1. 개정이유

급여 제한 사항의 급여 확대를 위해 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 개정하고자 함

2. 주요내용

가. 급여 및 선별급여의 확대 적용을 위한 급여기준 변경사항 반영

나. 급여확대 및 기준 변경에 따른 치료재료 급여기준 신설 항목 반영

다. 급여확대 위한 기준 삭제 사항 반영 등

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표

보건복지부 고시 제2018 - 185호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-162호, 2018.9.1.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년  8월 29일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중에서 가2 입원료 중 결핵환자의 입원기간, 가10 격리실 입원료 중 호흡기 결핵의증에서의 격리병실료 급여여부, 제2장 검사료 중 누421 α-Fetoprotein검사 급여기준, 누604다 핵산증폭-결핵균 및 리팜핀 내성 검사[실시간이중중합효소연쇄반응법] 급여기준의 항목, 제목, 세부인정사항란을 각각 삭제한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료, 제2장 검사료, 제9장 처치 및 수술료 등 및 Ⅲ.치료재료 3. 마취료, 4. 처치 및 수술료 등, 5. 중재적 시술료, 6. 내시경하 시술료의 항목, 제목, 세부인정사항 일부를 별지1과 같이 변경한다.

Ⅲ.치료재료 6. 내시경하 시술료의 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 치료재료인 Knife 급여기준을 별지2와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2018년 11월 1일부터 시행한다.

[별지1]

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항목

제목

세부인정사항

가10

격리실

입원료

크로이츠펠트-야콥병(CJD) 환자의 격리실 입원료 급여기준

크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD) 환자는 격리의무가 없는 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으므로 격리실 입원료는 인정하지 아니하나, 확진을 위하여 뇌조직 검사를 시행하는 경우에는 가10 격리실 입원료를 인정함. 이때 합병증이 없는 경우에는 격리실 입원을 2주 범위 내에서 요양급여함.

가10

격리실

입원료

반코마이신내성장알균(VRE) 양성 환자의 격리실 입원료 급여기준

반코마이신내성장알균(Vancomycin-resistant Enterococcus, VRE) 양성인 환자는 ‘격리실 입원료 급여기준(일반원칙)’에 따라 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 산정하되, VRE 양성여부를 판단하는 기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 자가 배뇨, 인공항문 부위 등)에서 실시한 배양검사 또는 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과 VRE 양성으로 확인된 경우

나. 배양검사와 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과가 상이한 경우 배양검사 결과에 따라 산정

가10

격리실

입원료

격리실 입원료 급여기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(가) 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에 대한 급여기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) ANC가 500/mm³이하인 환자에서 담당의사가 감염 위험이 있다고 판단하는 경우

2) 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(Graft Versus Host Disease, GVHD)이 발생한 경우

3) 후천성면역결핍증(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 환자

나. 격리기간

1) 상기 가.1): ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지

2) 상기 가.2): GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지

3) 상기 가.3): 면역기능이 현저히 회복될 때까지

다. 상기 급여기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 사례별로 요양급여함.

가10

격리실

입원료

격리실 입원료 급여기준
(일반원칙)

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(나) 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에서의 격리실 입원료는 진료상 입원이 반드시 필요한 경우에 산정하되, 다음의 경우 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군감염병

2)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2군감염병 중 디프테리아, 백일해, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진, 폴리오, 수두

3)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제3군감염병 중 결핵, 성홍열, 탄저, 수막구균성수막염, 인플루엔자

4)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제4군감염병 중 중동호흡기증후군(MERS), 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

5)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 지정감염병 중 수족구병, 로타바이러스 감염증, 노로바이러스 감염증

6)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 의료관련감염병

7) 기타 감염병: C. difficile, 파종성 대상포진, 옴

8) 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

1) 상기 가.1) ~ 3)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.4)에 해당하는 질환 중 중동호흡기증후군(MERS)은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

3) 상기 가.5)에 해당하는 질환 중 수족구병은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 로타바이러스 감염증과 노로바이러스 감염증은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

4) 상기 가.6)에 해당하는 질환은 미생물학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 주 1회 이상 실시한 감수성검사 결과에서 연속 3회 음성이 나타날 때까지. 다만, 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 VRE, VRSA(VISA포함), CRE는 감시배양에서 2~3회 음성(1-2일 간격)이 나타날 때까지

5) 상기 가.7)에 해당하는 질환 중 C. difficile은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 파종성 대상포진과 옴은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

6) 상기 가.8)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

가10

격리실

입원료

음압격리실 입원료 급여기준

음압격리실 입원료는 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하되 공기감염을 예방하기 위하여 음압을 유지할 수 있는 시설기준을 갖춘 음압격리실에서 격리하여 치료한 경우에 산정하며 다음의 요건을 충족한 경우 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병 중 홍역, 수두, 결핵, 중동호흡기증후군(MERS)

2) 기타 감염병: 파종성 대상포진

3) 기타 공중보건상의 문제로 음압격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

1) 상기 가.1), 2)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.3)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

다. 시설기준

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따라 질병관리본부의 ｢국가지정 입원치료병상 운영과 관리지침」에서 정한 ‘음압 입원치료(격리)병상 시설기준’을 준용함.

2) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 반드시 준수해야 함.

구분		시설기준
공조시설	급기설비	· 외부병원체 인입차단을 위한 충분한 성능을 가진 필터설치 또는 공기 역류를 방지할 수 있는 기능(airtight back draft damper) 설치
	배기설비	· 충분한 성능을 가진 필터(HEPA filter 99.97%이상) 설치 · 공기 유입구 및 사람들이 밀집된 지역과는 멀리 떨어진 외부로 배출 · 역류로 인한 감염 확산 방지를 위해 각 실별 배기 HEPA filter 또는 역류 방지를 위한 댐퍼(airtight back draft damper) 설치
	음압제어	· 실간 음압차 -2.5pa(-0.225mmAq)이상을 유지
	환기	· 시간당 환기횟수(air change per hour, ACH) 적어도 6회 이상, 가능하면 12회 이상
벽 및 천장, 창･문		· 실내의 공기가 실 밖으로 흘러나가지 않는 구조여야 함
화장실･샤워실		· 병실 내부에 화장실과 샤워실이 있어야 함

3) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 요양기관의 건물 구조 변경 불가 등의 정당한 이유가 있는 경우 예외를 인정할 수 있음.

구분	시설기준
넓이 등	· 1인실의 경우 15㎡이상, 병상 수 추가 시 병상 수 반영 · 전실을 설치하여야 함
천장 높이	· 2.4M 이상
출입구역 폭	· 1.2M 이상

제2장 검사료

항목	제목	세부인정사항
누584 일반면역검사	A군연쇄상구균 신속동정검사 급여기준	1. 누584라 A군연쇄상구균 신속동정검사는 다음에서 3가지 이상이 해당하는 경우(만45세 이상은 4가지 이상) 요양급여함. - 다 음 - 가. 체온 > 38℃ 나. 기침을 동반하지 않는 인후통 다. 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대 라. 편도 비대 또는 삼출물 마. 만3세~만14세 연령 2. 상기 1.의 급여기준 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
누604 핵산증폭	항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓) 급여기준	누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]의 급여기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우 2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우 3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성 결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우 4) 다제내성 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염된 경우 나. 급여횟수 1) 치료기간 중 1회 2) 최초 검사 시 약제내성검사 결과가 음성이었으나 이후 치료실패가 의심이 되어 시행한 경우 추가 1회 다. 기타 1) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]와 동시에 시행하는 누604나 핵산증폭-정성그룹3-결핵균 [중합효소연쇄반응교잡반응법]은 요양급여하지 아니함. 2) 치료기간 중 누604다 핵산증폭-정성그룹4-결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]의 내성검사 결과가 위양성(위음성)으로 의심되어 내성에 대해 재확인이 필요한 경우에만 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신)를 중복하여 요양급여함.
누701 B형간염표면항원	B형간염 바이러스 표면항원 정량검사 급여기준	누701다(2) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정량검사는 만성 B형 간염환자에서 치료반응 평가를 위해 다음과 같은 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. Pegylated interferon-α를 투여하는 경우 1) 치료 전: 1회 2) 치료 12주째와 24주째: 각 1회 3) 치료 종결 시: 1회 나. 경구용 항바이러스제제를 투여하는 경우 B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 시 연 1회 인정하되「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용
나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술	이식형 사건 기록기 검사 급여기준	나725-3 이식형 사건 기록기(Implantable Loop Recorder, ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 재발성 실신. 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 요양급여함. 나. 재발성 두근거림(Palpitations) 다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 뇌졸중(Cryptogenic Stroke)으로 아래의 1)~4)를 모두 만족하는 경우 - 아 래 - 1) 비열공성 뇌경색 2) 심전도 검사와 24시간 홀터기록 등의 비침습적 심전도 검사를 통해 심방세동이 발견되지 않은 경우 3) 뇌혈관의 뇌경색을 유발할 수 있는 의미있는 협착이나 폐색이 없는 경우 4) 신경과(또는 신경외과) 전문의의 진료 소견에 따라 기타 색전성 뇌경색의 원인이 없는 경우
나799 진정내시경 환자관리료	진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, QZ933), 자766(Q7660), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

