보건복지부 고시 제2016 - 226호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-224호, 2016.11.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  11월  30일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료 중 항목, 제목 및 세부인정사항을 별지 1과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료, 제9장 처치 및 수술료 등’, 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 중 제목, 세부인정사항 일부와 Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료 등 및 5. 중재적 시술료 중 세부인정사항 일부를 각각 별지 2와 같이 변경한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 갑상선기능 검사 항목 중 T3, T4, Free T4, TSH검사 동시 실시시 인정여부란 및 같은 장 중 나330 Free T3 란을 각각 삭제한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 (별첨) 세부기준 중 APOE Gene란, HER2 Gene란, KIT Gene란을 각각 삭제한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 항목 중 정맥혈전증 예방진료의 요양급여 여부란을 삭제한다.

Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항 중 Two-Lumen 또는 Triple-Lumen CVC catheter의 인정기준란, 5. 중재적시술료 중 경피적 관상동맥 스텐트 삽입 후 post adjunctive balloon catheter의 인정기준란, 8. 비급여 중 Pressure Control Stocking(Antiembolism Stocking)의 요양급여 대상여부란을 각각 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2016년 12월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

신 설

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

항 목	제 목	세부인정사항
제1편 제3부 비급여 목록 : 항뮬러관호르몬[불임, 폐경]	항뮬러관호르몬 정량검사[화학발광면역분석법]	제3부 행위 비급여 목록 노-214 항뮬러관호르몬[불임, 폐경]으로 산정함.

제2장 검사료

[별지2]

변 경

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
갑상선 기능검사	갑상선 기능검사 급여기준	갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 나329 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3), 나330 Free T3, 나333 싸이록신(Thyroxin, T4), 나334 유리싸이록신(Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH) 중 3종 이내 인정함.
나523 조직형검사	조직형검사 (HLA Typing) DQ의 급여기준	나523 조직형검사(HLA Typing) DQ는 장기 등 이식시 환자 및 공여자에게 시행하는 경우 인정함. 다만, DNA 정밀검사(High Resolution, CY912)는 비혈연간 동종조혈모세포이식 시 인정하며, 그 외 장기 등 이식시 필요한 경우에는 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별 인정함

제9장 처치 및 수술료 등

항목	제 목	세 부 인 정 사 항
자580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설·장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함 2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 치료재료비용을 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
자14-1 티눈제거술	사마귀제거술의 급여여부 및 수가 산정방법	사마귀제거술은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우 요양급여하며, 자14-1 티눈제거술로 준용 산정하되, 수가 산정방법은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 동일부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함. 나. 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 함.
자17 식피술	식피술 수가 산정방법	1. 식피술을 여러 부위에 시행하는 경우에는 전신을 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)로 구분하여 각 부위별로 자17 식피술 해당 소정점수를 각각 산정하되, 7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는 경우 1군데는 소정점수의 100%를, 2군데부터는 소정점수의 50%를 산정하며, 부위별로 최대 200%까지 산정함. 2. 수·족지부의 식피술시 손등ㆍ손바닥(발등ㆍ발바닥)까지는 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)구분에 포함하여 산정하고, 손가락(발가락) 부위는 소정점수의 100%를 각각 산정함.

제16장 전혈 및 혈액성분제제료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
파2 혈액성분제제	백혈구 제거/여과 제거 혈액성분제제의 급여기준	백혈구 제거/여과 제거 혈액성분제제는 비용혈성 발열반응, 동종면역 발생, CMV 등 백혈구 내 존재하는 바이러스의 감염 전파, 수혈관련 면역조절(TRIM, Transfusion-related immunomodulation)의 방지 목적으로 다음과 같은 대상자에게 시행한 경우 인정함 - 다 음 - 가. 수혈시 지속적인 발열반응(비용혈성 발열반응) 환자 나. 백혈병 등의 혈액질환 환자 다. 반복적인 혈소판 수혈이 필요한 고형암 환자 라. 고형장기이식 및 이식예정 환자 마. 1세 이하의 영유아 바. 면역기능저하 환자 1) 선천성 혹은 후천성 면역결핍자 2) 항암요법 등으로 인한 면역저하자 사. 심장·대혈관 질환자 1) 심장수술시 체외순환을 시행하는 경우 2) 대혈관(대동맥·복부동맥·장골동맥·경동맥) 우회술을 시행하는 경우 3) 청색증을 동반한 심장의 선천적 기형으로 인한 수술을 시행하는 경우

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

제  목

세 부 인 정 사 항

재사용이 가능한 자동봉합기 분리형

몸체(Idrive Ultra Powered Handle)

급여기준

재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체(Idrive Ultra Powered Handle)는 외과 수술시 50주기 멸균 또는 특수침 300번 발사 재사용으로 허가받은 치료재료로, 내시경용 특수침 Endo GIA Roticulator(치료재료 코드: B1111001, B1112011)와 결합하여 비관혈적 수술에 사용한 경우에 한하여 다음과 같이 요양급여를 인정함.

