품도 같이 등록해야 합니다.

[별표 3] 당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록의 기준 등(제4조제2항 관련)

1. 공단에 등록하는 당뇨병 소모성 재료 공급업소(이하 이 별표에서 “공급업소”라 한다)는 해당 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료의 수입 또는 제조에 관한 식품의약품안전처장의 허가를 받은 업소(「의료기기법」 관련 법령에 따라 판매업 신고를 한 판매대행 업소를 포함한다)에 한정한다.

2. 공급업소는 판매하는 당뇨병 소모성 재료를 공단에 등록하여야 한다.

3. 그 밖에 공급업소는 공단이 공고하는 기준을 충족하여야 한다.

Q4-2		어떻게 신청하나요?

A) 「당뇨병 소모성 재료 공급업소 등록 신청서」를 작성한 후, 구비서류를 첨부하여 공단 지사(출장소)에 등록 신청(방문, FAX, 우편)하면 됩니다.

※ 반드시 원본을 제출, FAX 접수 시 신청인의 신분증 사본을 첨부하면 원본 생략 가능

※ 등록신청은 「업소 및 제품 조회」와 관련하여 공단 홈페이지 게시 등 정보공개에 대한 동의가 필요하므로, 대표자의 본인 서명(날인)을 필히 해야 합니다.

Q4-3		등록업소 허가증이 별도로 있나요?

A-1) 공단에서 등록대상 업소로 적합하다고 확인되면 업소 등록증을 발급하며, 이를 그 업소의 적당한 곳에 게시하여 가입자 및 피부양자가 등록 업소임을 쉽게 확인 가능하도록 하여야 합니다.

A-2) 기존에 등록된 판매업소는 기존 서식의 업소 등록증으로 개정된 서식의 업소 등록증을 갈음합니다.

Q4-4		등록 업소의 변경 또는 탈퇴 요청이 있을 경우 어떻게 신청하나요?

A) 업소의 변경사항이 있거나, 탈퇴하고자 하는 경우는 「당뇨병 소모성 재료 등록업소 등 [  ]변경 [  ]탈퇴 신고서」를 작성하여 구비서류를 첨부한 뒤, 공단 지사(출장소)를 방문하여 제출하면 됩니다.

Q4-5		기존에 등록한 업소도 다시 등록 신청을 해야 하나요?

A) 기존에 이미 등록한 업소는 다시 등록 신청을 할 필요는 없으며, 추가로 등록해야 하는 제품에 대해서만 「당뇨병 소모성 재료 등록신청서」를 작성하여 구비서류와 함께 공단 지사(출장소)에 제출하면 됩니다.

Q4-6		연속혈당측정용 전극 등록 신청은 꼭 해야하나요?

A-1) 의료기기 제조□수입□판매업소는 반드시 판매하려는 제품에 대해 공단에 「당뇨병 소모성 재료 등록신청서」작성하여 구비서류와 함께 등록 신청하여 하며, 단순판매만 하는 업소의 경우 제품 등록 신청은 하지 않습니다.

의료기기 제조(수입) 신고증은 의료기기 신고 관련 법령 변경으로 교부되지 않으므로 식약처 홈페이지(http://mfds.go.kr)를 통해 열람용으로 출력하여 제출합니다.

※ 식약처 홈페이지 → 전자민원창구 의료기기 → 사업자 아이디 로그인 → 나의 민원 → 품목허가(신고)사항 → 업체 품목 확인 후 열람용 출력

Q4-7		당뇨병 소모성 재료 중 판매업소 또는 약국에서 구비하고 있는 제품을 판매하면 되나요?

A) 당뇨병환자 소모성 재료는 식약처에 제조 또는 수입 허가를 받거나 신고된 제품이어야 하며, 국민건강보험공단에 등록된 제품에 한해 요양비 지원이 됩니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 당뇨병 소모성 재료 구입비

Q4-8		판매업소에서 처방전을 별도로 보관해야 하나요?

A) 당뇨병환자 소모성 재료 처방전은 환자가 요양비를 청구할 때 공단에 제출하는 서류로 판매업소에서 별도 보관하지 않습니다.

Q4-9		청구시 판매업소에서 대리신청이 가능하나요?

A) 청구서 작성이나 구비서류 제출에 도움을 줄 수는 있으나, 요양비 지급 청구 시 청구인은 반드시 수진자 본인이어야 하며, 불가피한 경우 가족*이 대신하여 청구할 수 있습니다.

* 수급권자의 배우자 및 직계존비속, 수급권자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자

5. 기타 사항

Q5-1		세부사항은 어디서 확인할 수 있나?

A-1) 구체적인 내용은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 당뇨병 소모성 재료 구입비

A-2) 관련 서식은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 민원신청 → 서식자료실 → 보험급여 → 당뇨병 소모성 재료 지원 관련 서식

* 위 Q&A는 건강보험가입자에 한 해 적용됩니다.

☎ 문의처 : 건강보험공단 1577-1000

* 의료급여대상자의 경우에는 해당 지자체로 문의하시기 바랍니다.