제9장 처치 및 수술료 등

항목	제목	세부인정사항
자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 [경정맥]	심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥] 급여기준	1. 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) [경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우 나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우 라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우 마. 급성 심근경색 48시간 이후 1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우 2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 바. 심부전(Heart Failure) 1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우 - 아 래 - 가) 심구혈률(Ejection Fraction, EF) ≤ 30% 나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우 다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우 2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우 사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우 아. 비후성 심근병증 1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우 - 아 래 - 가) 좌심실 벽두께 30 mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함) 나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력 다) 6개월 내에 한 번 이상의 원인미상의 실신 2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우 - 아 래 - 가) 30세 미만 나) 자기공명영상에서 지연조영증강 다) 좌심실유출로 폐색 라) 과거의 실신 마) 좌심실류 바) 좌심실구혈율 50%미만 자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우 차. 팔로네징후(Tetralogy of Fallot, TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우 - 아 래 - 1) 좌심실 기능 저하 2) 비지속성 심실빈맥 3) QRS 간격>180ms 4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우 카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우 타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우 파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함. 2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.
자654 부정맥의 고주파절제술	부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준	1. 자654 부정맥의 고주파절제술(Radiofrequency Ablation of Arrhythmia, RFA)(Conventional)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여함. - 다 음 - 가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia) 증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우 나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia) 1) 증상이 있는 지속성의 경우 2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우 다. 심방세동(Atrial Fibrillation) 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우 4) 심방세동 고주파절제술 시 CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동이 유도된 경우 라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes) 1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우 2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 10% 이상인 경우 3) 증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축환자로서 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 2개월 이상의 약물치료 후 나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우 4) 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes, VPC)이 다형성심실빈맥이나 심실세동을 유발하는 경우 마. 심방조동(Atrial Flutter) 증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우 바. 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에 의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT) 사. 무증상의 조기흥분(pre-excitation) 1) 심방세동시 심실조기 흥분된 RR간격이 250ms 이하인 경우 2) 다수의 부전도로가 존재하는 경우 3) 부전도로의 불응기가 240ms 미만인 경우 4) 타인의 생명을 책임지는 직업(비행기 조종사, 대중교통 운전사 등), 운동선수 아. 상기 가.~사. 이외 부정맥의 고주파절제술(Conventional)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함. 2. 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술은 상기 1.의 급여기준 중 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단(CT, MRI)은 별도 요양급여함. - 다 음 - 가. 상기 1.의 가.~라.에 해당되는 경우 나. 상기 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동 다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥 라. 부정맥고주파절제술(Conventional)로 불가능하거나 실패한 경우 마. 상기 가.~라. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시 필요한 경우 사례별로 요양급여함.
자659 경피적 풍선혈관성형술	경피적 혈관성형술(PTA) 급여기준	자659마 경피적 풍선혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)-기타혈관에 대한 혈관성형술은 다음과 같은 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 내경 70% 이상의 협착이 있는 경우 나. 협착부위 근위부와 원위부의 수축기 혈압차이 1) 안정기에 혈압차 10㎜Hg 이상 2) 혈관 확장제 투여 후 15㎜Hg(또는 15%) 이상 차이가 있는 경우
자765다, 자770다 점막하 박리 절제술	내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준	자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 본인일부부담하는 경우 가) 위(Stomach) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 (2) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma Dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) (4) 점막하 종양 나) 식도(Esophagus) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우) (2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 다) 결장· 직장(Colon· Rectum) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암 (2) 2cm 이상의 측방발육형종양 (3) 2cm 이상의 무경성의 용종 (4) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우 가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장 나) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 나. 병리조직검사 소견 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재). - 아 래 - 1) 조직학적 유형 (분화정도 포함) 2) 침윤 깊이 3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부 4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부 5) 절제된 병변의 크기 다. 사전, 사후관리를 위한 요건 1) 시술 전 환자동의서 작성 시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성․비치하여야 함. 2) 인력 및 시설 기준 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함.

Ⅲ. 치료재료

3. 마취료

제목	세부인정사항
경막외 신경차단술 중 피하매몰 저장기펌프 삽입술에 의한 방법 시 사용하는 지속적 경막외블록크용(PORT&CATHETER)치료재료 급여기준	경막외 신경차단술 중 피하매몰 저장기펌프 삽입술에 의한 방법 시 사용하는 지속적 경막외블록크용(PORT&CATHETER) 치료재료는 약물치료로 통증이 조절되지 않는 다음의 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 암성통증 나. 3개월동안 약물치료(단계적으로 투여)에도 통증이 조절되지 않고 향후 3개월 이상 장기간 통증 관리를 해야 하는 경우 1) 대상포진후신경통(Postherpetic neuralgia, PHN), 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS), 척추수술후증후군(Failed Back Surgery Syndrome) 2) 척추손상, 다발성경화증 또는 뇌성마비에 의한 심한 하지의 경련, 척수손상(Spinal cord injury)으로 인한 통증 등

4. 처치 및 수술료 등

제목	세부인정사항
‘은 함유’ 이외의 드레싱류 급여기준	1. ‘은 함유’ 이외의 드레싱류는 창상 부위의 삼출액 흡수 및 습윤 환경을 조성하여 상처 치유 시간을 줄이는 등의 장점이 있어 다음의 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 삼출액이 많은 심부2도 이상 화상의 경우 1) 4개/주, 4주간 2) 체표면적 20%이상의 경우 7개/주, 4주간 나. 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우 4개/주, 4주간 다. 수포성 표피박리증(Epidermolysis bullosa)의 경우 7개/주, 실사용 기간 2. 상기 1.의 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3.「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에서 ‘은 함유’ 이외의 드레싱류에 해당하는 중분류명은 아래와 같음(규격별 세부분류 이하 명시는 생략함). - 아 래 - 가. 첨가제가 없는 경우 1) 폼 드레싱류(SHEET TYPE) 2) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/원통형) 3) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형) 4) 폼 드레싱류(입체형/hand) 5) 하이드로콜로이드 드레싱류(SHEET TYPE) 6) 하이드로겔 드레싱류(SHEET TYPE) 7) 하이드로겔 드레싱류(GEL, PASTE TYPE) 8) 하이드로겔 드레싱류(SPRAY TYPE) 9) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(SHEET TYPE) 10) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/무정형) 11) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형) 12) 복합 드레싱류(SHEET TYPE) 나. 첨가제가 있는 경우 1) 폼 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE) 2) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유(GEL, PASTE TYPE) 3) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유(SPRAY TYPE) 4) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE) 5) 복합 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE) 6) 합성거즈 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)
인공와우 급여기준	1. 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)는 다음의 경우에 요양급여함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 1세 미만 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능 발달의 진전이 없는 경우 2) 1세 이상 19세 미만 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 청능 발달의 진전이 없는 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 3) 19세 이상 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 단음절어에 대한 어음변별력(Speech discrimination)이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하인 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. 4) 상기 1), 2), 3)의 난청환자 중 뇌막염의 합병증 등으로 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음. 5) 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3), 4) 각 해당 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 요양급여함. 다만, 아래의 가), 나)의 경우 순음청력 검사 및 단음절어에 대한 어음변별력, 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함. - 아 래 - 가) 요양급여적용일(2005.1.15.) 이전 편측 인공와우 이식자 나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자 다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자. 나. 급여개수 1) 인공와우는 1set(내부장치, 외부장치)에 한하여 요양급여대상으로 하되, 분실, 수리가 불가능한 파손 등으로 교체 시 외부장치 1개를 추가 요양급여함. 2) 상기 가.5)의 19세 미만에서 양측 인공와우 시술이 필요한 경우는 2set(내부장치, 외부장치)를 요양급여하되, 이후 분실, 수리가 불가능한 파손 등으로 교체 시 외부장치 2개 이내에서 추가 요양급여함. 다. 시설․장비 및 인력 기준 1) 시설ㆍ장비 가) 청각실: 방음청력검사실, 인공와우조절검사(Mapping of Speech Processor) 장비, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함. 나) 언어치료실: 인공와우조절검사 장비를 갖추어야 함(청각실과 공동사용 가능). 2) 인력 가) 시술자: 이비인후과 전문의 2인 이상이 상근하는 요양기관에서 아래 중 각호의 1에 해당하는 이비인후과 전문의가 1인 이상 상근하는 경우 - 아 래 - (1) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술을 시행하는 상급종합병원에서 2년 이상 이과) 전문 경력이 있으면서 그 기간 중 1년 이상 와우이식술을 시술하거나 공동 시술한 경험이 있는 자 (2) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술 실시기준(시설, 장비 및 인력)에 적합하다고 건강보험심사평가원에서 통보받은 기관에서 3년 이상 와우이식술을 시술 또는 공동 시술한 경험이 있는 자 (3) 교육, 해외연수 등으로 위 각호에 해당하는 자격을 갖추었다고 이비인후과학회에서 인정받은 자 나) 보조인력: 청각유발반응 검사와 시술 후 인공와우조절검사를 직접 시행할 수 있는 인력 1인(청각실)과 시술 전ㆍ후 언어평가, 시술 후 인공와우조절검사를 직접 시행할 수 있는 인력 1인(언어치료실) 3) 요양기관은 인공와우이식술 실시 이전에 건강보험심사평가원에 상기 1), 2)에 관한 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여 제출하여야 함. 2. 상기 1.의 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