구분	적응증	인정개수
후두	후두전적출술	수술당 1개 (1주기)
폐	폐기포절제술, 폐쐐기절제술, 폐엽절제술, 폐구역절제술, 폐전적출술
식도	식도수술
위	위수술
간·담췌	간수술, 담낭수술, 담도수술, 췌장수술
비장	비장수술
장	소장수술, 결장수술, 직장수술
비뇨기	신적출술, 전립선정낭전적출술, 신요관적출술, 방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술
자궁· 자궁부속기	자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술

- 다  음 -

※ 재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체(Idrive Ultra Powered Handle)와 1회용 자동봉합기 분리형 몸체를 동시 사용하는 경우, 재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체는 인정하되, 1회용 자동봉합기 분리형 몸체는 사례별로 인정함.

자동봉합기 급여기준

1. 자동봉합기는 식약처 허가사항 범위내에서 사용한 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다  음 -

가. 분리형-직선형

구분	적응증		인정개수
			관혈적	비관혈적
몸체	특수침 적응증과 동일		1개
특수침	후두	후두전적출술	2개
	폐	폐기포절제술	2개
		폐쐐기절제술	2개(쐐기당)
		폐엽절제술, 폐구역절제술	3개		6개
		폐전적출술	4개		5개
	식도	식도수술	2개
	위	위수술	6개		6개 (복강내 문합시 추가 2개)
	간·담췌	담낭수술	1개
		담도수술	4개
		간수술	2개 (3구역절제술시 추가 2개)
		췌장수술	4개 (미부절제시 2개)
	비장	비장수술	2개
	장	소장수술	2개
		결장수술	2개	2개 (복강내 문합시 추가 2개)
		직장수술	2개
			(결장낭조성술시 추가 2개) (회장낭항문문합술시 추가 2개)
	비뇨기	신적출술, 전립선정낭전적출술	3개
		신요관적출술	4개
		방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술	4개
	자궁· 자궁부속기	자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술	2개 (광범위자궁적출술시 추가 2개)

구분	적응증	인정개수
		관혈적	비관혈적
직선형	식도절제 후 문합술, 결장반절제술, 직장수술	1개	-
	직장절제술후 문합술- 전방절제, 저위전방절제	-	1개
굴곡형	식도절제 후 문합술 위절제술 후 문합술(식도-위, 식도-공장, 위-십이지장, 위-공장, 공장-공장) 결장반절제술 직장절제술 후 문합술(전방·저위전방절제, 회장낭항문문합술, 결장전절제술, 하트만씨수술복원술)	1개

나. 일체형(몸체+특수침)

다. 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우, 각각의 적응증 및 인정개수를 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 결장반절제술에 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우에는 일체형 1개, 분리형 1개를 인정함.

2. 상기 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 다음과 같이 함.

- 다  음 -

가. 분리형-직선형 몸체: 사례별 인정

나. 분리형-직선형 특수침: 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용

다. 일체형(몸체+특수침): 사례별 인정

5. 중재적 시술료

제 목	세 부 인 정 사 항
경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준	경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 요양급여를 인정하되, 인정개수를 초과한 경우에는 사례별로 인정함. - 다 음 - 1. PTCA Balloon Catheter 가. 경피적 관상동맥 확장술시 Balloon Catheter는 1개 인정함을 원칙으로 함. 다만, 좌·우측용이 구분되지 않으므로 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 다음 중 1)~ 3)의 경우는 1개 추가 인정, 4)의 경우는 2개 추가 인정 - 다 음- 1) 혈관 굵기가 0.5㎜ 이상 차이 나는 경우 - Rt.와 Lt.에 각각 병소가 있는 경우 - 동일혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계 시술시 2) 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우 3) Kissing Balloon Technique을 시행하는 경우 4) 만성완전폐쇄(CTO) 병변 나. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 후 Post Adjunctive Balloon Catheter는 스텐트내 잔여협착이 10% 이상 이면서 다음의 경우에 1개 인정 - 다 음 - 1) 석회화병변, 30mm이상의 긴 스텐트 사용, Overlapping 스텐트의 경우 2) 스텐트의 불충분한 확장(Underexpansion)과 부적절한 위치삽입(Malapposition)이 확인(단순 조영술, 혈관 내 검사)된 경우 3) 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 0.5mm 이상인 경우 2. PTCA Guide Wire 2개까지 인정함을 원칙으로 하며, 혈관 병변 상태에 따라 다음의 경우에 추가 인정 - 다 음 - 가. 분지(Bifurcated) 병변 : 1개 나. 만성완전폐쇄(CTO) 병변 : 2개 3. PTCA Guiding Catheter 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용 시 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 하되, 다음의 경우에 1개 추가 인정 - 다 음 - 가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변 나. 시술 도중 부득이하게 추가 사용이 필요한 경우 1) 혈관 기시부의 위치 이상(Anomalous) 2) 배후지지력(Backup Support)이 필요한 경우 3) 배후지지력 증가를 위한 모자 카테터 기법(Mother-Child Technique) 시행시 4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 인정 5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현   행

