보건복지부 고시 제2010-120호

"건강검진 실시기준(보건복지가족부고시 제2009-242호, ‘09.12.31)"을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2010년  12 월 23일

보 건 복 지 부 장 관

제1장  총    칙

제1조(목적) 이 건강검진 실시기준(이하 “기준”이라 한다)은 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다)」 및 같은 법 시행령(이하 “영”이라 한다), 「의료급여법」과 「건강검진기본법」 및 같은 법 시행규칙에서 건강검진에 관하여 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. “대상자”란 영 제26조제2항 내지 제3항에 따라 해당년도에 건강검진을 받을 수 있는 자(영유아건강검진은 부모 등 보호자를 포함한다. 이하 같다)를 말한다. 이 때, 영 제26조제3항의 “사무직”이라 함은 「산업안전보건법」 시행규칙 제99조제1항에 따른 “사무직에 종사하는 근로자”를 말한다.

2. “수검자”란 제1호에 따른 대상자 중 건강검진을 받은 자를 말한다.

3. “일반건강검진”이란 영 제26조제2항제1호에 따른 대상자에게 실시하는 기본 건강검진을 말한다.

4. “생애전환기 건강진단”이란 영 제26조제2항제1호에 따른 일반건강검진 대상자와 의료급여수급권자 중 만 40세와 만 66세 연령에 도달하는 해에 실시하는 건강검진을 말한다.

5. “암검진”이란 영 제26조제2항제2호에 따른 대상자에게 실시하는 건강검진을 말한다.

6. “영유아건강검진”이란 영 제26조제2항제3호에 따른 대상자와 6세 미만 의료급여수급권자에게 실시하는 건강검진을 말한다.

7. “건강검진기관(이하 “검진기관”이라 한다)”이란 「건강검진기본법」 제3조제2호 및 제14조에 따라 지정 받은 기관을 말한다.

8. “건강검진표”란 건강검진 대상자임을 알 수 있는 안내서 또는 표지를 말한다.

제3조(건강검진 의사의 교육과정) ①「건강검진기본법 시행규칙」별표1의 비고1, 별표3 및 별표4에서 “보건복지부장관이 정하는 교육과정”이라 함은 별표 10과 같다.

②제2조 4호의 2차 검진, 영유아건강검진 및 구강검진은 별표10에 따른 교육과정을 이수한 검진 담당의사가 실시하여야 한다.

제4조(업무의 수행과 위탁) ①국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 법 제47조 및 이 기준에 따라 건강검진 실시에 필요한 업무를 수행한다.

②보건복지부장관은 「의료급여법」 제14조에 따라 의료급여수급권자를 대상으로 실시하는 생애전환기 건강진단과 영유아건강검진 업무, 「암관리법」제9조에 따라 실시하는 암조기검진사업 업무를 공단에 위탁할 수 있다.

③공단은 연초 제1항 및 제2항에 따른 업무수행을 위하여 건강검진실시계획을 수립하여야 한다.

제2장  건강검진의 검사항목 등

제5조(1차 검진과 2차 검진) ①일반건강검진은 1차 검진을 실시한 후  고혈압, 당뇨병 질환 의심자 및 인지기능장애 고위험군에 대하여는 2차 검진을 실시한다.

②생애전환기 건강진단은 1차 검진 전체 수검자에 대하여 2차 검진을 실시한다.

제6조(검사항목) ①일반건강검진은 다음 각 호의 검사항목을 실시한다.

1. 문진과 진찰

2. 신체계측, 혈압측정, 시력․청력 측정

3. 흉부방사선 촬영, 요검사, 혈액검사

4. 구강검진

5. 건강위험평가(문진과 검사 결과 등을 토대로 건강검진을 받은 자(이하 “수검자”라 한다)의 질병위험도와 건강위험요인 등을 평가하는 것을 말한다. 이하 같다)

6. 인지기능장애 검사

7. 1차 검진 결과 상담

②암검진은 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 발견을 위해 필요한 검사항목을 실시한다.

③생애전환기 건강진단은 제1항 및 2항에 따른 검사항목과 다음 각 호의 검사항목을 추가로 실시한다.

1. B형 간염검사, 구강 치면세균막 검사

2. 골밀도 검사, 노인신체기능검사

3. 생활습관평가(생활습관과 관련된 흡연, 음주, 운동, 영양, 비만  건강위험요인을 평가하고 평가 결과에 따라 생활습관 개선을 위한 상담 및 처방 등을 실시하는 것을 말한다. 이하 같다)

4. 인지기능장애 검사

5. 정신건강검사는 우울증에 대한 선별검사를 실시하는 것을 말한다.

④영유아건강검진은 다음 각 호의 검사항목을 실시한다.

1. 문진과 진찰

2. 신체계측

3. 발달평가 및 상담(공인된 질문 도구를 이용하여 영유아의 발달사항을 점검하고 상담을 실시하는 것을 말한다. 이하 같다)

4. 건강교육(매 시기별 육아에 필요한 사항을 보호자에게 교육하고 보호자 설명서 등 자료를 제공하는 것을 말한다. 이하 같다)

5. 구강검진

제7조(검진 비용 및 방법 등) ①건강검진기본법 제24조 및 이 기준 제6조에 따른 검사항목별 대상자, 건강검진에 소요되는 비용(이하 “검진비용”이라 한다) 및 검사방법 등은 별표 1 내지 별표 4와 같다.

②건강검진기본법 제14조 및 같은 법 시행규칙 제4조 별표1의 비고2에 따라 검체검사를 위탁하는 검진기관은 “(부록) 내원검진만을 실시하는 의원의 검체검사에 관한 관리 기준”에서 정하는 바에 따라 실시하여야 한다.

③제6조에 따른 검사항목별 결과 판정기준은 별표 5 내지 별표 7과 같다.

제3장 건강검진의 실시절차 등

제8조(검진 실시기관) ①건강검진은 검진기관에서 실시한다.

②동일 암종의 암검진은 동일한 검진기관에서 실시하여야 한다. 다만, 타 지역으로 전출 또는 검진기관의 휴․폐업 등 부득이한 사유가 발생할 경우에는 검진기관을 달리하여 다음 단계의 암검사를 받을 수 있다.

제9조(검진 실시시기) ①건강검진의 실시는 해당 연도에 실시한다. 다만, 2차 검진과 검사항목 선택에 따라 단계별로 실시하는 위암, 대장암의 2단계 이상 검진은 다음연도 1월말까지 실시할 수 있다.

②영유아건강검진은 대상자가 생후 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세인 시기에 각 1회 실시하고, 이 중 영유아 구강검진은 생후 2세, 4세, 5세인 시기에 각 1회 실시한다.

③ 생애전환기 건강진단은 대상자가 만 40세와 만66세 연령에 도달하는 해에 실시한다. 다만, 당해연도 임신, 장기간(6개월이상)의 국외출장이나 국민건강보험법 제49조제4호에 해당하는 시설 수감 등 건강진단을 받지 못할 불가피한 사유가 있었던 신청자에 한하여 차기 연도까지 생애전환기 건강진단을 실시할 수 있다.

제10조(검진 실시절차) ①공단은 대상자에게 건강검진표를 미리 송부하고 건강검진 실시방법․절차 등을 안내하여야 한다. 이 경우 지역가입자에게는 각 세대에 통보하는 보험료고지서에 이를 수록하여 안내할 수 있다.

②시장․군수․구청장(자치구의 구청장에 한한다. 이하 같다)은 관할 지역 의료급여수급권자 중 건강검진 대상자에게 보건복지부장관이 정한 지침에 따라 건강검진 실시에 대하여 안내할 수 있다.

③대상자는 제1항에 따른 건강검진표와 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등을 지참하고, 검진기관에서 건강검진을 받는다.

④검진기관은 대상자가 제시한 건강검진표 및 본인임을 확인할 수 있는 증명서 등으로 본인 및 검사 항목별 대상자 여부 등(영유아건강검진의 경우 검진 시기별 대상자 및 검진가능 기간을 포함한다)을 확인하여야 한다. 다만, 대상자가 건강검진표를 지참하지 아니한 경우에는 검진기관이 공단 홈페이지에서 열람 또는 공단에 유선 등의 방법으로 대상자 및 검사항목 등을 확인한 후 건강검진을 실시하여야 한다.