5. 중재적 시술료

제목	세부인정사항
색전물질 Embosphere 급여기준	Embosphere는 자궁근종 혈관색전술 시 한하여 인정하며, 편측 시술당 최대 4ml까지 요양급여함.

6. 내시경하 시술료

제목	세부인정사항
내시경적 시술 시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류) 급여기준	1. 내시경적 시술 시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류)은 식약처 허가사항의 사용목적에 따라 다음의 경우에 시술당 1개 요양급여함 - 다 음 - 가. 내시경적 점막절제술 시 1) 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 2) 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리 절제술 3) 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 4) 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리 절제술 5) 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 6) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술 나. 내시경적 출혈 지혈 시 1) 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법 2) 자768 결장경하 출혈 지혈법 3) 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법 2. 상기 1.가.~나.의 시술을「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

[별지2]

Ⅲ. 치료재료

6. 내시경하 시술료

제목	세부인정사항
내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 치료재료인 Knife 급여기준	1. 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 Knife는 「내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 급여기준」범위 내에서 1개를 요양급여하고, 다음과 같은 경우에는 추가로 1개를 요양급여함. - 다 음 - 가. 위(Stomach) 1) 섬유화로 박리가 어려운 경우 2) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부) 3) 위선종이 4cm이상인 경우 나. 식도(Esophagus)·결장(Colon)·직장(Rectum) 1) 섬유화로 박리가 어려운 경우 2) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우 2. 상기 1.의 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

현행

개정(안)

항 목

제    목

세부인정사항

항 목

제    목

세부인정사항

가2

입원료

결핵환자의 입원기간

1. 결핵은 유효한 화학치료를 실시하면 전염성이 소실되므로 외래치료를 원칙으로 하나, 병발증인 객혈, 심한 호흡곤란, 고열, 기흉, 농흉, 약제에 대한 심한 부작용, 당뇨병 등 합병증이 동반된 경우에는 입원치료 대상임.

2. 환자가 투약을 규칙적으로 잘 받고, 임상적으로 호전되어 가는 경우 환자 유형별 입원기간은 다음과 같이 인정하되, 그 이상 입원치료가 필요한 경우에는 객담도말검사 또는 배양검사결과, 의사소견서 등을 고려하여 추가 인정함.

- 다   음 -

가. 다제 내성(난치성)결핵환자 및 재치료환자 중 2차약제 투여환자 : 매월 객담도말검사상 통상 3회 연속(수일 간격) 균음전 시까지 입원 인정

나. 초치료환자 및 재치료환자 중 1차 약제 투여환자 : 최소 2주간의 입원치료를 원칙으로 함

< 삭 제 >

< 삭 제 >

< 삭  제 >

가10

격리실

입원료

Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) 환자의 격리실 입원료

1. Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) 환자에 대해 국내「크로이츠펠트-야콥병 안전관리업무편람」에 법정전염병으로서의 격리의무는 없고, 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으며, 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않으므로 가10 격리실입원료는 인정하지 아니함.

2. 다만, CJD 환자의 인체조직 중 뇌, 척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며, 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되는 바, CJD로 임상진단을 받고 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 경우에는 격리실입원료를 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우 격리실입원료는 2주 범위 내에서 산정토록 함.

가10

격리실

입원료

크로이츠펠트-야콥병(CJD) 환자의 격리실 입원료 급여기준

크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD) 환자는 격리의무가 없는 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으므로 격리실 입원료는 인정하지 아니하나, 확진을 위하여 뇌조직 검사를 시행하는 경우에는 가10 격리실 입원료를 인정함. 이때 합병증이 없는 경우에는 격리실 입원을 2주 범위 내에서 요양급여함.

VRE(Vancomycin-Resistant enterococcus) 양성 환자의 격리실 입원료 급여기준

VRE 양성인 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 격리실입원료는 인정하되, 세부 급여인정기준은 『격리실 입원료 급여기준(일반원칙)』에 의함. 다만, VRE 양성여부를 판단하는 기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

○ 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 인공항문 부위 등)에서 실시한 배양검사 또는 VRE genotype(PCR법) 검사 결과 VRE 양성으로 확인된 경우

○ 다만, 배양검사와 VRE genotype (PCR법) 검사 결과가 상이한 경우 배양검사 결과에 따라 산정

반코마이신내성장알균(VRE) 양성 환자의 격리실 입원료 급여기준

반코마이신내성장알균(Vancomycin-resistant Enterococcus, VRE) 양성인 환자는 ‘격리실 입원료 급여기준(일반원칙)’에 따라 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 산정하되, VRE 양성여부를 판단하는 기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 자가 배뇨, 인공항문 부위 등)에서 실시한 배양검사 또는 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과 VRE 양성으로 확인된 경우

나. 배양검사와 VRE Genotype [중합효소연쇄반응법] 검사 결과가 상이한 경우 배양검사 결과에 따라 산정

호흡기 결핵 의증에서의 격리병실료 급여여부

호흡기 결핵의증에서의 격리병실료는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 적응증

결핵균이 증명되기 전에 임상적 또는 방사선학적 소견 상 활동성 호흡기 결핵이 의심되는 경우

나. 격리기간

객담 도말검사 상 3회 연속(수일간격) 음성이며, 전염력이 없다고 판단될 때까지로 함. 다만, 10세미만 소아에서 객담배출이 어려운 경우에는 담당의사의 의학적 판단(증상, 방사선학적 이상소견, 결핵환자 접촉 등)에 따라 격리기간을 정할 수 있음.

< 삭 제 >

< 삭 제 >

< 삭  제 >

격리실 입원료 급여기준

건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2-다(5) 격리실 입원료 중 “면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에 대한 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 격리실 입원이 필요한 경우

(1) ANC가 500/mm³이하인 경우로서 담당의사가 감염의 위험이 있다고 판단하는 경우

(2) 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(GVHD)이 발생한 경우

(3) AIDS환자

나. 격리기간

- 상기(1): ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지

- 상기(2): GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지

- 상기(3): 면역기능이 현저히 회복될 때까지

다. 상기 인정기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정

격리실 입원료 급여기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(가) 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에 대한 급여기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) ANC가 500/mm³이하인 환자에서 담당의사가 감염 위험이 있다고 판단하는 경우

2) 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(Graft Versus Host Disease, GVHD)이 발생한 경우

3) 후천성면역결핍증(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 환자

나. 격리기간

1) 상기 가.1): ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지

2) 상기 가.2): GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지

3) 상기 가.3): 면역기능이 현저히 회복될 때까지

다. 상기 급여기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 사례별로 요양급여함.