변   경

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

갑상선기능검사

갑상선

Screening

Test

갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함.

갑상선기능검사

갑상선

기능검사

급여기준

갑상선 기능장애의 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 나329 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3), 나330 Free T3, 나333 싸이록신(Thyroxin, T4), 나334 유리싸이록신(Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH) 중 3종 이내 인정함.

갑상선기능검사

T3, T4, Free T4, TSH검사 동시 실시시 인정여부

갑상선질환 추적 검사시 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 검사는 갑상선호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시시 1종만 인정함.

< 삭  제 >

나330

Free T3

나330 Free T3 검사와 나334 Free T4검사 동시 실시시

인정여부

나330 Free T3 검사는 갑상선기능 항진 또는 저하증을 평가하며, 특히 심한 급성 비갑상선 질환을 동반한 갑상선기능 이상을 평가하는 검사로, 대부분 나334 유리싸이록신(Free T4) 검사로 감별이 어려운 경우에 실시하므로 나334 유리싸이록신(Free T4)과 동시 실시시는 인정하지 아니함.

< 삭  제 >

나518 조직형검사

조직형검사

(HLA Typing) DQ의 산정기준

나518다 HLA Typing DQ검사는 비혈연간 동종골수조혈모세포이식(Allogenic Bone Marrow Hemopoietic Cell Transplantation)시 HLA Typing DQ가 일치할 경우에는 숙주이식편대 반응(Graft Versus Host Reaction, GVHR) 발현 빈도가 낮아지는 등의 유효성이 인정되므로 비혈연간 동종골수조혈모세포이식시 시행한 경우에 한하여 산정함.

나523 조직형검사

조직형검사

(HLA Typing) DQ의 급여기준

나523 조직형검사(HLA Typing) DQ는 장기 등 이식시 환자 및 공여자에게 시행하는 경우 인정함.

다만, DNA 정밀검사(High Resolution, CY912)는 비혈연간 동종조혈모세포이식 시 인정하며, 그 외 장기 등 이식시 필요한 경우에는 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별 인정함.