⑤검진기관은 검진 실시에 앞서 다음 각 호의 문진표 등을 구비하여야 하고 대상자는 검진기관의 안내에 따라 해당 문진표 등을 작성하여 제출한다.

1. 건강검진 공통 문진표(별지 제1호서식)

2. 만 66세 생애전환기 건강진단 추가 문진표(별지 제2호서식)

3. 구강검진 문진표(별지 제3호서식)

4. 암검진 문진표(별지 제4호서식)

5. 영유아건강검진 문진표(별지 제5호서식)

6. 영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(별지 제6호서식)

7. 영유아건강검진 시기별 발달평가도구(K-ASQ 또는 DENVER-II)

⑥검진기관은 제5조에 따른 2차 검진 대상자에 대해서는 1차 검진일로부터 15일 이내에 2차 검진을 받도록 안내하여야 한다. 이와 같은 검진기관의 안내에도 불구하고 2차 검진 대상자가 1차 검진일로부터 30일이 경과하여도 2차 검진을 받지 아니한 경우에는 1차 검진일을 건강검진 완료일로 본다.

제11조(건강검진 결과 통보 등) ①검진기관은 건강검진을 완료한 후  다음 각 호의 결과통보서를 작성하여 수검자에게 15일 이내에 건강검진 결과를 우편 등으로 통보하여야 한다.

1. 일반건강검진 결과통보서(별지 제7호 내지 제8호서식)

2. 생애전환기 건강진단 결과통보서(별지 제9호 내지 제11호서식)

3. 구강검진 결과통보서(별지 제12호서식)

4. 암검진 결과통보서(별지 제13호서식)

5. 영유아건강검진 결과통보서(별지 제14호서식)

6. 영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(별지 제6호서식)

②제1항에도 불구하고 영유아건강검진 및 구강검진을 실시한 검진기관은 수검자에게 전산출력물 등을 이용하여 결과통보서를 직접 교부하여야 한다.

③제2항에 따라 검진기관이 영유아건강검진 결과를 전산출력물 등을 이용하여 수기로 기재할 경우에는 신체계측란에 “영유아 건강검진 연령별․성별 성장도표(별지 서식 제15호서식)”를 편집하여 인쇄하고, 연령과 성별을 확인한 후 정확하게 기재하여야 한다.

④검진기관은 건강검진 결과를 전산으로 관리하는 경우에는 「의료법」 제23조 및 「건강검진기본법」 제18조제4항에 따라 관리하여야 한다.

제12조(국가건강검진 사후관리)검진기관은 「건강검진기본법」제19조제1항에 따라 건강검진결과 건강을 위협하는 요인이나 질병을 의심할 수 있는 요인 등이 발견된 자에 대하여 상담 또는 전문 의료기관의 의뢰 등 필요한 조치를 취하여야 한다.

제4장 검진비용

제13조(검진비용의 부담) ①제7조제1항에 따른 건강보험가입자 및 피부양자의 검진비용 부담은 다음 각 호와 같다.

1. 일반건강검진, 생애전환기 건강진단, 영유아건강검진, 암검진 중 자궁경부암 검진은 공단이 전액 부담한다.

2. 암검진 중 위암, 유방암, 대장암, 간암 검진은 공단이 검진비용의 100분의 90을, 수검자가 100분의 10을 각각 부담한다. 다만, 생애전환기 건강진단 수검자의 본인부담 비용은 공단이 부담한다.

3. 제2호에도 불구하고 「암관리법」에 따른 암조기검진사업 수검자의 본인부담 비용은 국가와 지방자치단체에서 부담한다.

②제7조제1항에 따른 의료급여수급권자의 검진비용은 국가와 지방자치단체에서 부담한다.

③시장․군수․구청장은 제4조제2항에 따른 의료급여수급권자의 검진비용 등을 보건복지부장관이 정하는 소정기일까지 공단의 지정된 계좌로 예탁한다.

④공단과 시장․군수․구청장(이하 “공단 등”이라 한다)은 이 기준 또는 제4조제3항에 따라 수립한 당해 연도 건강검진실시계획에서 정한 검사항목이 아니거나 검사방법 등에 의하지 않은 비용은 부담하지 아니한다.

⑤암검진기관은 제1항제2호에 따른 암검진 비용 중 수검자가 본인부담 비용에 대하여 증빙을 요청할 경우 “암검진비계산서․영수증(별지 제16호서식)”을 발급하여야 한다. 이 경우 암검진비 계산서․영수증은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제7조제1항에서 정한 진료비 계산서․영수증으로 갈음할 수 있다.

제14조(검진비용의 청구․지급) ①검진기관은 건강검진을 완료한 날로부터 30일 이내에 다음 각 호 중 해당 내용을 수록한 전산자료로 검진비용을 공단에 청구하여야 한다.

1. 검진비용 청구서(별지 제17호서식)

2. 일반건강검진 결과통보서

3. 생애전환기 건강진단 결과통보서

4. 암검진 결과기록지

5. 구강검진 결과통보서

6. 영유아건강검진 결과통보서

7. 영유아구강검진 결과통보서

8. 문진표

②검진기관이 제1항에 따른 검진비용을 청구할 경우에는 검진결과내역을 수록한 전산파일을 공단 홈페이지에 등록하거나 해당 전산파일을 기록한 전산매체(디스켓, CD 등을 말한다)로 공단에 청구하여야 한다.

③공단은 제2항의 검진비용 청구서가 접수된 날로부터 15일 이내에 해당 검진기관의 건강보험 요양급여비용 지급계좌로 검진비용을 지급하여야 한다. 다만, 공단이 검진기관에 기재 오류 등 청구 착오에 대한 정정을 요청한 경우에는 그에 소요되는 기간은 제외한다.

④공단은 검진비용을 지급함에 있어 정산사유가 있을 경우에는 “검진비용정산기준(별표 8)”에 따라 정산․지급한다.

⑤공단은 수검자가 제8조제2항에 따라 검진기관을 달리하여 암검진을 받은 경우 암검진의 진찰․상담료 및 행정비용을 해당 검진기관에 각각 지급할 수 있다.

⑥공단은 수검자가 동일 검진기관에서 2개 이상 암종의 암검진을  같은 날짜에 받은 경우에는 진찰․상담료 및 행정비용은 1회만 산정하여 해당 검진기관에 지급 한다. 다만, 수검자가 각기 다른 전문의로부터 암검사를 받은 경우에는 진찰․상담료 및 행정비용을 암종별로 각각 산정하여 지급할 수 있다.

제15조(검진비용의 환수) ①공단 등은 검진기관이 「건강검진기본법」제16조에 따른 검진기관의 지정취소 등의 사유 및 이 기준에 정한 사항을 위반하여 부당한 방법으로 건강검진을 실시한 사실을 확인한 경우에는 국민건강보험법 제52조 및 의료급여법 제23조의 규정에 따라 검진기관으로부터 검진 비용을 환수할 수 있다.

②공단은 검진기관의 부당한 검진행위로 인해 수검자의 검진결과에명백히 문제가 발생한 경우에는 해당 수검자가 다른 검진기관에서 재검진을 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③공단 등은 수검자가 영 제26조제3항 및 이 기준 제9조제2항에 정한 검진횟수를 초과하여 검진을 받은 사실을 확인한 경우에는 해당 검진비용의 전부 또는 일부를 수검자로부터 환수할 수 있다.

④공단 등은 제1항 내지 제3항에 따라 검진비용을 환수할 경우 그 사유 및 금액 등을 구체적으로 명시하여 해당 검진기관 또는 수검자에게 통보하여야 한다.

제5장 건강검진 결과의 활용 등

제16조(건강검진 결과의 활용 등) ①공단과 검진기관은 「건강검진기본법」 제18조 내지 제19조와 제25조에 따라, 국가와 지방자치단체 등이 검진자료를 활용하거나 수검자에 대한 사후관리를 할 수 있도록 수검자 또는 보호자에게 “건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서(별지 제18호서식)”를 작성하도록 안내하여야 한다.