격리실 입원료 급여기준
(일반원칙)

‘일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료할 필요가 있는 경우’에서의 격리실입원료는 진료상 입원이 반드시 필요한 경우에 산정하되, 다음의 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 급여대상

(1)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군 감염병

(2)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2군 감염병 중 디프테리아, 백일해, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진, 폴리오, 수두

(3)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 제3군 감염병 중 결핵, 성홍열, 탄저, 수막구균성수막염, 인플루엔자

(4)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 의료관련 감염병

(5) 기타 감염병: 파종성 대상포진, 로타바이러스, C. difficile, 옴

(6) 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

(1) 위 가. 급여대상 중 (1) ~ (3)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

(2) 위 가. 급여대상 중 (4)에 해당하는 의료관련 감염병은 미생물학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 주 1회 이상 실시한 감수성검사 결과에서 연속 3회 음성이 나타날 때까지. 다만, 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 VRE, VRSA(VISA포함), CRE는 감시배양에서 2~3회 음성(1-2일 간격)이 나타날 때까지

(3) 위 가. 급여대상 중 (5)에 해당하는 질환은 배양검사 또는 면역학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 감염력이 소실될 때까지. 다만, 기타 감염병 중 옴, 파종성 대상포진의 경우는 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

(4) 위 가. 급여대상 중 (6)에 해당하는 경우, 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

격리실 입원료 급여기준
(일반원칙)

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부제1장 기본진료료 [산정지침] 2.다.(6) 격리실 입원료 중 “(나) 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우”에서의 격리실 입원료는 진료상 입원이 반드시 필요한 경우에 산정하되, 다음의 경우 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군감염병

2) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제2군감염병 중 디프테리아, 백일해, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진, 폴리오, 수두

3) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제3군감염병 중 결핵, 성홍열, 탄저, 수막구균성수막염, 인플루엔자

4) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제4군감염병 중 중동호흡기증후군(MERS), 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

5) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 지정감염병 중 수족구병, 로타바이러스 감염증, 노로바이러스 감염증

6) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 의료관련감염병

7) 기타 감염병: C. difficile, 파종성 대상포진, 옴

8) 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

1) 상기 가.1) ~ 3)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.4)에 해당하는 질환 중 중동호흡기증후군(MERS)은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

3) 상기 가.5)에 해당하는 질환 중 수족구병은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 로타바이러스 감염증과 노로바이러스 감염증은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지

4) 상기 가.6)에 해당하는 질환은 미생물학적 검사 결과 감염이 확인된 시점부터 주 1회 이상 실시한 감수성검사 결과에서 연속 3회 음성이 나타날 때까지. 다만, 과거 입원(3개월 이내)에서 균이 분리되어 선제 격리된 VRE, VRSA(VISA포함), CRE는 감시배양에서 2~3회 음성(1-2일 간격)이 나타날 때까지

5) 상기 가.7)에 해당하는 질환 중 C. difficile은 진단검사 결과 확진된 시점부터 감염력이 소실될 때까지, 파종성 대상포진과 옴은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

6) 상기 가.8)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

음압격리실 입원료 급여기준

음압격리실입원료는 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하되 공기감염을 예방하기 위하여 음압을 유지할 수 있는 시설기준을 갖춘 음압격리실에서 격리하여 치료한 경우에 산정하며 아래의 요건을 충족한 경우 요양급여를 인정함

- 아   래 -

가. 급여대상

⑴ 결핵, 수두, 파종성대상포진, 홍역

⑵ 기타 공중보건상의 문제로 격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

⑴ 위 가. 급여대상 중 ⑴에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

⑵ 위 가. 급여대상 중 ⑵에 해당하는 경우, 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

다. 시설기준

⑴ 질병관리본부의 ｢국가지정 입원치료(격리)병상 운영과 관리｣에서 정한 음압 입원(격리)치료 시설기준을 준용함.

⑵ 음압 입원(격리)치료시설 중 다음 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 반드시 준수해야 함

구분		시설기준
공조시설	급기설비	외부병원체 인입차단을 위한 충분한 성능을 가진 필터설치 또는 공기 역류를 방지할 수 있는 기능(airtight back draft damper) 설치
	배기설비	· 충분한 성능을 가진 필터(HEPA filter 99.97%이상) 설치 · 공기 유입구 및 사람들이 밀집된 지역과는 멀리 떨어진 외부로 배출 · 역류로 인한 감염확산방지를 위해 각 실별 배기 HEPA filter 또는 역류방지를 위한 댐퍼(airtight back draft damper) 설치
	음압제어	실간 음압차 -2.5pa(-0.225mmAq)이상을 유지
	환기	시간당 환기횟수(air change per hour, ACH) 적어도 6회 이상, 가능하면 12회 이상
벽 및 천장, 창･문		실내의 공기가 실 밖으로 흘러나가지 않는 구조여야 함
화장실･샤워실		병실 내부에 화장실과 샤워실이 있어야함

⑶ 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 요양기관의 건물 구조 변경 불가 등의 정당한 이유가 있는 경우 예외를 인정할 수 있음

구분	시설기준
넓이 등	· 1인실의 경우 15㎡이상, 병상 수 추가 시 병상 수 반영 · 전실을 설치하여야 함
천장 높이	2.4M 이상
출입구역 폭	1.2M 이상

음압격리실 입원료 급여기준

음압격리실 입원료는 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하되 공기감염을 예방하기 위하여 음압을 유지할 수 있는 시설기준을 갖춘 음압격리실에서 격리하여 치료한 경우에 산정하며 다음의 요건을 충족한 경우 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병 중 홍역, 수두, 결핵, 중동호흡기증후군(MERS)

2) 기타 감염병: 파종성 대상포진

3) 기타 공중보건상의 문제로 음압격리가 필요하다고 인정되어 보건복지부장관이 정하는 감염병 등

나. 격리기간

1) 상기 가.1), 2)에 해당하는 질환은 질환이 의심되는 객관적인 소견이 있는 시점부터 감염력이 소실될 때까지

2) 상기 가.3)에 해당하는 질환은 보건복지부장관이 정하는 기간 동안

다. 시설기준

1) 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따라 질병관리본부의 ｢국가지정 입원치료병상 운영과 관리지침」에서 정한 “음압 입원치료(격리)병상 시설기준”을 준용함.

2) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 반드시 준수해야 함.

구분		시설기준
공조시설	급기설비	외부병원체 인입차단을 위한 충분한 성능을 가진 필터설치 또는 공기 역류를 방지할 수 있는 기능(airtight back draft damper) 설치
	배기설비	· 충분한 성능을 가진 필터(HEPA filter 99.97%이상) 설치 · 공기 유입구 및 사람들이 밀집된 지역과는 멀리 떨어진 외부로 배출 · 역류로 인한 감염확산방지를 위해 각 실별 배기 HEPA filter 또는 역류방지를 위한 댐퍼(airtight back draft damper) 설치
	음압제어	실간 음압차 -2.5pa(-0.225mmAq)이상을 유지
	환기	시간당 환기횟수(air change per hour, ACH) 적어도 6회 이상, 가능하면 12회 이상
벽 및 천장, 창･문		실내의 공기가 실 밖으로 흘러나가지 않는 구조여야 함
화장실･샤워실		병실 내부에 화장실과 샤워실이 있어야 함

3) 음압 입원(격리)치료시설 중 아래 표의 구분에 따른 병실의 시설기준은 요양기관의 건물 구조 변경 불가 등의 정당한 이유가 있는 경우 예외를 인정할 수 있음.

구분	시설기준
넓이 등	· 1인실의 경우 15㎡이상, 병상 수 추가 시 병상 수 반영 · 전실을 설치하여야 함
천장 높이	2.4M 이상
출입구역 폭	1.2M 이상

제2장 검사료

현행

개정(안)

항 목

제    목

세부인정사항

항 목

제    목

세부인정사항

누421 알파피토프로테인

α-Fetoprotein검사의 급여기준

R/O Neonatal Hepatitis나 R/O Biliary Atresia에 수술여부 결정을 위해 실시한 누421 알파피토프로틴-알파피토프로테인 검사는 인정함

< 삭 제 >

<삭  제>

<삭  제>

누584 일반면역검사

A군 연쇄상구균 신속동정검사 급여기준

1. 누584라 A군 연쇄상구균 신속동정검사의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 만3세부터 만15세까지 소아에서 38도 이상의 열이 있으면서 아래 증상 중 3가지 이상이 있는 경우

1) 인두통

2) 두통

3) 인두발적 및 삼출물

4) 경부 림프절 비대 또는 동통

5) 성홍열 모양의 발적

2. 상기 1항의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

누584 일반면역검사

A군연쇄상구균 신속동정검사 급여기준

1. 누584라 A군연쇄상구균 신속동정검사는 다음에서 3가지 이상이 해당하는 경우(만45세 이상은 4가지 이상) 요양급여함.