항  목

제  목

세 부 인 정 사 항

항  목

제  목

세 부 인 정 사 항

분류항목

유전자명

분류항목

유전자명

나580 유전성질환 유전자검사

유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류

가. 기본표적증폭

(01) APOE Gene

(별첨) 세부기준 참조

나580 유전성질환 유전자검사

유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류

가. 기본표적증폭

(01) APOE Gene

<삭제>

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응

-교잡반응

(01) APOE Gene

(별첨) 세부기준 참조

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응

-교잡반응

(01) APOE Gene

<삭제>

나. 중합효소연쇄반응-확장

(2) 중합효소연쇄반응

-절편분석

(가) 중합효소연쇄반응

-제한효소절편길이다형

(01) APOE Gene

(별첨) 세부기준 참조

나. 중합효소연쇄반응-확장

(2) 중합효소연쇄반응

-절편분석

(가) 중합효소연쇄반응

-제한효소절편길이다형

(01) APOE Gene

<삭제>

다. 염기서열분석

(1) 염기서열반응 10회 이하

(01) APOE Gene

(별첨) 세부기준 참조

다. 염기서열분석

(1) 염기서열반응 10회 이하

(01) APOE Gene

<삭제>

나583 비유전성질환 유전자검사

비유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류

다. 염기서열분석

(4) 8회

(02) KIT Gene

(별첨) 세부기준 참조

나583 비유전성질환 유전자검사

비유전성질환 유전자검사 항목별 유전자 종류

다. 염기서열분석

(4) 8회

(02) KIT Gene

<삭제>

라. 기타

(3) 형광동소교잡반응((별첨) 세부기준 참조), 실버동소교잡반응

(02) HER2 Gene

(별첨) 세부기준 참조

라. 기타

(3) 형광동소교잡반응((별첨) 세부기준 참조), 실버동소교잡반응

(02) HER2 Gene

<삭제>

구 분	세 부 기 준
APOE Gene	APOE 유전자검사를 치매로 확진된 환자에게 시행 시 다음과 같은 경우 1회만 인정하며 동 기준 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함. -다 음- 가. 65세 미만에 발생한 치매환자 나. 가족성 알쯔하이머병으로 진단된 경우
HER2 Gene	HER2 유전자검사는 trastuzumab 약제 투여 등을 위해 실시한 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 1. 적응증 가. 전이성 위암 전이성 위 선암 또는 위식도 접합부 선암 중 HER2 면역조직화학검사 결과 2+인 경우 나. 유방암 침윤성 유방암 중 1) HER2 면역조직화학검사 결과 2+인 경우 2) 검체가 소량이어서 면역조직화학검사 실시가 어려운 경우 3) 면역조직화학검사결과 음성이거나 1+이지만 HER2 과발현 유방암의 임상적, 병리학적 소견이 보이는 경우 해당 소견 첨부 시 사례별로 인정 4) 면역조직화학검사결과 3+이지만 위양성이 의심되는 임상적, 병리학적 소견이 보이는 경우 해당 소견 첨부 시 사례별로 인정 2. 인정횟수 가. 최초수술시 혹은 생검시 1회 인정 나. 암종 재발 및 전이시 추가인정 3. HER2 유전자검사의 중복산정(형광동소교잡반응 및 실버동소교잡반응)은 인정하지 아니함.
KIT Gene	KIT 유전자검사는 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 면역조직화학검사결과 C-Kit(+)인 위장관간질종양(GIST)환자의 치료를 위하여 1회 인정함을 원칙으로 하고, 치료에 반응하지 않고 진행하는 경우 1회를 추가 인정함. 나. CBF AML (Core binding factor acute myeloid leukemia) 또는 myeloid sarcoma (chloroma) 환자의 예후 예측을 위하여 1회 인정함을 원칙으로 하고, 재발한 경우 1회를 추가로 인정함.

(별첨) 세부기준

구 분	세 부 기 준
<삭 제>
<삭 제>
<삭 제>

(별첨) 세부기준

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

일반사항

정맥혈전증예방진료의 요양급여 여부

정맥혈전증 예방목적으로 식품의약품안전청의 허가를 받은 의료기기를 이용하여 심부정맥혈전증 예방치료를 실시한 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 제3호 사목에 의하여 비급여 대상임

<삭     제>

자14-1

티눈제거술

사마귀제거술의 급여여부 및 수기료 산정방법

사마귀로 인해 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하여 실시한 사마귀제거술은 급여대상으로 자14-1 티눈제거술에 준용 산정하며, 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정하고, 발바닥과 발가락에 생긴 사마귀를 동시에 제거 할 경우에는 타 부위로 간주하여 소정금액을 각각 산정함.

자14-1

티눈제거술

사마귀제거술의 급여여부 및 수가 산정방법

사마귀제거술은 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하는 경우 요양급여하며, 자14-1 티눈제거술로 준용 산정하되, 수가 산정방법은 다음과 같이함.

-  다   음 -

가. 동일부위에 근접하고 있는 2개 이상을 동시에 제거하는 경우에는 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정함.

나. 동일부위의 범위는 다섯 손가락, 다섯 발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위로 함.

자17

식피술

식피술 수가

산정방법

1. 식피술을 여러 부위에 시행하는 경우에는 전신을 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)로 구분하여 각 부위별로 자17 식피술 해당 소정점수를 각각 산정하되, 7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는 경우 1군데는 소정점수의 100%를, 2군데부터는 소정점수의 50%를 산정하며, 부위별로 최대 200%까지 산정함.

2. 수·족지부의 식피술은 손등(발등)까지는 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)구분에 포함하여 산정하고, 손가락(발가락) 부위는 수술 부위(예 : dorsal 이나 ventral 단독, web space를 포함하는 경우, 4면을 모두 포함하는 경우 등)에 불문하고 제1지는 소정점수의 100%를 산정하며, 동시에 2지 이상 식피술을 실시한 경우 제2지부터는 소정점수의 50%씩 산정함.