②검진기관이 제1항에 따라 건강검진 결과활용 동의서를 받은 경우에는 이 기준 제14조에 따라 검진비용을 청구할 때 검진기관 소재지 관할 공단지사에 송부하고, 공단지사는 그 동의서를 보관하여야 한다.

③국가와 지방자치단체 등이 제1항에 따른 검진자료를 활용함에 있어 필요한 검진자료의 수집․관리, 개인정보보호 등 세부사항은 「건강검진기본법」 제18조에서 정한 바에 따른다.

제6장  보    칙

제17조(운영세칙) 이 기준에서 위임한 사항 및 그 시행을 위하여 필요한 세부적인 운영사항에 대하여는 공단이 별도로 정하여 시행할 수 있다. 이 경우 공단은 사전에 보건복지부장관과 협의하여야 한다.

제18조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2013년 12월 31일까지로 한다.

부    칙 <2009-제4호, 2009.1.19>

제1조(시행일) 이 기준은 2009년 1월 19일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ①이 기준 시행일 이전에 종전의 규정에 의하여 공단, 검진기관 및 행정기관이 행한 행위는 이 기준에 의한 행위로 본다.

제3조(다른 고시의 폐지) 다음 각 호의 고시는 이를 각각 폐지한다. 다만, ‘일반건강검진 및 암검진 실시기준(보건복지가족부 고시 제2007-129호, 2007.12.26) 중 출장검진 실시 관련사항은 2009년 3월 21일까지 효력을 가진다.

1.  일반건강검진 및 암검진 실시기준(보건복지가족부 고시 제2007-129호, 2007.12.26)

2.  생애전환기 건강진단실시기준(보건복지가족부 고시 제2007-126호, 2007.12.26)

3.  영유아건강검진실시기준(보건복지가족부 고시 제2007-125호, 2007.12.26)

부    칙 <2009-제242호, 2009.12.31>

제1조(시행일) 이 기준은 2010년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(다른 고시의 폐지) ‘검진기관의 인력․시설 및 장비 등에 관한 기준’(보건복지가족부 고시 제2007-131호, 2007.12.27) 은 2010년 3월 21일까지 효력을 가지며 2010년 3월 22일 이후 폐지한다.

제3조(판정기준에 관한 경과조치) 이 기준 시행 당시 종전 규정에 따른 근로자 사업장의 직장가입자 수검자에 대한 판정기준(직업병(D1), 일반질병(D2))은 2010년 6월 30일까지 시행한다.

부    칙

제1조(시행일) 이 기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.

[별표 1]〈개정 2010.12.20〉

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단의 공통 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

1. 1차 검진

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법주1)
1. 건강검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 신장, 체중, 비만도, 허리둘레 ○ 혈압측정 ○ 시력, 청력 측정 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA154)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장․체중검사 및 허리둘레는 본인이 희망하는 경우에 한하여 측정하되, 희망하지 않은 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재토록 하며, 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다. - 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다. ○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정 결과 120-139 또는 80-89 mmHg 이상인 경우에는 수은혈압계로 재측정 한다. ○ 시력은 공인시력표를 사용하여 측정하고 청력은 순음청력검사 또는 귓속말검사 방법을 사용하여 측정한다.
2. 흉부방사선 촬영 - 직접촬영 ○ 촬영 및 판독료 - 직접촬영 ○ 재료대 - 필름(14‘’×14‘‘) - 필름(14‘’×17‘‘)	촬영 및 판독료+재료대 다-121 (G2101) 물가정보 치료재료금액표주1) 〃	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 흉부방사선은 직접촬영으로 실시한다. - 사진불량인 경우에는 수검자에게 통보하여 반드시 재촬영을 하여야 한다. ○ 흉부방사선 촬영 필름판독 - 영상의학과 전문의가 상근하는 검진기관은 해당 영상의학과 전문의가 판독한다. - 영상의학과 전문의가 없는 검진기관은 인근거리 영상의학과 전문의 1인 또는 대한 의료영상진단협회에 의뢰하여 판독한다. - 위 내용에도 불구하고 검진기관으로 인정된 대한결핵협회 부설의원에서 건강검진을 받은 자의 흉부방사선 필름 판독을 대한결핵협회 내에서 판독할 경우에는 결핵과 전문의가 판독할 수 있다. ※ 방사선 촬영을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
3. 요검사 ○ 요단백	나-1 (B0010)	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 요컵 또는 시험관등을 이용하여 채취하여야 하며 시험지(Urine Test Strip)를 사용하여 측정한다. 이때 제조회사의 검사방법 등 설명서에 따라 반응시간과 판독시간을 정확히 준수하여 검사한다(요검사는 채취 후 1시간 이내에 시행하여야 한다).
4. 혈액검사 ○ 혈색소 ○ 공복혈당 ○ 총콜레스테롤 ○ HDL콜레스테롤 ○ 트리글리세라이드 ○ LDL 콜레스테롤 ○ AST(SGOT) ○ ALT(SGPT) ○ 감마지티피(γ-GTP) ○ 혈청 크레아티닌 검사	나-101 (B1010) 나-371 (C3711) 나-241 (C2411) 나-242 (C2420) 나-244 (C2443) - 나-257 (B2570) 나-258 (B2580) 나-271 (B2710) 나-375 (C3750)	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 수검자의 공복 상태를 확인한 후 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈하며 1회용 시험관이나 잘 세척 건조된 용기에 보관하여야 한다. - Cyanmethemoglobin법 또는 이에 상응하는 방법으로 실시한다. - 효소법으로 측정한다(식전검사는 8시간이상 공복을 원칙으로 한다). - 효소법으로 측정한다. - 효소법으로 측정한다. - 효소법으로 측정한다. - 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드 수치로 계산한다. - NADH UV법으로 실시한다. - NADH UV법으로 실시한다. - SZASZ법 또는 IFCC(Carboxy-GGNA)법으로 실시한다. - Jaffe endpoint법 또는 Jaffe Kinetic법으로 실시한다.
5. 구강검진 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 치아검사 ○ 치주조직검사 ○기타 검사 및 문진 ○구강보건교육	가-1 (AA100)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 치과의사가 직접 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 우식증, 결손치, 제3대구치, 마모증에 대하여 검사한다. - 우식증은 의심, 치료필요로 구별하여 상하악 치아수를 기재한다. - 보철이 되어있는 가공치(pontic)와 임플란트는 결손치에서 제외한다 - 제3대구치는 맹출 이상 유무를 구별한다. - 마모증 유무 판정시 치경부에 우식이나 부식이 있더라도, 육안조사 및 탐침조사에서 마모된 치질이 관찰되지 않는 경우는 정상으로 판정하고, 마모증은 치경부의 치질 손상이 심하여 충전이 필요한 경우에만 ‘있음’으로 판정한다. ○ 치주조직검사는 치은비대, 치석에 대하여 유무를 검사한다. - 치은비대 : 치은 및 치간유두가 비대해져 있으며 치은점몰이 존재하거나 소실되어 있다. - 치석 : 치은연상, 치은연하 치석이 부착되어 있으면 치은출혈 유무에 관계없이 치석형성으로 판정한다. ○ 기타 검사로 구강연조직, 악관절 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사 - 악관절 및 악관절 주변부에 지속적인 동통이 있거나 저작시 악관절에 불편감이 있는 경우 문진과 촉진후 이상 소견으로 처리한다. ○ 종합소견 및 조치사항에 따라 환자에게 덴티폼을 이용한 구강 보건교육(잇솔질 교육)을 실시한다.