- 다   음 -

가. 체온 > 38℃

나. 기침을 동반하지 않는 인후통

다. 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대

라. 편도 비대 또는 삼출물

마. 만3세~만14세 연령

2. 상기 1.의 급여기준 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

누604 핵산증폭

항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓) 급여기준

누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓)[중합효소연쇄반응교잡반응법] 의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 적응증

1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우

2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우

3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우

4) 다제내성 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염된 경우

나. 인정 횟수: 치료기간 중 1회 다만, 최초 검사시 약제내성검사 결과가 음성이었으나 이후 치료실패가 의심이 되어 시행한 경우에 1회 추가 인정함.

다. 기타

1) 일련의 과정으로 실시하는 누604나 핵산증폭-정성그룹3-결핵균[중합효소연쇄반응교잡반응법]은 별도 인정하지 아니함.

2) 치료기간 중 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신)[중합효소연쇄반응교잡반응법]과 누604다 핵산증폭-정성그룹4-결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]의 중복 산정은 인정하지 아니함.

누604 핵산증폭

항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신, 이소나이아짓) 급여기준

누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]의 급여기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우

2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우

3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성 결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우

4) 다제내성 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염된 경우

나. 급여횟수

1) 치료기간 중 1회

2) 최초 검사 시 약제내성검사 결과가 음성이었으나 이후 치료실패가 의심이 되어 시행한 경우 추가 1회

다. 기타

1) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]와 동시에 시행하는 누604나 핵산증폭-정성그룹3-결핵균 [중합효소연쇄반응교잡반응법]은 요양급여하지 아니함.

2) 치료기간 중 누604다 핵산증폭-정성그룹4-결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]의 내성검사 결과가 위양성(위음성)으로 의심되어 내성에 대해 재확인이 필요한 경우에만 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신)를 중복하여 요양급여함.

누604다 핵산증폭

결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법] 급여기준

1. 누604다 핵산증폭-정성그룹4-결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다   음 -

가. 적응증

1) 재발환자, 치료실패환자, 치료중단 후 재등록환자 등 약제내성 결핵균이 의심되는 경우

2) 치료시작 1개월 후에도 계속하여 결핵균 도말 양성이면서, 임상증상의 악화 혹은 방사선학적 악화의 증거가 있는 경우

3) 생명을 위협하는 결핵감염(결핵성 수막염, 속립성결핵, 기관 결핵, 영유아의 결핵, 면역저하 환자 결핵)의 경우

4) 다제내성결핵환자와 접촉한 가족 및 의료인이 결핵에 감염된 경우

나. 인정 횟수: 치료기간 중 1회

다. 기타: 치료기간 중 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신)[중합효소연쇄반응교잡반응법]과 중복 산정은 인정하지 아니함.

2. 상기 1항의 급여대상 적응증 이외 결핵이 의심되어 신속한 결핵진단이 필요한 환자에게 시행한 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

< 삭 제 >

< 삭 제 >

< 삭  제 >

누701

B형간염표면항원

B형간염 바이러스 표면항원 정량검사의 급여기준

누701다(2) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정량검사의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다    음 -

가. 적용대상

1) pegylated interferon-α를 투여하는 만성 B형 간염환자에서 치료반응 평가를 위해 시행하는 경우

나. 인정횟수

1) 치료 전: 1회

2) 치료 12주째와 24주째: 각 1회

3) 치료 종결 시: 1회

누701

B형간염표면항원

B형간염 바이러스 표면항원 정량검사 급여기준

누701다(2) 정밀면역검사-B형간염표면항원-정량검사는 만성 B형 간염환자에서 치료반응 평가를 위해 다음과 같은 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. Pegylated interferon-α를 투여하는 경우

1) 치료 전: 1회

2) 치료 12주째와 24주째: 각 1회

3) 치료 종결 시: 1회

나. 경구용 항바이러스제제를 투여하는 경우

B형간염 바이러스 DNA 정량검사 미검출 시 연  1회 인정하되「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용

나725-3

이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술

이식형 사건 기록기 검사의 급여기준

이식형 사건 기록기(ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 재발성 실신

다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 인정

나. 재발성 두근거림(palpitations)

다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 재발성 뇌졸중

나725-3

이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술

이식형 사건 기록기 검사 급여기준

나725-3 이식형 사건 기록기(Implantable Loop Recorder, ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 재발성 실신. 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 요양급여함.

나. 재발성 두근거림(Palpitations)

다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 뇌졸중(Cryptogenic Stroke)으로 아래의 1)~4)를 모두 만족하는 경우

- 아   래 -

1) 비열공성 뇌경색

2) 심전도 검사와 24시간 홀터기록 등의 비침습적 심전도 검사를 통해 심방세동이 발견되지 않은 경우

3) 뇌혈관의 뇌경색을 유발할 수 있는 의미있는 협착이나 폐색이 없는 경우

4) 신경과(또는 신경외과) 전문의의 진료 소견에 따라 기타 색전성 뇌경색의 원인이 없는 경우

나799

진정내시경

환자관리료

진정내시경 환자관리료 급여기준

진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하며 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다  음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

- Ⅰ : 나-767(E7670), 나-768(E7680), 자-772(Q7720)

- Ⅱ : 나-761(E7611), 자-773(Q7730), 자-775(Q7751)

- Ⅲ : 나-762(E7621), 나-764(E7640), 나-766(E7660), 자-761(Q7611, Q7612), 자-762(Q7620), 자-763(Q7631), 자-764(Q7641, Q7642, Q7643), 자-767(Q7670), 자-768(Q7680), 자-769(Q7691, Q7692), 자-770(Q7701, Q7703), 자-771(Q7710), 자-774(Q7741, Q7742), 자-775(Q7752), 자-776(Q7767)

- Ⅳ : 나-759(E7590), 나-759-1(EZ942), 나-762(E7622), 나-765(E7651, E7652), 자-131-1(O1315, O1316), 자-131-2(O1318), 자-133(O1332, O1333), 자-134-1(O1346, O1347, O1348), 자-147-1(OZ201), 자-763(Q7633), 자-765(Q7651, Q7652, QZ933), 자-766(Q7660), 자-770(QX706), 자-776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자-778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나. 급여대상 및 범위

1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) 그 외의 환자는 위 가항의 산정행위 중 치료를 목적으로 한 시술시에 진정을 실시한 경우

다. 산정방법

1) 상기 ‘가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ∼Ⅳ 산정 행위'의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정함.

2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정함.

나799

진정내시경

환자관리료

진정내시경 환자관리료 급여기준

나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720)

Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751)

Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776)

Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, QZ933), 자766(Q7660), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나. 급여대상 및 범위

1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우

다. 수가산정방법

1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정

2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정

3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

제9장 처치 및 수술료 등

현행

개정(안)

항 목

제    목

세부인정사항

항 목

제    목

세부인정사항

자200-2

심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥]

심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥]급여기준

1. 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우

나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우

라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우

마. 급성 심근경색 48시간 이후

(1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우

(2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

바. 심부전(Heart Failure)

(1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우

(가) 심구혈률(EF) ≤ 30%

(나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우

(다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

(2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고  NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우

사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우

아. 비후성 심근병증

(1) 16세 이상 환자에서 5년 급성 심장사(Sudden Cardiac Death at 5 years)의 위험률이 6%이상이고 1년 이상 생존이 예상되는 경우

(2) 16세 미만 환자에서 아래의 (가)~(라) 중 두 가지 이상에 해당되는 경우

(가) 좌심실중격의 과도한 비후(≥30mm 또는 Z-score≥6)

(나) 원인을 알 수 없는 실신

(다) 비지속성 심실빈맥

(라) 급성 심장사의 가족력

자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

차. 팔로네징후(TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 두 가지 이상에 해당하는 경우

(1) 좌심실 기능 저하

(2) 비지속성 심실빈맥

(3) QRS 간격>180ms

(4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우

카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우

타. Cardiac sarcoidosis, Giant cell myocarditis, Chagas disease가 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우

파. 상기 가~타항의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함.