자17

식피술

식피술 수가

산정방법

1. 식피술을 여러 부위에 시행하는 경우에는 전신을 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)로 구분하여 각 부위별로 자17 식피술 해당 소정점수를 각각 산정하되, 7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는 경우 1군데는 소정점수의 100%를, 2군데부터는 소정점수의 50%를 산정하며, 부위별로 최대 200%까지 산정함.

2. 수·족지부의 식피술시 손등ㆍ손바닥(발등ㆍ발바닥)까지는 7부위(두부, 복부, 배부, 좌·우 상·하지)구분에 포함하여 산정하고, 손가락(발가락) 부위는 소정점수의 100%를 각각 산정함.

자580-1 인공중이이식

인공중이이식 급여기준

인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.

-  다   음  -

가. 적용대상

: 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.

다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.

- 아    래 -

1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우

2) 어음명료도가 50% 이상인 경우

3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우

가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우

나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우

나. 인정개수

인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.

다. 시설·장비

- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함

자580-1 인공중이이식

인공중이이식 급여기준

1. 인공중이이식은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음.

-  다   음  -

가. 적용대상

만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함.

다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함.

- 아    래 -

1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1,000Hz, 2,000Hz, 3,000(혹은 4,000)Hz 평균치]인 경우

2) 어음명료도가 50% 이상인 경우

3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우

가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우

나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우

나. 인정개수

인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치(IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함.

다. 시설·장비

- 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함

2. 상기 1.의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 수술료와 치료재료비용을 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

제16장 전혈 및 혈액성분제제료

제16장 전혈 및 혈액성분 제제료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

파2

혈액성분제제

백혈구 여과 제거 혈액성분제제의 인정기준

혈액성분제제중 백혈구 여과 제거술의 인정기준은 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다   음 -

가. 발열반응방지 : 수혈시 계속하여 발열반응(비용혈성 발열반응)을 보이는 환자

나. 혈소판 수혈에 대한 불응화 억제로 항혈소판항체(동종면역) 발생을 최대한 억제해야 하는 환자 : 장기간 혈소판 수혈이 필요한 각종 백혈병, 재생불량성 빈혈, 골수이형성증후군,  골수부전증, 동종 또는 자가골수조혈모세포이식예정환자, 기타 혈액종양환자

다. 이식편대숙주반응의 방지를 위한 경우 : 선천적으로 면역이 결핍된 환자, 심한 면역억제환자, 백혈병환자, 재생불량성 빈혈환자, 동종 또는 자가골수조혈모세포이식대상자, 기타 다량의 수혈이 필요한 경우

라. Cytomegalovirus 등 백혈구내에서 존재하는 바이러스가 환자에게 발병을 일으킬 수 있을 것으로 생각되는 경우: 선천성 혹은 후천성 면역결핍자, 백혈병, 재생불량성 빈혈, 항암요법 등으로 인한 면역저하자, 동종 혹은 자가골수조혈모세포이식환자 등

마. 신생아(4주)로서 적혈구농축액 및 혈소판농축액이 필요한 경우

파2 혈액성분제제

백혈구 제거/여과 제거 혈액성분제제의 급여기준

백혈구 제거/여과 제거 혈액성분제제는 비용혈성 발열반응, 동종면역 발생, CMV 등 백혈구 내 존재하는 바이러스의 감염 전파, 수혈관련 면역조절(TRIM, Transfusion-related immunomodulation)의 방지 목적으로 다음과 같은 대상자에게 시행한 경우 인정함

- 다   음 -

가. 수혈시 지속적인 발열반응(비용혈성 발열반응) 환자

나. 백혈병 등의 혈액질환 환자

다. 반복적인 혈소판 수혈이 필요한 고형암 환자

라. 고형장기이식 및 이식예정 환자

마. 1세 이하의 영유아

바. 면역기능저하 환자

1) 선천성 혹은 후천성 면역결핍자

2) 항암요법 등으로 인한 면역저하자

사. 심장·대혈관 질환자

1) 심장수술시 체외순환을 시행하는 경우

2) 대혈관(대동맥·복부동맥·장골동맥·경동맥) 우회술을 시행하는 경우

3) 청색증을 동반한 심장의 선천적 기형으로 인한 수술을 시행하는 경우

Ⅲ. 치료재료

1. 일반사항

Ⅲ. 치료재료

1. 일반사항

제목

세부인정사항

제목

세부인정사항

Two-Lumen 또는 Triple-Lumen CVC catheter의 인정기준

중심정맥측정용 카테터인 Two-Lumen 또는 Triple-Lumen CVC catheter는 CVP 측정 및 수액의 공급로와 약제의 투여로를 동시에 확보한 경우에 인정하되, 항균카테터의 경우에는 1주 이상 장기유치가 예상되는 경우에 인정함. 다만, 동 인정기준을 초과하여 사용한 경우 치료재료비용은 전액 본인이 부담하도록 하되, 동 재료를 심박출량측정 카테터와 병용시 심박출량측정 카테터는 별도 산정할 수 없음.

