보건복지부 고시 제2017 - 218호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2017-215호, 2017.11.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2017년 11월 30일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가2 입원료 중 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주란을, 제2장 검사료 일반사항에 ‘검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준’을, 제19장 응급의료수가 일반사항 중 권역외상센터 및 전문응급의료센터에 응급의료기관 평가 결과 적용란을, Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등 슬관절 인대 손상시 사용하는 동종건의 급여기준란을 각각 별지1과 같이 한다.

Ⅰ. 행위 제1장 가1 외래환자 진찰료 중 교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여란을 삭제한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 나595 중합효소연쇄반응 중 아. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이란을 삭제하고, 같은 장 나595 중합효소연쇄반응란 다음에 나595 중합효소연쇄반응 나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사]란을,  별지 제11호 서식 다음에 별지 제12호 서식을 각각 별지2와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2017년 12월 1일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 개정항목은 각 호에 기재된 날부터 시행한다.

1. Ⅰ. 행위 제1장 가2 입원료 중 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주란 개정사항 중 “자목” 부분 : 2017년 10월 1일

2. Ⅰ. 행위 제19장의 개정항목 : 2018년 1월 1일

[별지1]

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목

제 목

세부인정사항

가2 입원료

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2]  제5호(16일 이상 25%, 31일이상 30%)를 따르지 않는 경우는 다음과 같음.

- 다 음 -

가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다  음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준	검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함 - 아 래 - 1. 산출기준 가. 진단검사분야 1) 등급별 가산율 숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육(이하, “검체검사 질가산 교육”)을 받은 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다. 가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외) (1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관 (1) 1등급(80점 이상): 소정점수의 4% 가산 (2) 2등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산 (3) 3등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산 (4) 4등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산 (5) 5등급(20점 미만): 가산 없음 2) 평가영역 및 평가점수 가) 숙련도 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다. (1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점 (2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점 (3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점 나) 우수검사실 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점 (2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점 (3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점 (4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점 다) 전문인력 영역 (1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 50만점:1 이하: 40점 (나) 50만점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 25점 (다) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 (라) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (2) 전문수탁기관 대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 75만점:1 이하: 40점 (나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점 (다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점 (라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (3) 교육이수기관 교육이수기관에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 검체검사 질가산 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 25만점:1 이하: 40점 (나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점 (다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점 (라) 50만점:1 초과: 0점 (4) 전문인력 수 산출 기준 (가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다. (나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다. (다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다. 나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 2. 인증내역 제출 및 가산율 확인 가. 인증내역 제출 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제11호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 15일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다. 나. 기관별 가산율 확인 및 적용 1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다. 2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간 동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다. 3) 검체검사를 실시하였으나 상대가치점수 내역이 미반영 된 기관에서 등급을 산출 받고자 하는 경우 별지제12호 서식에 의한 검체검사 실시내역을 제출하여야 하며, 제출한 내역을 근거로 산출된 최종 등급의 가산율을 확인 후 적용한다. 4) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다. 3. 기타 가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지 제11호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다. 나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역(직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 200만점:1 이하: 40점 나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점 다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점 라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 300만점:1 이하: 40점 나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점 다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점 라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 100만점:1 이하: 40점 나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점 다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점 라) 200만점:1 초과: 0점 다. 검체검사 질 가산 교육(신규 5시간 또는 보수교육 2시간)의 유효기간은 교육일로부터 1년으로 한다. 다만 2017년 7월부터 11월까지 교육을 이수한 경우에 한하여 교육유효기간 시작일을 2017년 7월 1일로 적용하되, 종료일은 실제 교육시작일로부터 1년으로 한다.

제19장 응급의료수가

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	전문응급의료센터의 응급의료기관 평가 결과 적용방법	전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출은 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과를 적용함. ※전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

제 목	세부인정사항
동종건의 급여기준	1. 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 슬관절 1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 여러개의 이식건이 필요한 경우 나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 다) 재수술로 인해 적절한 자가건이 없을 경우 2) 후방십자인대(PCL) 재건 시 3) 외측측부인대(LCL)와 불안정성후외측 회전 인대(PLRI) 동시 재건 시 나. 족관절 1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이 지속되어 해당 인대를 동시에 재건하는 경우 2. 상기 1.의 급여대상 적응증 이외 슬관절, 족관절에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

[별지2]