주 흉부방사선 촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

2. 2차 검진

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1. 1차 검진 결과 상담 등 ○ 건강검진 결과 상담 ○ 건강위험평가 상담 ○ 보건교육 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA155)	○ 1차 검진 결과 고혈압 ,당뇨병 질환의심자로 판정된 자 ○ 생애전환기 건강진단 1차 검진 수검자	○ 1차 건강검진 결과 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 질환별 검사항목 및 건강위험평가 결과를 상세히 설명하여야 한다. ○ 해당자의 경우 고혈압 또는 당뇨병의 기본 질병 정보, 추후 관리 방법 등을 교육하여야 한다.
2. 고혈압 ○ 혈압측정		○ 1차 검진 결과 고혈압 질환의심자	○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정 결과 120-139 또는 80-89 mmHg 이상인 경우에는 수은혈압계로 재측정 한다.
3. 당뇨병 ○ 공복혈당	나-371 (C3711) 나-371 (C3710)	○ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자	○ 수검자의 공복 상태를 확인한 후 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈한다. - 효소법으로 측정한다(식전검사는 8시간 이상 공복을 원칙으로 한다). - 혈액화학분석기가 없을 경우에는 자가혈당측정기로 측정 가능하다.
4. 인지기능장애 : KDSQ-C 선별검사 및 상담	나-622 (F6221)×20%	○ 만 70세와 74세 일반건강검진 및 만 66세 생애전환기 건강진단 1차 검진 수검자 중 인지기능장애 고위험군	○ 보호자 설문조사로 하되, 동행한 보호자가 없을 경우 본인이 작성하는 것으로 한다.

[별표 2] 〈개정 2010.12.20〉

생애전환기 건강진단 추가 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

분류	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1차 검진	1. 간염검사 ○ B형간염표면항원 - 일반 - 정밀 ○ B형간염표면항체 - 일반 - 정밀	나-480 (C4801) 나-480 (C4802) 나-480 (C7480) 나-481 (C4811) 나-481 (C4812) 나-481 (C7481)	○ 만40세 -B형간염표면항원 양성자 또는 자동, 피동 면역으로 인한 항체 형성자는 제외	○ 동일검체로 실시하며 채혈된 혈액 검사는 일반 또는 정밀로 한다. - 1회용 주사기나 진공시험관(1회용 주사침포함)으로 채혈하며 채혈된 혈액은 1회용 시험관이나 잘 세척 건조된 용기에 보관하여야 한다.
	2. 구강검진 ○ 치면세균막 검사	3,000원	○ 만40세	○ 상․하악(우측부, 좌측부, 중앙부)의 일면에 치면세균막이 부착된 정도를 치면착색제를 이용하여 구강환경관리능력지수(PHP)로 검사 또는 평가한다. - 검사대상 치면은 상악 양측 제1대구치(#16,26)의 협면, 하악 양측 제1대구치(#36,46)의 설면, 상악 우측 중절치(#11)의 순면, 하악 좌측 중절치(#31)의 순면 등 총 6개 치면이다. - 각 검사대상 치면을 5개 부분으로 나누고 치면세균막 부착여부를 조사하여 불부착시에는 0점, 부착시에는 1점을 평점하며, 치아당 0점-5점을 부여한다.
	3. 골밀도 검사 ○ 양방사선골밀도검사 ○ 양방사선말단골밀도측정 ○ 정량적전산화단층골밀도검사 ○ 초음파골밀도측정	다-334 (HC341) 다-334 (HC344) 다-334(HC343)x82.12% 다-334 (HC344)x50%	○ 만 66세 중 여성	○ 양방사선골밀도검사(DEXA), 양방사선말단골밀도측정(PDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사 또는 초음파골밀도측정 방법을 사용하여 측정한다. - 양방사선골밀도검사는 척추에서 측정하는 것을 원칙으로 하되, 척추 측정이 불가능한 경우(척추골절, 척추수술로 보형물 삽입 등) 고관절에서 측정할 수 있다.
	4. 노인신체기능검사 ○ 낙상검사 - 하지기능 - 평형성	2,400원	○ 만 66세	○ 일어나서 3m 걸은 후 다시 돌아와 앉게 하는 방법으로 측정한다. ○ 한발로 서게 하는 방법으로 측정한다.
2차 검진	5. 생활습관평가	1종(기본) 6,000원 + 1종 추가시 1,500원 추가(총 5회 12,000원)	○ 1차 검진 수검자 중 생활습관 고위험군	○ 생활습관평가의 세부사항은 운영세칙에 정한 바에 따른다.
	6. 정신건강검사 ○ 만 40세 우울증 CES-D 선별검사 및 상담 ○ 만 66세 우울증 GDS 선별검사 및 상담	너-701 (FY711)×30% 너-701 (FY711)×30%	○ 1차 검진 수검자 중 우울증 고위험군	○ 자기기입식 설문조사로 한다. ○ 자기기입식 설문조사로 한다.

[별표 3]〈개정 2010.12.20〉

암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

구 분	검사항목	검진비용(분류번호)	대상자	검 사 방 법
대장암	1. 분변잠혈반응검사 ○ 일반(정성법) ○ 정밀( 정량법)	나-65 (B0651) 나-65-1 (B0653)	○ 만 50세이상인 자	○ 분변잠혈반응검사는 면역화학방법, 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다 ○ 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다
	2. 대장이중조영검사 ○ 촬영 및 판독료 - 필름 촬영 ○ 필름료 및 재료대 - 14‘’× 17‘’ : 4매 - 10‘’× 12‘’ : 6매 ○ 조영제 및 전 처치재료 3. 대장내시경검사 ○ 검사료 ○전 처치재료 4. 조직검사 ○ 내시경하생검 ○ 병리조직검사	다-203 (HA032) 치료재료 금액표주1) 약제 금액표주2) ․바륨분말(barium sulfate) 800g ․전처치하제(Magnesium carbonate, citric acid) 250㎖ 나-766 (E7660) ․전처치하제(poylethylene glycol, KCl, NaCl, sodium bicarbonate, sodium sulfate, anhyrous) 1EA(4L) (분류코드 721, 성분코드 312900APD) 나-854{나-766×20%) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 ○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 또는 대장이중조영검사 결과 대장용종이나대장암이 의심되는 자 ○ 대장내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 대장 정결 상태와 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 대장이중조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 직장, 하행결장, 비만곡, 횡행결장, 간만곡, 하행결장 및 회맹부 영상 각 1매 - 에스결장 영상 2매 이상 - 대장 전체(overhead) 영상 ○ 대장이중조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드 721, 성분코드 113911APD - 분류코드 721, 성분코드 312200ASS ○ 대장내시경 검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 대장 정결 상태와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 내시경 검사는 대장내시경으로만 실시하며 맹장까지 관찰함을 원칙으로 한다. ○ 의사는 대장내시경 검사 도중에 필요한 경우 용종절제술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.

유방암	1. 유방촬영(양측) ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 유방전용필름:4매	다-127 (G2704) 치료재료 금액표주1) 18×24cm 4매	○ 만 40세 이상인 여성	○ 유방촬영은 좌우 각2회씩 표준촬영법으로 촬영한다. - 내외사위(mediolateral oblique, MLO) 촬영 - 상․하위(cranio-caudal, CC) 촬영 ○ 유방촬영은 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
자궁 경부암	1. 자궁경부세포검사	나-592 (C5920)	○ 만 30세 이상인 여성	○ 진찰과 검체채취는 해당 검진기관의 의사가 반드시 직접 하여야 한다. - 브러쉬 사용을 원칙으로 하며 면봉은 사용할 수 없다. ○ 자궁경부세포검사의 판독은 병리과 전문의 또는 교육받은 해당관련 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치하여야 한다. ○ Papanicolaou 염색법으로 실시한다.

주1) 치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표

주2) 약제 급여․ 목록 및 급여상한금액표

주3) 간암발생고위험군 : 간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자

주4) 위내시경 및 대장내시경검사 중에 실시한 이물제거술(자761) 또는 용종절제술(자770) 비용은 해당 처치료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 요양급여비용으로 산정하여 청구함

주5) 위장조영검사, 대장이중조영검사, 유방촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

※ 분류번호(코드)  : 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 적용(분류번호만으로 구분할 수 있는 경우에는 분류코드 생략)

※ 일반건강검진, 생애전환기 건강진단 및 암검진은 「국민건강보험법」에 따른 종별가산율 및 차등수가를 적용하지 않는다. 다만, 환산지수는 병원 또는 의원 유형별 분류 점수 중 높은 단가로 적용 한다.

[별표 4]

영유아건강검진의 검진 시기별 검사항목, 검진비용 및 검사방법

1. 1차 검진(생후 4~6개월주1))

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)주2)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다.
2. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 수면	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 수면사고	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 수면자세 등에 대한 교육을 한다.