<삭  제>

4. 처치 및 수술료 등

4. 처치 및 수술료 등

제목

세부인정사항

제목

세부인정사항

IDRIVE ULTRA POWERED

HANDLE(자동

봉합기 분리형 몸체) 인정기준

IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE(자동봉합기 분리형 몸체)은 식약처에서 외과 수술시 스테플 조형 등에 50주기 멸균 또는 특수침 300번 발사 재사용 가능으로 허가받았으나, 내시경용 특수침 ENDO GIA ROTICULATOR(치료재료 코드: B1111001, B1112011)와 결합하여 사용한 비관혈적 수술법의 경우에 한하여 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다  음 -

가. 적응증

⑴ 식도 및 위수술

⑵ 결장, 직장, 소장수술

⑶ 간절제술, 췌장수술, 비장수술

⑷ 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술,  폐기포절제술, 폐전적출술

⑸ 자궁적출술, 난소절제술, 자궁부속기절제술

⑹ 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우)

⑺ 방광전적출술

⑻ 담낭절제술

⑼ 신적출술 및 신요관적출술

⑽ 전립선정낭전적출술

나. 인정개수: 수술당 1개 (1주기)

※ IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE(자동봉합기 분리형 몸체)과 1회용 자동봉합기(분리형 몸체)를 동시 사용하는 경우, IDRIVE ULTRA POWERED HANDLE은 요양급여를 인정하고, 1회용 자동봉합기 분리형 몸체 비용은 전액 본인이 부담함.

재사용이 가능한 자동봉합기 분리형몸체(Idrive Ultra Powered Handle)

급여기준

재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체(Idrive Ultra Powered Handle)는 외과 수술시 50주기 멸균 또는 특수침 300번 발사 재사용으로 허가받은 치료재료로, 내시경용 특수침 Endo GIA Roticulator(치료재료 코드: B1111001, B1112011)와 결합하여 비관혈적 수술에 사용한 경우에 한하여 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다  음 -

구분	적응증	인정개수
후두	후두전적출술	수술당 1개 (1주기)
폐	폐기포절제술, 폐쐐기절제술, 폐엽절제술, 폐구역절제술,폐전적출술
식도	식도수술
위	위수술
간·담췌	간수술, 담낭수술, 담도수술, 췌장수술
비장	비장수술
장	소장수술, 결장수술, 직장수술
비뇨기	신적출술, 전립선정낭전적출술, 신요관적출술, 방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술
자궁· 자궁부속기	자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술

※ 재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체(Idrive Ultra Powered Handle)와 1회용 자동봉합기 분리형 몸체를 동시 사용하는 경우, 재사용이 가능한 자동봉합기 분리형 몸체는 인정하되, 1회용 자동봉합기 분리형 몸체는 사례별로 인정함.