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나595 중합효소연쇄반응 나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사]	헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이 검사의 인정기준	헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사(중합효소연쇄반응, 염기서열검사)는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우 2) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우 3) 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우 나. 산정방법 가.의 적응증에 해당하는 경우에는 아래 검사항목 중 1가지 검사만 1회 인정함 - 아 래 - 1) 나595 중합효소연쇄반응 아. 헬리코박터파이로리 클라리스로마이신 내성 돌연변이 2) 나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사] 다. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 ※ ‘나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사] 다. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신’은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함

[별지 제12호 서식]

검체검사 실시내역 통보서[요양기관용]							(앞쪽)
제출기관	기호			검사실시분기		년 분기
	명칭			작성자명
	개설일자			전화번호
[진단검사분야 검사 실시현황]
①코드	②검사명	③상대가치점수(A)	④실시횟수(B)		⑤상대가치점수 합(A)×(B)
⑥상대가치점수 총합
⑦상대가치점수 총합의 5%
검체검사 질 가산 등급 산출을 위한 검체검사 실시내역 통보서를 제출 합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 세부작성요령은「검체검사 실시내역 통보서」작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다. ※ [진단검사분야 검사 실시현황]의 기재란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

「검체검사 실시내역 통보서」 작성요령

[공통사항]

❍ 검체검사:「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2장 검사료

산정지침(6)에 따른 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료에 분류된 항목 중

진단검사분야 질가산 산정대상 항목에 한함

❍ 통보대상 : 해당기관에서 분기별 직접 실시한 검체검사 중 건강보험(보험자 종별) 진료분에 한함

(위탁검사 및 질병군·요양병원 등 정액수가 제외)

[기재방법]

① 코드: 검체검사 코드를 기재하되, 각종 가산이 적용되지 않은 기본(5단)코드로 기재

② 검사명: 검체검사 분류명 기재

(작성예시: 요 일반검사, 당검사_반정량)

③ 상대가치점수: 검체검사 상대가치점수를 기재하되 각종 가산이 적용되지 않은 기본(5단)코드 기준 점수 기재

④ 실시횟수: 검체검사 코드별 실시횟수 총합(1일 실시횟수 × 총 실시횟수의 합)을 정수로 기재

(소수점 이하 첫째 자리에서 올림)

⑤ 상대가치점수 합: ③상대가치점수(A)× ④실시횟수(B) (소수점 둘째 자리까지 기재)

⑥ 상대가치점수합의 총합: ⑤ 상대가치점수 합의 총합 (소수점 둘째 자리까지 기재)

⑦ 상대가치점수합의 총합의 5%: ⑥×5/100 (소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입, 소수점 둘째 자리까지 기재)

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

Ⅰ. 행위

Ⅰ. 행위

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

제1장 기본진료료

제1장 기본진료료

가1

외래환자 진찰료

교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여

교리 상 토요일을 공휴일로 정한 경우 토요일 진료에 대하여 공휴일 가산을 산정할 수 없음.

가1

외래환자 진찰료

<삭 제>

가2

입원료

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

1. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목1)~3), 라목1)~2), 마목, 아목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

2. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 아래 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

3. 위 1.~2. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

가2

입원료

국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2]  제5호(16일 이상 25%, 31일이상 30%)를 따르지 않는 경우는 다음과 같음

- 다 음 -

가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다  음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

제2장 검사료

제2장 검사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

일반사항

검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준

검체검사 질 관리를 위하여 아래와 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과에 따라 요양기관별  검체검사 질 가산율을 산출하며, 해당기관은 직접 또는 수탁받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함

- 아   래 -

1. 산출기준

가. 진단검사분야

1) 등급별 가산율

숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다.

가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외)

(1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 4% 가산

(2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 3% 가산

(3) 3등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 2% 가산

(4) 4등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산

(5) 5등급(20점 미만): 가산 없음

나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관

(1) 1등급(80점 이상): 소정점수의 4% 가산

(2) 2등급(60점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산

(3) 3등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산

(4) 4등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산

(5) 5등급(20점 미만): 가산 없음

2) 평가영역 및 평가점수

가) 숙련도 영역

대한진단검사의학회에서 위탁한 대한임상검사정도관리협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다.