2. 상기 1항 급여대상 중 필요한 경우 요양급여 인정여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.

자200-2

심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥]

심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)[경정맥] 급여기준

1. 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) [경정맥]은 다음과 같은 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우

나. 구조적 심질환이 있는 환자에서 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥 환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우

라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우

마. 급성 심근경색 48시간 이후

1) 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동 또는 혈역동학적으로 불안정한 심실빈맥이 발생한 경우

2) 재발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

바. 심부전(Heart Failure)

1) 심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우

- 아   래 -

가) 심구혈률(Ejection Fraction, EF) ≤ 30%

나) 심구혈률(EF) 31~35%로 NYHA class Ⅱ, Ⅲ의 증상을 보이는 경우

다) 심구혈률(EF) ≤ 40% 환자로 비지속성 심실빈맥이 있으며 임상전기생리학적검사에서 혈역동학적으로 의미있는 심실세동이나 지속성 심실빈맥이 유발되는 경우

2) 비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이는 심구혈률(EF) ≤ 35%인 환자에서 1년 이상 생존이 예상되는 경우

사. 실신이 있고 Type 1 ECG pattern을 보이는 부루가다 증후군(Brugada syndrome)환자에서 충분한 평가(evaluation)로도 실신의 원인을 알 수 없는 경우

아. 비후성 심근병증

1) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 위험인자가 1개 이상인 경우

- 아   래 -

가) 좌심실 벽두께 30 mm 이상(단, 16세 미만 환자는 Z-score≥6을 포함)

나) 비후성심근병증에 의한 급사의 가족력

다) 6개월 내에 한 번 이상의 원인미상의 실신

2) 아래의 급성 심장사(Sudden Cardiac Death)의 부가적 위험인자 중 1개 이상을 동반한 비지속성 심실빈맥(Non-sustained Ventricular Tachycardia, NSVT) 또는 비정상적인 운동혈압반응(abnormal blood pressure response with exercise)이 있는 경우

- 아   래 -

가) 30세 미만

나) 자기공명영상에서 지연조영증강

다) 좌심실유출로 폐색

라) 과거의 실신

마) 좌심실류

바) 좌심실구혈율 50%미만

자. Long QT syndrome 환자에서 충분한 베타차단제 치료에도 불구하고(약물치료를 지속할 수 없는 경우 포함) 실신이 재발하거나 지속성 심실빈맥이 발생한 경우

차. 팔로네징후(Tetralogy of Fallot, TOF) 환자에서 아래의 급성 심장사 위험인자 중 2개 이상에 해당하는 경우

- 아  래 -

1) 좌심실 기능 저하

2) 비지속성 심실빈맥

3) QRS 간격>180ms

4) 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우

카. 카테콜라민성 다형성 심실빈맥(Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT) 환자에서 베타차단제 복용 중에 실신을 하였거나 지속성 심실빈맥을 보이는 경우

타. 심장 사르코이드증(Cardiac sarcoidosis), 거대세포심근염(Giant cell myocarditis), 샤가스병(Chagas disease)이 진단된 환자에서 급성 심장사의 예방목적인 경우

파. 상기 가.~타.의 적응증 이외 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) [경정맥]이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함.

2. 상기 1.의 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음. 이 경우 사전승인 절차 및 방법 등에 대하여는 건강보험심사평가원장이 정함.

자654

부정맥의 고주파절제술

부정맥의 고주파절제술(RFA)의 급여기준

1. 부정맥의 고주파절제술(conventional)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여를 인정함.

-  다  음  -

가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia)

증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우

나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia)

1) 증상이 있는 지속성의 경우

2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우

다. 심방세동(Atrial Fibrillation)

1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우. 다만, 영구형(permanent) 심방세동에는 인정하지 아니함.

2) 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우

3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우

4) 심방세동 고주파절제술 시 CTI (cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동이 유도된 경우

라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes)

1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전

심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 홀터 심전도 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우

2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 홀터 심전도 상 심실기외수축의 부담이 10% 이상인 경우

마. 심방조동(Atrial Flutter)

증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우

바. 증상이 있는 Accessory pathway에 의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(AVNRT)

사. 상기 가.~바. 이외 부정맥의 고주파절제(conventional)가 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함.

2. 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술은 상기 1. 부정맥의 고주파절제술(conventional) 급여대상 중 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단(CT, MRI)은 별도 요양급여를 인정함.

-  다   음  -

가. 상기 1.의 가.~라.에 해당되는 경우

나. 상기 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동

다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥

라. conventional 부정맥고주파절제술로 불가능하거나 실패한 경우

마. 상기 가.~라. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시 필요한 경우 사례별로 인정함.

자654 부정맥의 고주파절제술

부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준

1. 자654 부정맥의 고주파절제술(Radiofrequency Ablation of Arrhythmia, RFA)(Conventional)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여함.

-  다   음  -

가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia)

증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우

나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia)

1) 증상이 있는 지속성의 경우

2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우

다. 심방세동(Atrial Fibrillation)

1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우

2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우

3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우

4) 심방세동 고주파절제술 시 CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방조동이 유도된 경우

라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes)

1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 경우

2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 10% 이상인 경우

3) 증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축환자로서 24시간 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상이면서 아래와 같은 경우

- 아   래 -

가) 2개월 이상의 약물치료 후

나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우

4) 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes, VPC)이 다형성심실빈맥이나 심실세동을 유발하는 경우

마. 심방조동(Atrial Flutter)

증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우

바. 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에 의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT)

사. 무증상의 조기흥분(pre-excitation)

1) 심방세동시 심실조기 흥분된 RR간격이 250ms 이하인 경우

2) 다수의 부전도로가 존재하는 경우

3) 부전도로의 불응기가 240ms 미만인 경우

4) 타인의 생명을 책임지는 직업(비행기 조종사, 대중교통 운전사 등), 운동선수

아. 상기 가.~사. 이외 부정맥의 고주파절제술(Conventional)이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함.

2. 삼차원 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술은 상기 1.의 급여기준 중 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단(CT, MRI)은 별도 요양급여함.

-  다   음  -

가. 상기 1.의 가.~라.에 해당되는 경우

나. 상기 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동

다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥

라. 부정맥고주파절제술(Conventional)로 불가능하거나 실패한 경우

마. 상기 가.~라. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시 필요한 경우 사례별로 요양급여함.

자659 경피적

풍선혈관성형술

경피적혈관성형술(PTA)

자659 경피적풍선혈관성형술-마. 기타혈관에 대한 혈관성형술의 적응증은 다음과 같음.

- 다   음 -

1) 내경 70% 이상의 협착이 있거나

2) 협착부위 근위부와 원위부의 수축기 혈압차가

(가) 안정기에 혈압차 10㎜Hg 이상,

(나) 혈관 확장제 투여 후 15㎜Hg 이상이거나 15% 이상의 차이가 있는 경우

자659 경피적

풍선혈관성형술

경피적 혈관성형술(PTA) 급여기준

자659마 경피적 풍선혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA)-기타혈관에 대한 혈관성형술은 다음과 같은 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 내경 70% 이상의 협착이 있는 경우

나. 협착부위 근위부와 원위부의 수축기 혈압차이

1) 안정기에 혈압차 10㎜Hg 이상

2) 혈관 확장제 투여 후 15㎜Hg(또는 15%) 이상 차이가 있는 경우

자765다

점막하

박리

절제술

내시경적 점막하 박리

절제술(ESD)의 인정기준

내시경적 점막하 박리절제술은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 산정함.

- 다 음 -

1. 본인일부부담하는 경우

가. 대상 : 위(Stomach)

나. 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암

(2) 절제된 조직이 3cm 이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종

(3) 점막하 종양

다. 수기료

(1) 조직을 일괄 절제한 경우 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수

(2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함.)

라. 치료재료

(1) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술에 사용한 경우 1개 인정함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 인정함

- 아 래-

(가) 섬유화로 박리가 어려운 경우

(나) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

(다) 위선종이 4cm 이상인 경우

(2) 내시경용 주사침 : 내시경적 점막절제술시 사용하는 내시경용주사침(Sclerising needle류) 인정기준에 의하여 산정함.