제목

세부인정사항

제목

세부인정사항

자동봉합기 인정기준

자동봉합기는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용한 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 -
구분	일체형-직선형	일체형-굴곡형	분리형-직선형
적응증	⑴ 관혈적 식도수술 ⑵ 관혈적 결장반절제술 ⑶ 관혈적 직장수술 ⑷ 비관혈적 직장절제술후 문합술 - 전방절제, 저위전방절제	⑴ 식도절제 후 문합술 ⑵ 위절제술후 - 식도-위문합술, - 식도-공장문합술, - 위-십이지장문합술, - 위-공장문합술 - 공장-공장 문합술 ⑶ 결장반절제술 ⑷ 직장절제술후 문합술 - 전방절제, 저위전방절제 - 회장낭항문문합술 - 결장전절제술 - 하트만씨수술복원술 ※ 관혈적 및 비관혈적 수술법 모두 적용	⑴ 식도 및 위수술 ⑵ 소장, 결장, 직장수술 ⑶ 간절제술, 췌장수술, 비장수술 ⑷ 폐쐐기절제술, 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐기포절제술, 폐전적출술 ⑸ 관혈적 자궁적출술(질식자궁적출술포함), 비관혈적 자궁적출술, 비관혈적 난소절제술, 비관혈적 자궁부속기절제술 ⑹ 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우) ⑺ 방광전적출술 ⑻ 담낭절제술 ⑼ 비관혈적 신적출술, 비관혈적 신요관적출술 ⑽ 비관혈적 전립선정낭전적출술 ※ 별도의 제한이 없는 경우에는 관혈적 및 비관혈적 수술법 모두 적용
인정개수	1개 ※ 인정개수 초과 시 사례별로 인정함.		(1) 몸체(Body)：1개 (1회용 제품에 한함) ※ 인정개수 초과 시, 전액 본인이 부담함 (2)특수침(Cartridge)： ① 담낭절제술: 1개 ② 식도수술, 소장수술, 결장수술, 직장수술, 간절제술, 췌장수술, 비장수술, 폐기포절제술, 관혈적 자궁적출술(질식자궁적출술 포함), 비관혈적 자궁적출술, 비관혈적 난소절제술, 비관혈적 자궁부속기절제술: 2개 ③ 폐쐐기절제술: 수술당 2개씩 ④ 관혈적 폐구역절제술, 관혈적 폐엽절제술, 비관혈적 전립선정낭전적출술, 비관혈적 신적출술: 3개 ⑤ 방광대치술, 요관장피부문합술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 방광전적출술, 관혈적 폐전적출술, 비관혈적 신요관적출술: 4개 ⑥ 비관혈적 폐전적출술: 5개 ⑦ 위수술, 비관혈적 폐구역절제술, 비관혈적 폐엽절제술: 6개 ※ 인정개수 초과 시, 사례별로 인정함
기타	일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우, 각각의 적응증 및 인정개수에 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 결장반절제술에 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우에는 일체형 1개, 분리형 1개를 인정함.

자동봉합기 급여기준

1. 자동봉합기는 식약처 허가사항 범위내에서 사용한 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 분리형-직선형
구분	적응증		인정개수
			관혈적	비관혈적
몸체	특수침 적응증과 동일		1개
특수침	후두	후두전적출술	2개
	폐	폐기포절제술,	2개
		폐쐐기절제술	2개(쐐기당)
		폐엽절제술, 폐구역절제술	3개	6개
		폐전적출술	4개	5개
	식도	식도수술	2개
	위	위수술	6개	6개 (복강내 문합시 추가 2개)
	간·담췌	담낭수술	1개
		담도수술	4개
		간수술	2개 (3구역절제술시 추가 2개)
		췌장수술	4개 (미부절제시 2개)
	비장	비장수술	2개
	장	소장수술	2개
		결장수술	2개	2개 (복강내 문합시 추가 2개)
		직장수술	2개
			(결장낭조성술시 추가 2개) (회장낭항문문합술시 추가 2개)
	비뇨기	신적출술, 전립선정낭전적출술	3개
		신요관적출술	4개
		방광대치술, 방광전적출술, 방광확대성형술(장문합을 실시하는 경우), 요관장피부문합술	4개
	자궁· 자궁부속기	자궁적출술, 자궁부속기절제술, 난소절제술	2개 (광범위자궁적출술시 추가 2개)
나. 일체형(몸체+특수침)
구분	적응증		인정개수
			관혈적	비관혈적
직선형	식도절제 후 문합술, 결장반절제술, 직장수술		1개	-
	직장절제술후 문합술- 전방절제, 저위전방절제		-	1개
굴곡형	식도절제 후 문합술 위절제술 후 문합술(식도-위, 식도-공장, 위-십이지장, 위-공장, 공장-공장) 결장반절제술 직장절제술 후 문합술(전방·저위전방절제, 회장낭항문문합술, 결장전절제술, 하트만씨수술복원술)		1개
다. 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우, 각각의 적응증 및 인정개수를 한하여 요양급여를 인정함. 다만, 결장반절제술에 일체형과 분리형 자동봉합기를 동시에 사용하는 경우에는 일체형 1개, 분리형 1개를 인정함. 2. 상기 적응증별 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 분리형-직선형 몸체: 사례별 인정 나. 분리형-직선형 특수침: 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인 부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용 다. 일체형: 사례별 인정

5. 중재적 시술료

5. 중재적 시술료

제목

세부인정사항

제목

세부인정사항

경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준

경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 인정함.