주 1. 생후 4개월이 되는 날로부터 6개월이 끝나는 날까지 검진이 가능(이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

2. 영유아건강검진은 종별가산율 및 차등수가를 적용하지 않는다. 다만, 환산지수는 병원 또는 의원 유형별 분류 점수 중 높은 단가로 적용 한다. (이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

2. 2차 검진(생후 9~12개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ K-ASQ : 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 9~10개월 : K-ASQ 10개월용 사용주3) - 11~12개월 : K-ASQ 12개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 구강	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 치아발육상태	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 보호자에게 구강보건교육을 실시한다. ※ 9~12개월에 시행하는 구강교육은 1차 의료기관에서 시행한다.

주 3. 임신기간 37주 미만 조산아의 경우 생후 24개월까지 조정연령을 계산하여 질문지 사용(이하 차수에 대해서도 동일하게 적용한다)

3. 3차 검진(생후 18~24개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 손전등 검사 - 청각문진	- 시각이상(사시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 손전등빛을 눈에 비추어 눈표면의 혼탁, 이상물질, 백색동공, 눈의 크기 이상, 홍채이상 등 이상소견의 유무를 검사한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레	- 성장이상		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ K-ASQ : 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 18 개월 : K-ASQ 18 개월용 사용 - 19~20개월 : K-ASQ 20개월용 사용 - 21~22개월 : K-ASQ 22개월용 사용 - 23~24개월 : K-ASQ 24개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 대소변가리기	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 대소변가리기	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 소아 발달의 지표로 보호자에게 대소변가리기 훈련교육을 실시한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출 여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자에게 덴티폼을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

4. 4차 검진(생후 30~36개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 그림시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌 대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 30∼31개월 : K-ASQ 30개월용 사용 - 32∼34개월 : K-ASQ 33개월용 사용 - 35∼36개월 : K-ASQ 36개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 정서 및 사회성	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 사회성발달	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리 등에 대한 교육을 한다. - 보호자에 정서 및 사회성발달 교육을 실시한다.

5. 5차 검진(생후 42~48개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 숫자시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 42∼43개월 : K-ASQ 42개월용 사용 - 44∼46개월 : K-ASQ 42개월용, 48개월 용 둘 다 사용 후 판단 - 47∼48개월 : K-ASQ 48개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○개인위생	- 안전사고 - 영양결핍(과잉) - 개인위생	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 개인위생에 대한 교육을 한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자 및 유아)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출 여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자 및 유아에게 덴티폼을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

6. 6차 검진(생후 54~60개월)

검진항목	목표질환	분류번호(코드)	검 사 방 법
1. 영유아건강검진 상담 및 행정비용		가-1(AA154)×58.7%)
○ 문진 및 진찰 - 시각문진 - 시력검사 - 청각문진	- 굴절이상(약시) - 청각이상		○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 시각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 시각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다. - 공인시력표를 이용하여 양안의 시력을 측정한다. ※ 숫자시력표 우선시행 시력표상 그 줄의 시표 수의 50% 이상을 읽을 수 있는 가장 낮은 줄의 시력으로 표기한다. 시력표의 종류에 따라 시력표 기법이 다를 수 있으나 시력표에 적힌 대로 보고한다. 안경을 착용한 경우 착용상태에서 검사하고 그 시력을 ‘안경’이라고 병기하여 표기한다. - 청각검사 문진표로 검사한다. - 보호자가 작성한 청각문진표의 증상 등에 대한 상담을 한다.
○ 신체계측 - 키 - 몸무게 - 머리둘레 - 체질량지수	- 성장이상 - 비만		○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장계 : 0.1cm 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 체중계 : 100g 단위까지 측정이 가능한 기계를 사용한다. - 머리둘레는 줄자를 이용하여 전두결절과 후두결절을 지나는 최대둘레를 잰다. - 체질량지수(BMI)로 보고한다.
2. 발달평가 및 상담	- 발달이상	6,600원	○ 보호자 설문조사 후 의사가 판정하고 상담한다. - 54~55개월 : K-ASQ 54개월용 사용 - 56~58개월 : K-ASQ 54, 60개월용 모두 사용하고 의사가 판단 - 59~60개월 : K-ASQ 60개월용 사용 ○ DENVER-II : 의사나 훈련받은 전문가가 실시하고 의사가 상담한다.
3. 건강교육 및 상담 ○ 안전사고예방 ○ 영양 ○ 취학준비	- 안전사고 - 영양결핍(과잉)	3종 9,000원 (1종 기본 6,000원 1종 추가시 1,500원 가산)	○ 건강교육 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 보호자가 작성한 문진표의 안전사고예방, 영양관리, 취학준비에 대한 교육을 한다.
4. 구강검진 - 진찰 및 상담 - 치아검사 - 기타 검사 및 문진 - 구강보건교육(보호자 및 유아)	- 치아우식증, 결손치	가-1(AA100)	○ 보호자가 작성한 문진표의 구강건강관련습관, 구강증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 치아검사는 치아우식증과 결손치에 대하여 검사한다. - 탈회치(의심치), 우식치, 치료치, 맹출여부로 구분하여, 상하악 치아수를 기재한다. ○ 기타검사로 구강연조직 등을 검사한다. - 단순포진, 아프타성구내염, 백색병소 등의 구강연조직질환을 검사한다. ○ 보호자 및 유아에게 덴티폼을 이용한 구강보건교육(잇솔질 교육)과 구강위생에 대한 교육을 실시한다.

[별표 5]〈개정 2010.12.20〉

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 결과 판정기준

판 정 구 분	판 정 기 준
정상A	1차 검진 결과 건강이 양호한 자
정상B(경계)	1차 검진 결과 건강에 이상이 없으나 식생활습관, 환경개선 등 자기관리 및 예방조치가 필요한 자
일반 질환의심	1차 검진 결과 질환으로 발전할 가능성이 있어 추적 검사나 전문 의료기관을 통한 정확한 진단과 치료가 필요한 자
고혈압․당뇨병 질환의심 (2차 검진 대상자)	1차 검진 결과 고혈압․당뇨병이 의심되어 치료와 관리가 필요한 자
유질환자	고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵으로 판정받고, 현재 약물 치료를 받고 있는 자

[별표 5의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

검사항목별 판정기준

목표질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦ 폐결핵 및 기타 흉부질환	◦ 흉부방사선촬영		정 상 비활동성		정상 및 비활동성이외의 자 (사진불량, 미촬영 등은 제외)	-
◦ 고혈압	◦ 혈압 - 수축기 - 이완기	mmHg	120 미만 이며 80 미만	120-139 또는 80- 89	140 이상 또는 90 이상	120 미만 이며 80 미만
◦ 비 만	◦ 신장, 체중	BMI (kg/m2)	18.5-24.9	25-29.9 18.5미만	30이상	-
	◦ 허리둘레	cm	남 90 미만 여 85 미만		남 90 이상 여 85 이상	-
◦ 빈 혈	◦ 혈색소 - 남 - 여	g/dL	13.0-16.5 12.0-15.5	12.0-12.9 10.0-11.9	12.0 미만 10.0 미만	-
◦ 당뇨병	◦ 공복 혈당	㎎/dL	100 미만	100-125	126 이상	100 미만
◦이상지질혈증	◦ 총콜레스테롤	㎎/dL	200 미만	200-239	240 이상	-
	◦ HDL콜레스테롤	㎎/dL	60 이상	40-59	40 미만	-
	◦ 트리글리세라이드	㎎/dL	100-150 미만	150-199	200 이상	-
	◦ LDL콜레스테롤	㎎/dL	130 미만	130-159	160 이상	-
◦ 간장질환	◦ AST(SGOT)	U/L	40 이하	41 - 50	51 이상	-
	◦ ALT(SGPT)	U/L	35 이하	36 - 45	46 이상	-
	◦ γ-GTP - 남 - 여	U/L	11 - 63 8 - 35	64 - 77 36 - 45	78 이상 46 이상	-
◦ 신장질환	◦ 요단백		음성(-)	약양성(±)	양성(+1) 이상	-
	◦ 혈청크레아티닌	mg/dL	1.5 이하		1.5 초과	-