(1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점

(2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점

(3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점

나) 우수검사실 영역

대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

(1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점

(2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점

(3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점

(4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점

다) 전문인력 영역

(1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관)

전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대 가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

(가) 50만점:1 이하: 40점

(나) 50만점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 25점

(다) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점

(라) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점

(2) 전문수탁기관

대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

(가) 75만점:1 이하: 40점

(나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점

(다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점

(라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점

(3) 교육이수기관

교육이수기관(상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회 및 대한진단검사의학회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육을 받은 기관)에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

(가) 25만점:1 이하: 40점

(나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점

(다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점

(라) 50만점:1 초과: 0점

(4) 전문인력 수 산출 기준

(가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다.

(나) 교육이수의사 수는 전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다.

(다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다.

나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.

다. 핵의학검사분야는 전전분기 대한핵의학회 인증을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다.

2. 인증내역 제출 및 가산율 확인

가. 인증내역 제출

대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제11호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 15일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다.

나. 기관별 가산율 확인 및 적용

1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지 (이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다.

2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다.

<신 설>

3) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다.

3. 기타

가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율은 별지  제11호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도(2016년) 기준  (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 진단  검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출한다.

나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역 (직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치 점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

1) 일반기관

가) 200만점:1 이하: 40점

나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점

다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점

라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점

2) 전문수탁기관

가) 300만점:1 이하: 40점

나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점

다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점

라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점

3) 교육이수기관

가) 100만점:1 이하: 40점

나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점

다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점

라) 200만점:1 초과: 0점

<신 설>

일반사항

검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준

<현행과 동일>

- 아   래 -

1. 산출기준

가. 진단검사분야

1) 등급별 가산율

숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력  영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 상근하는 진단검사의학과  전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한의사협회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육(이하, “검체검사 질가산 교육”)을 받은 교육이수기관은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다.

<현행과 동일>

2) 평가영역 및 평가점수

가) 숙련도 영역

<현행과 동일>

나) 우수검사실 영역

<현행과 동일>

다) 전문인력 영역

(1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관)

<현행과 동일>

(2) 전문수탁기관

<현행과 동일>

(3) 교육이수기관

교육이수기관에서 전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전분기 검체검사 질 가산 교육 이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음과 같이 한다.

<현행과 동일>

(4) 전문인력 수 산출 기준 등

<현행과 동일>

나.          <현행과 동일>

다.          <현행과 동일>

2. 인증내역 제출 및 가산율 확인

가. 인증내역 제출

<현행과 동일>

나. 기관별 가산율 확인 및 적용

1)          <현행과 동일>

2)          <현행과 동일>

3) 검체검사를 실시하였으나 상대가치점수 내역이 미반영 된 기관에서 등급을 산출 받고자 하는 경우 별지 제12호 서식에 의한 검체검사 실시내역을 제출하여야 하며, 제출한 내역을 근거로 산출된 최종 등급의 가산율을 확인 후 적용한다.

4) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다.

3. 기타

가.           <현행과 동일>

나.            <현행과 동일>

다. 검체검사 질 가산 교육(신규 5시간 또는 보수교육 2시간)의 유효기간은 교육일로부터 1년으로 한다. 다만 2017년 7월부터 11월까지 교육을 이수한 경우에 한하여 교육유효기간 시작일을 2017년 7월 1일로 적용하되, 종료일은 실제 교육시작일로부터 1년으로 한다.

나595

중합효소연쇄반응

아.헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이

나-595 중합효소연쇄반응 아. 헬리코박터파이로리 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다    음 -

가. 적응증

1. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한  경우

2. 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우

3. 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우

나. 산정횟수

가.의 적응증에 해당하는 경우에는 1회 인정

<삭 제>

<신 설>

나595

중합효소 연쇄반응

나599-1

약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사]

헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이 검사의 인정기준

헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신 내성 돌연변이검사(중합효소연쇄반응, 염기서열검사)는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다    음 -

가. 적응증

1) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우

2) 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법이 필요한 경우

3) 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균요법이 필요한 경우

나. 산정방법

가.의 적응증에 해당하는 경우에는 아래 검사항목 중 1가지 검사만 1회 인정함

- 아   래 -

1) 나595 중합효소연쇄반응 아. 헬리코박터파이로리 클라리스로마이신 내성 돌연변이

2) 나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사] 다. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신

※ ‘나599-1 약제내성유발 돌연변이 [염기서열검사] 다. 헬리코박터파이로리균 클라리스로마이신’은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함

제19장 응급의료수가

제19장 응급의료수가

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

일반사항

권역외상센터 및 전문응급의료센터에 응급의료기관 평가 결과 적용

권역외상센터나 전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출결과는 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과에 따라 산출함

※권역외상센터와 전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음

일반사항

전문응급의료센터의 응급의료기관 평가 결과 적용방법

전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출은 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과를 적용함.