-  다  음  -

1. Balloon Dilatation Catheter

PTCA용 Balloon Catheter는 좌·우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관 굵기가 0.5㎜ 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 0.5㎜이상 차이 나는 경우에 한하여 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정함. 다만, 완전폐색이 동반된 급성 심근경색증에서 일차적 풍선 확장술 시행시 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우에 한하여 다단계 Balloon catheter를 인정하며, 추후 다른 혈관 병변에 풍선 확장술을 실시 한 경우 Balloon catheter 1개를 추가 인정함.

2. Guide wire는 2개까지 인정함을 원칙으로 함. 다만, 분지(bifurcated) 병변의 경우는 최대 3개를 인정하고, 만성완전폐쇄(CTO) 병변의 경우는 최대 4개를 인정함.

3. Guiding Catheter

Balloon Catheter와 달리 좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용하여야 하므로 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음의 경우에 한하여 좌·우측 부위별로 1개를 추가 인정함.

- 다 음 -

가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변의 경우

나. 혈관 기시부의 위치 이상(anomalous)으로 시술 도중 부득이하게 Guiding catheter를 교체해야 하는 경우

4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 인정

5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정

경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준

경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료는 다음과 같이 요양급여를 인정하되, 인정개수를 초과한 경우에는 사례별로 인정함.

- 다  음 -

1. PTCA Balloon Catheter

가. 경피적 관상동맥 확장술시 Balloon Catheter는 1개 인정함을 원칙으로 함. 다만, 좌·우측용이 구분되지 않으므로 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 다음 중 1)~ 3)의 경우는 1개 추가 인정, 4)의 경우는 2개 추가 인정

- 다 음-

1) 혈관 굵기가 0.5㎜ 이상 차이나는 경우

- Rt.와 Lt.에 각각 병소가 있는 경우

- 동일혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계 시술시

2) 원위부 혈관의 크기를 결정할 수 없는 경우

3) Kissing Balloon Technique을 시행하는 경우

4) 만성완전폐쇄(CTO) 병변

나. 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 후 Post Adjunctive Balloon Catheter는 스텐트내 잔여협착이 10% 이상이면서 다음의 경우에 1개 인정

- 다  음 -

1) 석회화병변, 30mm이상의 긴 스텐트 사용, Overlapping 스텐트의 경우

2) 스텐트의 불충분한 확장(Underexpansion)과 부적절한 위치삽입(Malapposition)이 확인(단순 조영술, 혈관 내 검사)된 경우

3) 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 0.5mm 이상인 경우

2. PTCA Guide Wire

2개까지 인정함을 원칙으로 하며, 혈관 병변 상태에 따라 다음의 경우에 추가 인정

- 다  음 -

가. 분지(Bifurcated) 병변 : 1개

나. 만성완전폐쇄(CTO) 병변 : 2개

3. PTCA Guiding Catheter

좌·우측용이 별도로 정해져 있어, 좌·우측 각각 사용시 좌·우측 부위별로 1개씩 인정함을 원칙으로 하되, 다음의 경우에 1개 추가 인정

- 다  음 -

가. 만성완전폐쇄(CTO) 병변

나. 시술 도중 부득이하게 추가 사용이 필요한 경우

1) 혈관 기시부의 위치 이상(Anomalous)

2) 배후지지력(Backup Support)이 필요한 경우

3) 배후지지력 증가 위한 모자 카테터 기법(Mother-Child Technique) 시행시

4. 기타 재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 인정

5. 조영제, Film : 실사용량으로 인정

경피적 관상동맥 스텐트 삽입 후 post adjunctive balloon catheter의 인정기준

경피적 관상동맥 스텐트 삽입 후 post adjunctive balloon catheter는 다음의 경우에 한하여 인정하며 그 비용은 전액본인이 부담함

가. 스텐트내 잔여협착이 30% 이상 잔존하는 경우(석회화 병변, 긴 병변, overlapping stent, 스텐트 내 재협착 병변 등)

나. 근위부 참조혈관과 원위부 참조혈관의 직경 차이가 1.0mm 이상인 경우

<삭  제>

8. 비급여

8. 비급여

제목

세부인정사항

제목

세부인정사항

Pressure Control Stocking(Antiembolism Stocking)의 요양급여대상여부

Pressure Control Stocking(Antiembolism Stocking)은 주 치료목적이 아닌 혈전방지를 위한 예방목적으로 사용되므로 비급여대상으로 함.

<삭  제>

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

<신  설>

제1편 제3부 비급여 목록 : 항뮬러관호르몬[불임, 폐경]

항뮬러관호르몬 정량검사[화학발광면역분석법]

제3부 행위 비급여 목록 노-214 항뮬러관호르몬[불임, 폐경]으로 산정함.