목표질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦ 골다공증	◦ 양방사선골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 양방사선말단골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 정량적전산화단층골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦ 초음파골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
◦ 구강검진	◦ 우식증(의심) ◦ 우식증(치료필요) ◦ 결손치 ◦ 의치상태 ◦ 제3대구치 맹출이상 ◦ 치아마모증 ◦ 치은(잇몸)비대 ◦ 기타		없 음 없 음 없 음 정 상 없 음 없 음 없 음 없 음	- - - - - - -	있 음 있 음 있 음 이 상 있 음 있 음 있 음 있 음
	◦ 치면세균막검사	점수	1점 미만	1~3점미만	3점 이상
◦ 우울증	◦ CES-D(만 40세)	점수	문진표 문항 8번 항목의 4개 질문중 ③과 ④에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 CES-D) 대상			0-20점
	◦ GDS(만 66세)	점수	문진표(별지 제2호서식) 문항 3번 항목의 3개 질문중 ①에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 GDS) 대상			0-9점
◦ 인지기능장애	◦ KDSQ-P (만 ․66세, 70세와 74세)	점수	문진표(별지 제1호서식) 문항 7번 항목의 5개 질문중 답변에 대한 합산 점수가 4점 이상인 경우 2차 인지기능장애(KDSQ-C) 대상			0-5점

검사항목		단위	1차 검진			2차 검진
			정상	주의	비정상
◦ 노인신체 기능검사 (만 66세)	◦ 하지기능	초	10초 이내	11-19초	20초 이상	-
	◦ 평형성(눈감은 상태)	초	15초 이상	6-14초	5초 이내	-
	◦ 평형성(눈 뜬 상태)	초	20초 이상	10-19초	9초 이내

검사항목		단위	1차 검진		2차 검진
			정상(통과)	질환의심(의뢰)
◦ 청력	◦ 귓속말 검사	개수	양쪽 귀 모두 각각 불러준 6개 숫자 중 3개 이상을 정확히 따라할 경우 청력을 정상으로 판정	한쪽 귀라도 6개 숫자 중 3개 미만을 맞출 경우 난청의 가능성이 있으므로 정밀검사를 의뢰	-
	◦ 순음청력검사	dB	40dB 미만	40dB 이상

[별표 6]〈개정 2010.12.20〉

암검진 결과 판정기준

암종	판 정 구 분			판 정 기 준
공통	기존 암환자			위·간·대장·유방·자궁경부암환자로 치료 중이거나 재발하지 아니한 경우
위암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	위암의심			위암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	위암			(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 위암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
	기타 ( )			위암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견, 관찰소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
간암	간암 검진 대상자 선별 (의료급여수급권자 해당)	이상없음		ALT(S-GPT) 정상, B형 간염바이러스 항원검사 음성으로 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요하지 않은 경우
		이상있음		ALT(S-GPT)가 정상치보다 상승하여 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요한 경우
		간암 고위험 간질환		B형 간염바이러스 항원 검사 양성 또는 C형 간염바이러스 항체검사 양성으로 간암고위험 간 질환자로 간암검진이 필요한 경우
		기타( )		간암고위험 간질환과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사 또는 치료가 필요한 경우
	이상없음			검사결과 간암 관련 이상소견이 없어 정기적인 검사가 필요한 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	간암의심			간암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	기타 ( )			간암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘관찰소견’에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입(간 이외에 발생한 암종의 경우 기타로 기입)
암종	판 정 구 분			판 정 기 준
대장암	분변잠혈 반응검사		음성	분변잠혈반응검사결과 음성 판정을 받은 경우
			양성	분변잠혈반응검사결과 양성 판정을 받은 경우
	대장이중 조영검사·대장내시경검사·조직진단		정상	검사결과 이상소견이 없는 경우
			양성질환	양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
			대장암의심	대장암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
			대장암	(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 대장암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
			기타( )	대장암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견’ 또는 ‘관찰소견’의 항목에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
유방암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우 ※ 다른 이상 소견 없는 치밀유방일 경우 해당
	양성질환			암과 관련이 없는 양성병변 및 기타질환으로 더 이상 검사가 필요 없는 경우 ※ 암검진 기록지의 검사결과 ‘판독소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
	유방암의심			유방암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	판정유보			유방촬영술 결과로 판정할 수 없는 상태(판정곤란)로 추가검사, 이전 사진 비교 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 단순 치밀유방일 경우는 해당 없음
자궁 경부암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	염증성 및 감염성 질환			※ 염증 또는 감염성질환으로 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유병별진단(세포진단)’에서 ‘음성’ 판정이면서 추가소견이 있을 경우 그대로 기입
	상피세포 이상			양성병변일 가능성이 높으나 자궁경부암으로 진행할 수 있는 소견으로 즉시 추가검사 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	자궁경부암 의심			자궁경부암이 의심되어 즉시 추가검사가 필요한 경우
	기타( )			자궁경부암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유형별진단(세포진단)’에서 ‘기타’ 판정이 있을 경우 그대로 기입

[별표 7]

영유아건강검진 결과 판정기준

구분	양호	주의 (추후검사)	정밀평가필요	조치사항
종합 판정	◦ 건강검진 결과 건강이 양호한 영유아	◦ 건강검진 결과 건강에 이상이 없으나 식생활습관, 환경개선 등 보호관리 및 예방조치가 필요한 영유아 ◦ 다음 연령 검사에서 유의하여 보아야 하는 영유아	◦ 건강검진 결과 즉시 치료를 요하는 영유아 ◦ 질환이 의심되어 상담 또는 추적검사가 필요한 영유아	◦ 양호 - 다음 검진까지 관찰 ◦ 주의 - 위험질환에 대한 교육 후 재검실시
시각	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 하나도 없는 경우	-	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 1개 이상인 경우 ◦ 30-36개월 : 시력검사시 어느 한 눈이 0.4 이하인 경우 ◦ 42-60개월 : 시력검사시 어느 한 눈이 0.5 이하인 경우	◦정밀평가필요 : 위험질환 설명 후 안과의뢰
청각	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 하나도 없는 경우	-	◦ 각 시기별 문진표와 진찰에서 이상소견의 항목이 1개 이상인 경우 ◦ K-ASQ에서 ‘의사소통’부분의 점수가 낮거나 ‘종합’부분에서 청각과 관련된 이상소견이 있는 경우	◦ 청각이상(난청)의심 : 청성뇌간반응 역치검사 (auditory brainstem response threshold test)가 가능한 이비인후과로 의뢰 ◦ 4세의 경우 판단능력이 있으므로 순음청력검사(Pure Tone Audiometry)를 우선 시행
성장	◦ 신체계측 (5P 이상 ~ 95P 미만)	-	◦ 신체계측 - 5P 미만, 95P 이상 - 성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한두 급간 (one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우	◦ 정밀평가필요 : 소아청소년과에 의뢰하여 추적관찰, 반복평가, 중재 후 이상 시 3차 의료기관 의뢰
발달	◦ 건강검진 결과 건강이 양호한 영유아	◦ 추후 검사 - 특정영역의 점수가 절선점수에 근접하거나, 질문지 종합란에 부모의 염려 사항이 있는 경우	◦ 발달 지연이 의심되어 발달에 대한 정밀 평가가 필요한 영유아	◦ 전문적인 발달검사가 가능한 의료기관(소아신경과, 정신과, 소아재활의학과 등)으로 의뢰하여 평가와 중재를 시행
구강	◦ 건강검진 결과 구강건강이 양호한 영유아	◦우식이 없으면서 예방치료가 필요하다고 판단되는 영유아 ◦우식이 없으면서 치면세균막부착이 있는 영유아 ◦자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관이 있는 영유아	◦ 구강검진 결과 즉시 치료를 요하는 영유아 ◦ 구강질환이 의심되어 상담 또는 추적검사가 필요한 영유아	◦ 치료필요 : 위험질환 설명 후 치과 의뢰

[별표 8]

