2013년 하반기 건강보험 등 관련 주요 제도 변경사항 안내

No	내용		시행시기
1	7개질병군 포괄수가제(DRG) 전 요양기관 확대 [2012년 제4차 건정심(12.2.15) 심의․의결] * 2012.7월 의원,병원급 적용 / 2013.7월 종병,상병이상 적용 - 대상 7개질병군 : 백내장수술, 편도수술, 충수절제술(맹장), 탈장수술, 항문수술, 자궁 및 자궁부속기 수술, 제왕절개술 - ’12.7월 drg 대비 개선사항 : ‘12년 7월대비 1.48%, 현재 수가 대비 0.33% 인상(*의원 1.02% 인상) ① 환자분류체계 세분화 (기존 78개 → 83개) ② 신생아탈장(외과)․제왕절개분만후 혈관색전술 및 자궁내 풍선카테터 충전술(산부인과) 제외 ③ 지난 4월 인상된 마취초빙료 반영 ④ 저출산 극복을 위해 가임 능력을 보존하는 자궁 및 부속기 시술(자궁근종수술, 난소낭종수술 등)에 대해 일정부분 수가를 가산 ⑤ 기타 자궁 및 자궁부속기수술을 기타자궁수술과 자궁부속기 수술로 분리 ⑥ 의료계가 제기한 환자분류체계 및 수가, 신의료기술 등 문제점에 대해서는 시행후에 포괄수가 발전 협의체와 실무협의체를 구성․운영하여 지속적으로 협의․보완키로 함.		2013.07.01
2	청구실명제 도입 [ '요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서식 및 작성요령' 고시 제2013-51호, ’13.3.22] - 급여비용을 청구한 의사의 정보를 식별할 수 있도록 요양급여비용명세서에 진료의사의 정보(*면허종류 및 면허번호)를 기재 - 대상 : 사실상 요양기관에 근무하는 의·약사 전체. 상근·비상근·기타 인력 등 근무인력 형태에 구분없이 모두 적용 - 내용 : 주상병명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의료인 1인과 약국에서 조제·투약한 주된 약사 1인을 기재 - 시행일 : 2013년 7월 1일 진료(조제)분부터(단, 2개월 계도기간) * 9월 진료·조제분부터 심사불능 처리(⇒진료의사 정보 기재하여 재청구하면 됨)		2013.07.01
3	자동차보험 진료비심사 건강보험심사평가원으로 위탁, 시행 [‘자동차손해배상 보장법’ 시행령(2012.8.23) 및 시행규칙(2013.9.4) 개정] [‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’ 제정(2013.5.8)] - 내용 : 보험회사는 자동차보험 진료비 심사업무를 심평원에 위탁하고, 의료기관은 진료비를 보험사가 아닌 심평원으로 일괄 청구 - 시행일 : 2013년 7월 1일 진료분부터 적용		2013.07.01
4	토요가산 확대 적용 [2013년 제14차 건정심(2013.6.18) 심의․의결] - 토요일 9시~13시에도 기본진찰료 가산(30%) 적용키로 의결 *현재 평일 18시(토요일 13시)~익일 09시 또는 공휴일에 기본진찰료 30% 가산 중 - 시행시기 : 건강보험법 시행령 개정 등을 거쳐 9~10월 경 시행예정 - 대상 : 의원급 의료기관과 약국 적용 - 환자 본인부담: 가산에 따른 국민들의 부담을 줄이기 위해 환자의 본인부담금은 우선 인상하지 않으며, 시행 1년 후부터 단계적으로 적용예정(0→15→30%)		2013.10월
5	건강보험 보장성 확대	치석제거 보험적용(만 20세이상, 연간 1회) [2013년 11차 건정심(2013.5.15) 심의․의결] - (현재까지) 치석제거는 치료 등 후속처치가 있는 경우에만 보험적용되었음 - (앞으로는) 20세 이상을 대상으로 후속처치 없는 치석제거도 보험 적용 * 단, 의학적 필요성 및 재정상황 등을 고려하여 연1회 급여 - (환자본인부담) 13천원 수준(의원급)	2013.07.01
6		노인 부분틀니 보험적용(만 75세이상, 50% 본인부담) [2013년 11차 건정심(2013.5.15) 심의․의결] - 만 75세 이상 치아 결손 등으로 잔존치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 노인을 대상으로 틀니 보험 적용 - (환자본인부담) 608.5천원 수준(의원급, 잇몸당)	2013.07.01
7		자가도뇨카테타 요양비 지원 (27만원/월, 10% 본인부담) ['요양비의 보험급여 기준 및 방법' 고시 제2013-93호, ’13.6.26/ 2012년 29차 건정심(2012.10.19) 보고] - 선천성 신경인성 방광환자 중 자가도뇨가 필요하다고 진단받아 공단에 등록한 환자가 해당전문의의 처방에 의해 구입한 도뇨카테타는 최대 기준금액의 90%를 요양비로 지원. 기존 요양비 지원대상자들의 본인부담률도 10%로 일괄 인하	2013.07.01
8		중증질환 등 필수 초음파 영상검사 급여화 [2012년 29차 건정심(2012.10.19) 보고] - 상병별 기준이 명확한 중증질환 등 필수 초음파 검사부터 단계적으로 급여화 - 당초추계(6,600억)를 상회하는 1조 2천억∼1조 8천억 소요예상에 따라 중증질환 중심으로 단계별 확대 - 2013년 3,000억 재정소요 예상(4대 중증)	2013.10.01
9	희귀․중증질환을 가진 의료급여수급자 지원 확대	희귀난치성질환 범위 확대(107개→142개) [‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 고시 개정 예정] - 건강보험에서 인정하는 희귀난치성 질환 상병(건강보험과 수가를 달리하는 정신질환은 제외)을 의료급여 희귀난치성 질환 인정 대상 상병으로 준용하도록 개편	2013.10월 예정
		중증질환자 지원 확대(본인부담 5%→본인부담 면제, 자격변동 없음→본인 1종 부여) [‘의료급여법 시행령’ 개정 예정] [‘의료급여수가의 기준 및 일반기준’ 고시 개정 예정] - 암환자 등 중증질환자에게 1종 자격을 부여하고, 진료비 본인부담을 면제하는 등의 혜택을 부여. 다만 뇌혈관질환자 및 심장질환자 등 신청·등록을 하지 않는 중증질환자에게는 1종 자격을 일괄 부여하지 않고 기존 자격을 유지
10	노인장기요양 보험 대상자 확대	노인장기요양보험 장기요양 3등급 인정점수 완화(75~53점→75~51점 미만) ['장기요양인정점수 산정방법' 고시 제2013-106호, ’13.6.28] - 장기요양인정점수 산식 적용 시 "53점 이상 75점 미만인 자"에서 "51점 이상 75점미만"으로 조정하고, "53점 미만인 자"에서 "51점 미만인 자"로 조정함	2013.7월
		장기요양인정 유효기간 연장(연속하여 2회(1등급) 또는 3회(2~3등급) 같은 등급을 받을 경우 2년→갱신결과 직전 등급과 같은 등급을 받은 경우 2년 또는 3년 )