성 명(다수명 기록가능):
홈페이지에 등록된 ID:
소 속:
연락처(의국):
구비서류 Check List:	( ) 의사면허증 ( ) 인턴수료증 ( ) 2003년 준회원 입회기록카드 회비입금 여부: ( ) 단체 입금(입금자명 기재) 입금자: ( ) 개별입금: 회원명으로 입금 기타 사항: ( ) 2003년 가을 턴으로 입회자 성명 ( ) 비고

대한산부인과학회 2004년도 준회원 입회 기록 카드

홈페이지 접속시 ID	의 사 면 허 번 호	취득년월일

작성일:

주민등록번호					성별	성명(한글)		성명(한문)				성명(영문)			본 적
학력 및 학위	학위				학위수여대학				전문의			과 목			자격번호				취득년월일					수련병원 또는 기관명
	학사											1.
	석사											2.
	박사											3.
국 적									군관계				역 군 계 입대 제대 종 별 급 년월 년월
자 택																	우편번호						전화번호			e-mail 주 소
근무처	병・의원명 또는 의과대학						전화번호				우편번호				취업일,개원일									대학병원 병,의원			의 과 대 학
																			직 위
	주소																		주진료
	지역 : 1.도시 2.군부				기관구분 : 1대학 2종합 3병원 4의원 5기타					개원형태: 1단독개원2집단개원					병상수:				부진료 및 부전공
경력사항	SEQ	년 월		내 용											SEQ	년 월			내 용
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