※전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음

<신 설>

[별지 제 12호 서식]

검체검사 실시내역 통보서[요양기관용]						(앞쪽)
제출기관	기호		검사실시분기		년 분기
	명칭		작성자명
	개설일자		전화번호
[진단검사분야 검사 실시현황]
①코드	②검사명	③상대가치점수(A)	④실시횟수(B)	⑤상대가치점수 합(A)×(B)
⑥상대가치점수 총합
⑦상대가치점수 총합의 5%
검체검사 질 가산 등급 산출을 위한 검체검사 실시내역 통보서를 제출 합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
※ 세부작성요령은「검체검사 실시내역 통보서」작성요령을 참조하여 작성하시기 바랍니다. ※ [진단검사분야 검사 실시현황]의 기재란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

「검체검사 실시내역 통보서」 작성요령

[공통사항]

❍ 검체검사:「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2장 검사료 산정지침(6)에 따른 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료에 분류된 항목 중 진단검사분야 질가산 산정 대상 항목에 한함

❍ 통보대상 : 해당기관에서 분기별 직접 실시한 검체검사 중 건강보험(보험자 종별) 진료분에 한함

(위탁검사 및 질병군·요양병원 등 정액수가 제외)

[기재방법]

① 코드: 검체검사 코드를 기재하되, 각종 가산이 적용되지 않은 기본(5단)코드로 기재

② 검사명: 검체검사 분류명 기재

(작성예시: 요 일반검사, 당검사_반정량)

③ 상대가치점수: 검체검사 상대가치점수를 기재하되 각종 가산이 적용되지 않은 기본   (5단)코드 기준 점수 기재

④ 실시횟수: 검체검사 코드별 실시횟수 총합(1일 실시횟수 × 총 실시횟수의 합)을 정수로 기재

(소수점 이하 첫째 자리에서 올림)

⑤ 상대가치점수 합: ③상대가치점수(A)× ④실시횟수(B) (소수점 둘째 자리까지 기재)

⑥ 상대가치점수합의 총합: ⑤ 상대가치점수 합의 총합 (소수점 둘째 자리까지 기재)

⑦ 상대가치점수합의 총합의 5%: ⑥×5/100 (소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입, 소수점 둘째 자리까지 기재)

Ⅲ. 치료재료		Ⅲ. 치료재료
제목	세부인정사항	제목	세부인정사항
4. 처치 및 수술료 등		4. 처치 및 수술료 등
슬관절 인대 손상시 사용하는 동종건의 급여기준	1. 슬관절 인대 손상시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 전방십자인대(ACL) 재건시 1) 여러개의 이식건이 필요한 경우 2) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 3) 재수술로 인해 적절한 자가건이 없을 경우 나. 후방십자인대(PCL) 재건시 다. 외측측부인대(LCL)와 불안정성후외측 회전 인대(PLRI) 동시 재건시 <신 설> 2. 상기 1항의 급여대상 이외 사용한 치료재료 비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.	동종건의 급여기준	1. 인대 손상 시 사용하는 동종건은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 슬관절 1) 전방십자인대(ACL) 재건 시 자가건 사용이 어려운 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 여러개의 이식건이 필요한 경우 나) 자가건 중 필요한 형태의 이식건을 얻을 수 없는 경우 다) 재수술로 인해 적절한 자가건이 없을 경우 2) 후방십자인대(PCL) 재건 시 3) 외측측부인대(LCL)와 불안정성후외측 회전 인대(PLRI) 동시 재건 시 나. 족관절 1) 족관절 인대 재건술 후 재발하여 다시 재건하는 경우 2) 내측, 외측, 원위경비인대 중 부위가 다른 2개 이상 인대의 만성 불안정성이 지속되어 해당 인대를 동시에 재건하는 경우 2. 상기 1.의 급여대상 적응증 이외 슬관절, 족관절에 사용한 치료재료 비용은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.