마. 병리조직검사 소견 제출 : “요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령”에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)

(1) 조직학적 유형 (분화정도 포함)

(2) 침윤 깊이

(3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부

(4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부

(5) 절제된 병변의 크기

2. 전액본인부담하는 경우

가. 대상 및 적응증 : 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

(1) 위(Stomach) : 본인일부부담 적응증 이외의 ‘림프절 전이가 없는 조기암’

(2) 식도(Esophagus)

(가) 림프절 전이가 없는 조기암(원주의 2/3이하를 침범하는 경우)

(나) 선종 및 이형성증

(다) 점막하 종양

(3) 결장(Colon)

(가) 림프절 전이가 없는 조기암

(나) 크기 2cm 이상의 측방발육형종양

(다) 점막하 종양

(라) 섬유화를 동반한 종양

나. 수기료

(1) 조직을 일괄 절제한 경우

(가) 위 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX704)

(나) 식도 : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX705)

(다) 결장 : 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX706)

(2) 조직을 일괄 절제하지 못한 경우 (단, 실제 사용한 치료재료는 해당 인정기준에 의하여 산정함)

(가) 위 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX701)

(나) 식도 : 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX702)

(다) 결장 : 자770나 결장경하 종양 수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR)의 소정점수 (전액본인부담 코드 QX703)

다. 치료재료

(1) 위

(가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등)는 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX704)에 사용한 경우 1개 전액본인부담함. 다만, 아래와 같은 경우에는 사례별로 1개를 추가 전액본인부담함

- 아 래 -

(ㄱ) 섬유화로 박리가 어려운 경우

(ㄴ) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

(나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술 시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.

(2) 식도 및 결장

(가) 내시경적 점막하 박리 절제술용 치료재료인 Knife(Insulated Tip Knife 등) : 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX705) 및 자770다 결장경하 종양 수술 - 점막하 박리 절제술(전액본인부담 코드 QX706)에 사용한 경우 최대 2개까지 전액본인부담함.

(나) 내시경용주사침 : 내시경적 점막절제술 시 사용하는 내시경용주사침(Sclerosing needle)은 시술당 1개 전액본인부담함.

라. 사전, 사후관리를 위한 요건

(1) 시술 전 환자동의서 작성

시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성 ․ 비치하여야 함

(2) 인력 및 시설 기준

해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함

(3) 병리조직검사 소견 제출 : “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”에 의하여 작성토록 함(특정내역란 기재)

(가) 조직학적 유형(분화정도 포함)

(나) 침윤 깊이

(다) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부

(라) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부

(마) 절제된 병변의 크기

(4) 시술환자 등록

“요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령”에 의하여 항목란(U항, 건강보험 100분의 100본인부담, 해당 목번호)에 해당코드로 시술내역(수기료 및 치료재료)을 작성․청구토록 함

자765다, 자770다

점막하

박리

절제술

내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준

자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 본인일부부담하는 경우

가) 위(Stomach)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암

(2) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma・Dysplasia)

(3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)

(4) 점막하 종양

나) 식도(Esophagus)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우)

(2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia)

(3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)

다) 결장· 직장(Colon· Rectum)

(1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암

(2) 2cm 이상의 측방발육형종양

(3) 2cm 이상의 무경성의 용종

(4) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)

2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우

가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장

나) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장

나. 병리조직검사 소견 제출

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재).

- 아   래 -

1) 조직학적 유형 (분화정도 포함)

2) 침윤 깊이

3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부

4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부

5) 절제된 병변의 크기

다. 사전, 사후관리를 위한 요건

1) 시술 전 환자동의서 작성

시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성․비치하여야 함.

2) 인력 및 시설 기준

해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함.

Ⅲ. 치료재료

6. 내시경하 시술료

현행

개정(안)

제    목

세부인정사항

제    목

세부인정사항

<신  설>

내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 치료재료인 Knife 급여기준

1. 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 Knife는 「내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 급여기준」범위 내에서 1개를 요양급여하고, 다음과 같은 경우에는 추가로 1개를 요양급여함.

- 다   음 -

가. 위(Stomach)

1) 섬유화로 박리가 어려운 경우

2) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우(위 분문부, 유문부, 기저부)

3) 위선종이 4cm이상인 경우

나. 식도(Esophagus)·결장(Colon)·직장(Rectum)

1) 섬유화로 박리가 어려운 경우

2) 병변의 위치가 접근이 어려운 경우

2. 상기 1.의 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

내시경적 시술시

사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류) 급여기준

내시경적 시술시 사용되는 내시경용 주사침 (Sclerosing needle 류)은 식약처 허가사항의 사용목적에 따라 다음의 경우에 시술당 1개 인정함.

- 다 음 -

가. 내시경적 점막절제술시

1) 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술

2) 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술 - 점막하 박리 절제술

3) 자770나 결장경하 종양수술 - 점막절제술 및 점막하종양절제술

4) 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

5) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

나. 내시경적 출혈 지혈 시

1) 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법

2) 자768 결장경하 출혈 지혈법

3) 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법

내시경적 시술 시

사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류) 급여기준

1. 내시경적 시술 시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류)은 식약처 허가사항의 사용목적에 따라 다음의 경우에 시술당 1개 요양급여함.

- 다   음 -

가. 내시경적 점막절제술 시

1) 자765나 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

2) 자765다 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막하 박리 절제술

3) 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

4) 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리 절제술

5) 자775나 에스상결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술

6) 자778마 풍선 소장내시경하 용종 절제술

나. 내시경적 출혈 지혈 시

1) 자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법

2) 자768 결장경하 출혈 지혈법

3) 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법

2. 상기 1.가.~나.의 시술을「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

Ⅲ. 치료재료

3. 마취료

현행

개정(안)

경막외 신경차단술(피하매몰 저장기 펌프 삽입술에 의한 방법)시 장기유치용 Port형 카테터의 인정기준

경막외 신경차단술(피하매몰 저장기펌프 삽입술에 의한 방법)시 사용하는 장기유치용 Port형 카테타는 약물치료로 통증이 조절되지 않는 다음의 경우에 치료기간 중 1개 인정함.

- 다   음 -

가. 암성통증

나. 3개월동안 약물치료(단계적으로 투여)에도 통증이 조절되지 않고 향후 3개월 이상 장기간 통증 관리를 해야 하는 경우로

- PHN(Postherpetic neuralgia), CRPS(Complex Regional Pain Syndrome), Failed Back Surgery Syndrome

- 척추손상, 다발성경화증 또는 뇌성마비에 의한 심한 하지의 경련, 척수손상(Spinal cord injury)으로 인한 통증 등

경막외 신경차단술 중 피하매몰 저장기펌프 삽입술에 의한 방법 시 사용하는 지속적 경막외블록크용(PORT&CATHETER)  치료재료 급여기준

경막외 신경차단술 중 피하매몰 저장기펌프 삽입술에 의한 방법 시 사용하는 지속적 경막외블록크용(PORT&CATHETER) 치료재료는 약물치료로 통증이 조절되지 않는 다음의 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 암성통증

나. 3개월동안 약물치료(단계적으로 투여)에도 통증이 조절되지 않고 향후 3개월 이상 장기간 통증 관리를 해야 하는 경우

1) 대상포진후신경통(Postherpetic neuralgia, PHN), 복합부위통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS), 척추수술후증후군(Failed Back Surgery Syndrome)

2) 척추손상, 다발성경화증 또는 뇌성마비에 의한 심한 하지의 경련, 척수손상(Spinal cord injury)으로 인한 통증 등

4. 처치 및 수술료 등

현행

개정(안)

제    목

세부인정사항

제    목

세부인정사항

‘은 함유’ 이외의 드레싱류의 급여기준

1. ‘은 함유’ 이외의 드레싱류는 창상부위의 삼출액 흡수 및 습윤환경을 주어 상처 치유 시간을 줄이는 등의 장점이 있어 다음의 경우에 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 삼출액이 많은 심부2도 이상 화상의 경우

1) 3개/주, 4주간 인정

2) 20%이상의 심한 화상의 경우는 7개/주, 4주간 인정

나. 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우

1) 3개/주, 4주간 인정

다. 수포성 표피박리증(Epidermolysis bullosa)의 경우

1) 7개/주, 실사용 기간으로 인정

2. 상기 1.의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

3.「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」상 ‘은 함유’ 이외의 드레싱류에 해당하는 중분류명은 아래와 같음.(단, 규격별 세부분류 이하 명시는 생략함.)

