2017년 5월 정기현지조사 주요 부당사례

◌ 조사기간 : 2017.05.15.(월) ~ 05.31.(수)

◌ 조사 실시기관 : 총 84개소(현장조사 64개소, 서면조사 20개소)

종합병원 1개소, 병원 21개소, 요양병원 8개소,

의원 35개소, 한의원 16개소, 치과 병·의원 3개소

◌ 현장조사결과 : 64개소 중 58개소 부당사실 확인

◌ 서면조사결과 : 20개소 중 20개소 부당사실 확인

◌ 부당사례 유형별 현황

* 부당사례 유형별 정산금액 기준으로 점유율 산출

주요 부당유형 및 세부사례

1. 정신요법료 산정기준 위반

▸ 개인정신치료

▪ 지지요법 : 환자의 건전한 방어 기전 강화 및 정신장애 경감 목적으로 15분 미만 치료

▪ 집중요법 : 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 15분~45분 미만 치료

관련 근거
○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료 [산정지침](1) 정신요법료는 정신건강의학과 전문의가 정신건강의학과 환자에게 행한 경우에 산정하되, 반드시 분류항목별 치료행위에 관한 내용을 진료기록부 등에 기록한 경우에 산정할 수 있다. ○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 아-1 개인정신치료 가. 지지요법 주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 건전한 방어 기전들을 강화하고 심리적 장애 요인을 억제하여 정신장애를 해소 내지 경감 목적으로 15분 미만 치료한 경우 나. 집중요법 주 : 정신의학적 평가 하에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 목적으로 15분 이상 45분 미만 치료한 경우

사례
○ A 의원은 “미분화 조현병” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 개인정신치료 지지요법(보험코드 NN011, 12,230원)을 실시하고, 행위료가 고가인 개인정신치료 집중요법(보험코드 NN013, 23,080원)을 실시한 것으로 부당 청구함.

2. 행위료 증량청구, 의약품 증량·대체 청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 청구하여야 함.

관련 근거
○ 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구 및 지급 등)
사례 1
○ B의원은 “무릎관절증” 상병으로 내원한 수진자○○○에게 X-ray 촬영시 좌·우 무릎 양측을 동시 1매 촬영하였으나, X-ray 촬영료 청구 시 좌·우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 1매 × 2회로 부당 청구함.
사례 2
○ C의원은 ‘손의 관절염’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름을 1장 사용하였으나, 손(전면과 측면) 부위 X-ray 촬영 시 필름 2장을 사용한 것으로 부당 청구함.

사례 3
○ D병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘프레졸(에이액) 10L/통(보험코드 645102520)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, 혈액투석액을 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하여 청구함.
사례 4
○ E병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 혈액투석액 ‘바이카트산(보험코드 646601631, 보험약가 7,277원)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(보험코드 677402240, 보험약가 13,262원)’로 대체하여 청구함.

3. 본인부담금 과다징수

▸ 행위료에 포함된 비용 등을 수진자에게 별도 징수할 수 없음.

▸ C-Arm형 영상증폭장치이용료는 신경차단술, 골수내 주사 소정 행위료에 포함.

관련 근거
○ 건강보험 제41조(요양급여), 제44조(비용의 일부부담) 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인일부부담금을 부담 ○ 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침](11) 처치 및 수술 시 사용된 약제 및 치료재료대는 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. - (이하 생략) - ○ 자-4 산소흡입 시 사용하는 산소마스크의 별도 산정여부 (고시 제2000-73호(행위), 2001.1.1.시행) ○ 담도수술 중 담관조영 또는 신경차단술시 C-Arm 사용료 별도 산정 여부(고시 제2007-139호(행위), 2001.1.1.시행) C-Arm형 영상증폭장치이용료는 도수 또는 관혈적 정복술 시 별도 산정하며, 신경차단술이나 골수 내 주사 등에는 소정점수에 포함되어 별도 산정 불가
사례 1
○ F병원은 “손가락 첫마디의 골절” 상병으로 사지골절정복술을 실시한 수진자○○○에게 수술 후 회복실에서 산소흡입 시 사용한 산소마스크 재료비용을 별도 산정할 수 없음에도 수진자로부터 그 비용을 징수함.
사례 2
○ G병원은 “척추 협착” 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 C-Arm형 영상증폭장치를 이용하여 경막외 신경차단술(보험코드 LA322)를 실시하고, 신경차단술 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 C-Arm형 영상증폭장치이용료를 수진자로부터 별도 징수함.

4. 진료하지 않은 행위·약제 거짓청구

▸ 요양급여비용은 실제 수진자가 요양기관에 내원하여 진료한 경우, 진료기록부에 진료내역을 기재하고 이를 근거로 청구하여야 함.

관련 근거
○ 의료법 제22조(진료기록부 등) 제1항 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부 등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구 및 지급 등)
사례 1
○ H치과의원은 ‘국한성 치주병에 의한 치아상실’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○의 틀니를 기공소에 의뢰하여 제작한 적이 없음에도, 틀니를 제작한 것으로 진료기록부에 허위 기재하고, 부분틀니 관련 행위료(진단 및 치료계획, 인상채득, 금속구조물시적 등)를 요양급여비용으로 거짓 청구함.
사례 2
○ I한의원은 ‘목 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장’ 상병으로 내원한 수진자○○○에게 한방급여약제를 투약한 사실이 없음에도, 진료기록부에 한신오적산(보험코드 655006390)을 투약한 것으로 허위 기재하고, 해당 약제비용을 요양급여비용으로 거짓 청구함.

5. 요양기관 외 장소에서 진료 후 요양급여비용 부당청구

▸ 건강보험 요양급여(간호와 이송은 제외)는 의료법에 따라 개설된  의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국 등에서 실시함.

관련 근거
○ 의료법 제33조(개설 등) 제1항 ○ 국민건강보험법 제42조(요양기관) 제1항 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다 ·「의료법」에 따라 개설된 의료기관 ·「약사법」에 따라 등록된 약국 ·「약사법」제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터 ·「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소 ·「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 별표2(비급여대상)
사례 1
○ J한의원 대표자는 매주 수요일마다 모교인 ○○○초등학교를 방문하여 성장클리닉을 운영하면서 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조 및 성장 관련 침술 등 비급여대상 진료를 실시하고, 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.
사례 2
○ K의원의 대표자는 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문하여 진찰 및 투약을 실시하고, 본인이 개설한 요양기관 내에서 진료한 것처럼 해당 진찰료 등을 요양급여비용으로 부당 청구함.