검진비용 정산 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함	해당항목 검사비용
	○ 문진표 미첨부 또는 문진 문항 미 입력한 경우 ○ 종합판정을 입력하지 않은 경우	상담 및 행정비용 〃
나. 기준항목 미달실시	○ 1~2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우	해당 수검자 검진비용
다. 비대상자 검진실시	○ B형 간염 비대상자에게 간염검사 실시 ○ 생애전환기 2차 검진 항목 중 혈당검사, 생활습관평가․처방, 정신건강검사 등을 비대상자에게 실시한 경우 ○ 기타 비대상자에게 검사를 실시한 경우 ○ 검진 실시기간(가능기간)을 경과하여 검진을 실시한 경우 ○ 해당 검진주기 대상자가 아닌 자에게 검진을 실시한 경우	해당항목 검사비용 〃 〃 해당 수검자 검진비용 〃
라. 교육 미이수의사 검진실시	○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아검진을 실시한 경우 ○ 생애전환기 건강진단 상담교육을 이수하지 않은 의사가 생애전환기 2차 건강진단을 실시한 경우 ○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 실시한 경우	해당 수검자 검진비용 생애 2차 검진비용 (공복혈당 검사비용 제외) 해당 수검자 검진비용

[별표 9]〈개정 2010.12.20〉

검진비용 환수 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함 - 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사 불량인 경우 포함	해당항목 검사비용
나. 기준항목 미달실시	○ 1∼2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우	해당 수검자 검진비용
다. 교육 미이수 의사 검진실시	○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아 검진 실시한 경우 ○ 생애전환기 건강진단 상담교육을 이수하지 않은 의사가 생애전환 2차 건강진단을 실시한 경우 ○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 실시한 경우	해당 수검자 검진비용 생애전환 2차 검진비용 (공복혈당 검사비용 제외) 해당항목 검사비용
라. 검사방법미준수	○ 검체 채취(자궁경부암세포진검사)시 브러쉬를 사용하지 않고 면봉 사용	해당항목 검사비용
	○ 흉부방사선 촬영, 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 해당과 전문의가 미판독한 경우	해당항목 검사비용의 1/2
마. 비지정인력 검진 실시	○ 검진 인력으로 신고되지 않은 의료 인력의 검진행위 - 의사(다목에 해당하지 않는 검진담당의사에 한함) - 간호사(간호조무사) - 임상병리사 - 방사선사	해당수검자 검진비용 1/2 상담료 및 행정비용 1/2 혈액 및 요검사비용 1/2 흉부방사선촬영비용 1/2
사. 기타	○ 의사가 해외체류기간 중 검진을 실시하고, 판정한 경우 ○ 입력 착오, 이중 청구 등 검진비 청구과정에서 오류가 발생한 경우 ○ 출장검진시 원심분리기 미 구비한 경우 ○ 검사 미필 장비(방사선, 특수의료) 사용한 검진인 경우	해당 수검자 검진비용 해당항목 차액비용 해당항목 검사비용 “

※ 마목의 비지정인력은 건강검진기본법 시행규칙 제4조 별지 제1호 서식의 첨부에 2. 검진인력으로 신고되지 아니한 인력을 의미함

[별표 10]

건강검진기관 교육과정(제3조 관련)

1. 건강검진 의사의 교육대상은 다음과 같다.

가. 생애전환기 건강진단의 2차 검진을 담당하고자 하는 의사

나. 영유아검진과 구강검진을 담당하고자 하는 의사

2. 교육기관은 다음과 같다.

가. 국가건강검진기관 교육과정(이하 “검진기관 교육과정”이라 한다) 운영주체는 국민건강보험법 제12조에 의한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)으로 한다.

나. 공단은 자체적으로 교육과정을 운영하거나 동 교육과정을 의료법 제28조에 따라 설립된 의사회 또는 치과의사회의 중앙회에서 의료법 제30조 제2항에 따라 실시하는 보수교육에 포함하여 실시하거나 별도 검진기관 교육과정을 신설하여 실시하게 할 수 있다.

다. 교육기관은 교육수료자 명단과 그 밖에 이수자의 교육이수를 확인할 수 있는 서류를 3년간 보존하여야 한다.

3. 교육계획 및 실적보고는 다음과 같이 한다.

가. 공단은 매년 당해 연도의 검진기관 교육과정 운영계획서를 제출하고 매년 2월말까지 전년도 검진기관 교육과정 결과를 제출하여야 한다.

나. 공단은 전체 검진기관 교육과정 수료자에 대한 대장(이하 “교육수료자명단”이하 한다)을 작성하여 관리하여야 한다.

다. 공단은 교육 수료자의 수료확인 등으로 수료증 발급을 갈음할 수 있다.

4. 교육과정 운영기준

가. 검진기관 교육과정에 포함되어야 할 교육과목 등은 다음과 같다.

교육과정	일반검진(생애전환기 건강진단)		영유아건강검진		구강검진
	과 목	시간	과 목	시간	과 목	시간
총계	6과목	240분	6과목	240분	4과목	140분
1	생애전환기건강진단 사업개요	30	영유아건강검진 사업개요	40분	구강검진 사업 개요	40분
2	건강위험 평가상담시 활용기법	30	영유아건강검진 절차 소개	30분	구강검진 실시방법	40분
3	행동변화 단계와 중재 전략	40	영유아 진찰의 특성과 방법 및 신체계측	45분	교육 및 상담	30분
4	생활습관 평가/처방 매뉴얼	60	건강교육(Ⅰ) - 영양, 구강, 안전, 수면	45분	구강 검진 절차 소개	30분
5	정신건강검사 및 인지기능장애검사	40	건강교육(Ⅱ) - 대소변가리기, 정서 및 사회성, 개인위생, 취학준비	50분
6	노인건강진단	40	발달평가 및 상담	30분

나. 모든 교육과정은 온라인 또는 집합교육으로 실시한다.

[별지 제1호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
							핸드폰
□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자					E-mail 주소
주 소	시(도) 구(시․군) 동(면) 리 번지								우편번호
									-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘○'표시해 주십시오.

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

질병명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

질환명	뇌졸중 (중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?    ① 예         ② 아니오         ③ 모름

※ 흡연관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오(☞ 5번 문항으로 가세요).   ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-3번 문항으로 가세요)

4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-3. 현재도 흡연을 하신다면

몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?  (           잔)

(※ 술 종류에 관계없이 각각의 술잔으로 계산합니다.단, 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔과 같습니다)

[별지 제1호서식] <뒷면>

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. 최근 1주일간,  평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기,  보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)  ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. 최근 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은  며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ 인지기능관련 문항(만 66세, 70세와 74세 건강검진 대상자만 답하시오)

(동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에 ‘O'표시해 주십시오.

7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 최근 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

최근 일주일간 나는	①극히 드물었다. (일주일간 1일 이하)	②가끔 있었다. (일주일간 2일)	③종종 있었다. (일주일간 3~4일)	④대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상)
8-1.평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2.먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3.어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4.상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호서식] <앞면>

만 66세 생애전환기 건강진단 추가 문진표

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※ 예방접종 관련 문항

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?    ① 예         ② 아니오

※ 일상생활 수행능력 관련 문항

2. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

2-1. 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?

① 예         ② 아니오

2-2. 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-3. 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-4. 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-5. 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

2-6. 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

[별지 제2호서식] <뒷면>

※ 기분상태 관련 문항

3. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

3-1. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?

① 예         ② 아니오

3-2. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?

① 예         ② 아니오

3-3. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?

① 예         ② 아니오

※ 낙상 및 배뇨장애 관련 문항

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?

① 예         ② 아니오

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?

① 예         ② 아니오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제3호서식] 〈개정 2010.12.20〉<앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

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※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 최근 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 최근 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔 했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

※ 구강증상 관련 문항

8. 최근 1년 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

9. 최근 1년 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?           ① 예  ② 아니오

10. 최근 1년 동안, 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픈 적이 있습니까? ① 예  ② 아니오

11. 최근 1년 동안, 불쾌한 입냄새가 난 적이 있습니까?               ① 예  ② 아니오

12. 최근 1년 동안, 찬 음식을 먹거나 치아를 닦을 때에 치아가 시린 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

13. 최근 1년동안, 턱관절에서 소리가 나거나 아프거나 입이 잘 안 벌어진 적이 있습니까?