- 아   래 -

가. 첨가제가 없는 경우

1) 폼 드레싱류(SHEET TYPE)

2) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/원통형)

3) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형)

4) 폼 드레싱류(입체형/hand)

5) 하이드로콜로이드 드레싱류(SHEET TYPE)

6) 하이드로겔 드레싱류(SHEET TYPE)

7) 하이드로겔 드레싱류(GEL,PASTE TYPE)

8) 하이드로겔 드레싱류(SPRAY TYPE)

9) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(SHEET TYPE)

10) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/무정형)

11) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형)

12) 복합 드레싱류(SHEET TYPE)

나. 첨가제가 있는 경우

1) 폼 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

2) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유

(GEL, PASTE TYPE)

3) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유

(SPRAY TYPE)

4) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

5) 복합 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

6) 합성거즈 드레싱류, 은 이외 함유

(SHEET TYPE)

‘은 함유’ 이외의 드레싱류 급여기준

1. ‘은 함유’ 이외의 드레싱류는 창상 부위의 삼출액 흡수 및 습윤 환경을 조성하여 상처 치유 시간을 줄이는 등의 장점이 있어 다음의 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 삼출액이 많은 심부2도 이상 화상의 경우

1) 4개/주, 4주간

2) 체표면적 20%이상의 경우 7개/주, 4주간

나. 만성궤양 등 장기적 드레싱을 요하는 경우

4개/주, 4주간

다. 수포성 표피박리증(Epidermolysis bullosa)의 경우

7개/주, 실사용 기간

2. 상기 1.의 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

3.「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」에서 ‘은 함유’이외의 드레싱류에 해당하는 중분류명은 아래와 같음(규격별 세부분류 이하 명시는 생략함).

- 아   래 -

가. 첨가제가 없는 경우

1) 폼 드레싱류(SHEET TYPE)

2) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/원통형)

3) 폼 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형)

4) 폼 드레싱류(입체형/hand)

5) 하이드로콜로이드 드레싱류(SHEET TYPE)

6) 하이드로겔 드레싱류(SHEET TYPE)

7) 하이드로겔 드레싱류(GEL, PASTE TYPE)

8) 하이드로겔 드레싱류(SPRAY TYPE)

9) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(SHEET TYPE)

10) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/무정형)

11) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류(CAVITY TYPE/직사각형)

12) 복합 드레싱류(SHEET TYPE)

나. 첨가제가 있는 경우

1) 폼 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

2) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유(GEL, PASTE TYPE)

3) 하이드로겔 드레싱류, 은 이외 함유(SPRAY TYPE)

4) 알지네이트/하이드로파이버 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

5) 복합 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

6) 합성거즈 드레싱류, 은 이외 함유(SHEET TYPE)

인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)의 급여기준

1. 인공와우는 다음의 경우에 인정함.

- 다   음 -

가. 적응증

1) 2세 미만인 경우

양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우

단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음.

2) 2세 이상 19세 미만인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

3) 19세 이상인 경우

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문장 언어 평가가 50% 이하의 경우

단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

4) 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3) 각 해당 연령별 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 인정함.

가) 요양급여적용일(2005.5.15.) 이전 편측 인공와우 이식자

나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자

다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자

다만, 상기 가), 나)의 경우 순음청력 검사 및 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함.

나. 인정개수

1) 인공와우는 1set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여대상으로 하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.

2) 상기 ‘가.4)’의 19세 미만에서 양측 인공와우 시술이 필요한 경우는 2set[내부장치(Implant), 외부장치(Implant를 제외한 구성품)]를 인정하되, 이 후 외부장치는 추가 인정하지 않음.

다. 시설 ․ 장비 및 인력 기준

1) 시설ㆍ장비

- 청각실 : 방음청력검사실, Mapping 장비, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함.

- 언어치료실 : Mapping 장비를 갖추어야 함.(청각실과 공동사용 가능)

2) 인력

- 시술자: 이비인후과 전문의 2인 이상이 상근하는 요양기관에서 다음 중 각호의 1에 해당하는 이비인후과 전문의가 1인 이상 상근하는 경우

가) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술을 시행하는 상급종합병원에서 2년 이상 이과 전문 경력이 있으면서 그 기간 중 1년 이상 와우이식술을 시술하거나 공동 시술한 경험이 있는 자

나) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술 실시기준(시설, 장비 및 인력)에 적합하다고 건강보험심사평가원에서 통보받은 기관에서 3년 이상 와우이식술을 시술 또는 공동 시술한 경험이 있는 자

다) 교육, 해외연수 등으로 위 각호에 해당하는 자격을 갖추었다고 이비인후과학회에서 인정받은 자

- 보조인력: 청각유발반응 검사와 시술 후 mapping을 직접 시행할 수 있는 인력 1인(청각실)과 시술 전ㆍ후 언어평가, 시술 후 mapping을 직접 시행할 수 있는 인력 1인(언어치료실)

3) 요양기관은 인공와우이식술 실시 이전에 건강보험심사평가원에 상기 1), 2)에 관한 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여 제출하여야 함.

2. 상기 1항의 급여대상 이외 적응증 및 인정개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

인공와우 급여기준

1. 인공와우(Artificial Ear Cochlear Implant)는 다음의 경우에 요양급여함.

- 다   음 -

가. 급여대상

1) 1세 미만

양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능 발달의 진전이 없는 경우

2) 1세 이상 19세 미만

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 청능 발달의 진전이 없는 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

3) 19세 이상

양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 단음절어에 대한 어음변별력(Speech discrimination)이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하인 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함.

4) 상기 1), 2), 3)의 난청환자 중 뇌막염의 합병증 등으로 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음.

5) 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3), 4) 각 해당 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 요양급여함. 다만, 아래의 가), 나)의 경우 순음청력 검사 및 단음절어에 대한 어음변별력, 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함.

- 아   래 -

가) 요양급여적용일(2005.1.15.) 이전 편측 인공와우 이식자

나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자

다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자.

나. 급여개수

1) 인공와우는 1set(내부장치, 외부장치)에 한하여 요양급여하되, 분실, 수리가 불가능한 파손 등으로 교체 시 외부장치 1개를 추가 요양급여함.

2) 상기 가.5)의 19세 미만에서 양측 인공와우 시술이 필요한 경우는 2set(내부장치, 외부장치)를 요양급여하되, 이후 분실, 수리가 불가능한 파손 등으로 교체 시 외부장치 2개 이내에서 추가 요양급여함.

다. 시설․장비 및 인력 기준

1) 시설ㆍ장비

가) 청각실: 방음청력검사실, 인공와우조절검사(Mapping of Speech Processor) 장비, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함.

나) 언어치료실: 인공와우조절검사 장비를 갖추어야 함(청각실과 공동사용 가능).

2) 인력

가) 시술자: 이비인후과 전문의 2인 이상이 상근하는 요양기관에서 아래 중 각호의 1에 해당하는 이비인후과 전문의가 1인 이상 상근하는 경우

- 아   래 -

(1) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술을 시행하는 상급종합병원에서 2년 이상 이과 전문 경력이 있으면서 그 기간 중 1년 이상 와우이식술을 시술하거나 공동 시술한 경험이 있는 자

(2) 전문의 자격증 취득 이후 인공와우이식술 실시기준(시설, 장비 및 인력)에 적합하다고 건강보험심사평가원에서 통보받은 기관에서 3년 이상 와우이식술을 시술 또는 공동 시술한 경험이 있는 자

(3) 교육, 해외연수 등으로 위 각호에 해당하는 자격을 갖추었다고 이비인후과학회에서 인정받은 자

나) 보조인력: 청각유발반응 검사와 시술 후 인공와우조절검사를 직접 시행할 수 있는 인력 1인(청각실)과 시술 전ㆍ후 언어평가, 시술 후 인공와우조절검사를 직접 시행할 수 있는 인력 1인(언어치료실)

3) 요양기관은 인공와우이식술 실시 이전에 건강보험심사평가원에 상기 1), 2)에 관한 기준에 적합한 증빙서류를 첨부하여 제출하여야 함.

2. 상기 1.의 급여대상 및 개수를 초과하여 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

5. 중재적 시술료

현행

개정(안)

제    목

세부인정사항

제    목

세부인정사항

색전물질인 Embosphere의 인정기준

Embosphere는 자궁근종 혈관색전술 시 한하여 인정하며, 편측당 최대 4ml까지 인정함.(평생개념)

색전물질 Embosphere 급여기준

Embosphere는 자궁근종 혈관색전술 시 한하여 인정하며, 편측 시술당 최대 4ml까지 요양급여함.