① 예  ② 아니오

[별지 제3호서식] <뒷면>

※ 구강기능 상태 관련 문항(틀니를 사용하시는 경우에는, 틀니를 낀 상태에서 느끼시는

상태를 말씀해 주십시오)

14. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 명확히 발음을 하는 데에 어려움이나 불편감을 느끼십니까?

① 매우 불편하다	② 불편하다	③ 그저 그렇다

④ 별로 불편하지 않다	⑤ 전혀 불편하지 않다

※ 틀니상태 관련 문항 (착용자만 응답하십시오)

16. 음식을 씹거나 말할 때 틀니가 덜거덕 거립니까?    ① 예    ② 아니오

17. 틀니 때문에 입안에 아픈 데가 있습니까?            ① 예    ② 아니오

18. 자기 전에 틀니를 빼놓고 주무십니까?              ① 예    ② 아니오

※ 구강건강관련 질병

19. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?      ① 예    ② 아니오    ③ 모르겠다

※ 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 NCR 2P 60g/㎡

[별지 제4호서식] <앞면>

암검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

수검자성명			주민등록번호			전화번호	자택
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※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

※ 암 검진(공통) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 `‘○’표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예(증상:                                   )     ② 아니오

2. 지난 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오    ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있 다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년이상~ 2년 미만	2년이상~ 10년 미만
위암	위장조영검사(위장 X선 촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈반응검사(대변 검사)
	대장이중조영검사(대장 X선 촬영)
	대장내시경
자궁경부암	자궁경부세포검사
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

[별지 제4호서식] <뒷면>

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

※ 해당되는 곳에 ‘O'표 해주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항(여성분들만 응답해주세요.)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만         세     ② 초경이 없었음

9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음            ② 자궁적출술을 하였음

③ 폐경 되었음 (폐경연령 : 만         세)

10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음       ② 2년 미만 복용

③ 2년 이상~5년 미만 복용            ④ 5년 이상 복용    ⑤ 모르겠음

11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명      ② 2명이상      ③ 출산한 적 없음

12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만    ② 6개월~1년 미만    ③ 1년 이상    ④ 수유한적 없음

13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다)

① 예       ② 아니오       ③ 모르겠음

14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음     ② 1년 미만 복용

③ 1년 이상 복용               ④ 모르겠음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호서식]
영유아 건강검진 문진표(4개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 어른침대나 소파위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

18. 보호자가 아이를 항상 (노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

시각 문진

예

아니오

건강교육(영양) 문진

5. 아이가 눈을 잘 맞춥니까?

①

②

20. 아이에게 어떤 것을 주로 먹입니까?

① 모유만            ② 일반 분유만

③ 모유와 분유 혼합  ④ 특수 분유

21. 모유나 분유 이외에 다른 것(이유식)을 먹인 경우가 있습니까?

① 예  (☞21-1 번 문항으로)

② 아니오  (☞21-2 번 문항으로)

21-1. 위의 21번이 □예□인 경우에 이유식을 시작한 시기는 언제입니까?

① 만 4개월 이전     ② 만 4개월 이후

21-2. 위의 21번이 □아니오□인 경우에 이유식을 어떻게 시작할지 계획을 세웠습니까?

① 예                ② 아니오

22. 분유를 탈 때 끓여서 식힌 물을 사용합니까?

① 예          ② 아니오      ③ 해당사항 없음

23. 분유를 탈 때 어떤 물을 사용합니까?

① 시판 생수   ② 수돗물      ③ 정수기 물

④ 보리차      ⑤ 미음이나 육수

⑥ 기타 생수(우물물 등)         ⑦ 해당사항 없음

24. 생후 6개월까지 완전모유수유가 아이에게 가장 좋다는 사실을 알고계십니까?

① 예                 ② 아니오

6. 눈동자의 위치가 이상합니까?

(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 다른 아이에 비해서 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

9. 가족 중에 눈에 관련된 유전질환을 가진 사람이 있습니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 새로운 소리에 대해 반응을 보입니까?

①

②

11. 옹알이, '아', '오' 등의 소리를 냅니까?

①

②

12. 큰  목소리에 놀라거나 반응합니까?

①

②

13. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

14. 신생아기에 청각선별검사(청력검사)를 실시하였습니까?

① 예         (☞14-1번 문항으로)

② 아니오

③ 모름

건강교육(수면) 문진

예

아니오

14-1. 위 14번 문항이 “예”인 경우 청각검사 결과가 양호(양측 통과 또는 이상 없음)라고 하였습니까?

① 예

② 아니오

③ 모름

25. 아이를 엎드려 재웁니까?

①

②

26. 아이의 침대나 요가 푹신합니까?

①

②

27. 아이가 부모와 같은 잠자리(침대, 요 등)에서 함께 잡니까?

①

②

28. 아이가 깨어 있을 때 배를 바닥에 대고 머리를 든 상태에서 놀 수 있도록 도와줍니까?

①

②

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호의 2서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표(9개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
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보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
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주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류            ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트, 요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉
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(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

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영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호의 4서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표(3세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
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보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
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※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호의 5서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표(4세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

-

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제5호의 6서식] 〈개정 2010.12.20〉
영유아 건강검진 문진표(5세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

-

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제6호 서식] 〈개정 2010.12.20〉

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(2세용)

(본 문진표 및결과지는 18개월에서 29개월용입니다)

□ 건강보험   □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다..

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(가로)NCR용지 2P 60g/m²

[별지 제6호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(4세용)

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 53개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 양호으로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다..

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(가로)NCR용지 2P 60g/m²

[별지 제6호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및결과지는 54개월에서 65개월용입니다)

□ 건강보험  □ 의료급여

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 영구치는 났습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?			① 예 ② 아니오
7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?			① 예 ② 아니오
9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?			① 예 ② 아니오
10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)
(10-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
11. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료(치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 14. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다..

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) (가로)NCR용지 2P 60g/m²

[별지 제7호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

일반건강검진 결과통보서(1차 검진)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강검진일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

구분

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요  단  백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈  색  소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

공복혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A   □ 정상B        □ 일반질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)

□ 유질환자

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 판정을 받은 분은 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차검진(다음연도 1월말까지)을 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제7호서식]〈개정 2010.12.20〉<뒷면>

건강위험평가 결과

질환별 건강 위험도
건강위험요인 알아보기
건강위험요인 조절하기
인지기능장애 (만70세와 74세)	□ 특이소견 없음(문진표 7번 문항 점수의 합이 0-3점) □ 2차 건강검진에서 추가적인 설문과 상담 필요(문진표 7번 문항 점수의 합이 4-10점) (※ 점수 산정기준 - ① 아니다 : 0점, ② 가끔(조금) 그렇다 : 1점, ③ 자주(많이) 그렇다 : 2점)

※ 건강위험 평가는 수검자가 작성한 건강검진의 문진과 검진결과를 근거로 현재의 건강위험요인으로 미래의 질병발생 및 건강상태를 예측하여 건강위험도를 줄이고 건강행태를 개선할 수 있도록 하는 것입니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제8호서식]

일반건강검진 결과통보서(2차 검진)

성 명		주민등록번호	- 1(2)******
건강검진일		건강검진장소	□ 내원 □ 출장

당뇨병, 고혈압 및 인지기능장애 2차 검진 결과

구 분

□ 당뇨병

□ 고혈압

검사결과

공복혈당          mg/dl

측정혈압 :      mmHg

□ 정상 □ 공복혈당장애 □ 당뇨병

□ 정상 □ 고혈압 전단계 □ 고혈압

치료계획

□ 다음 건강검진 시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

□ 다음 건강검진시 확인

□ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검

□ 약물 치료 필요

인지기능장애

(만 70세와 74세)

□ 특이소견 없음(0-5점)

□ 인지기능저하(6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

종합 권고사항

당뇨병 판정

□ 정상 □ 공복혈당장애 □ 당뇨병

판 정 일

년   월   일

판정

의사

면허번호

고혈압 판정

□ 정상 □ 고혈압 전단계 □ 고혈압

의사명

(서명)

※ 건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 종합전문요양기관에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제9호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 40세)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강진단일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

구분

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상 없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요 단 백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈 색 소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

공복혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

B형

간염

표면

항원

일반

음성(-)

양성(+)

정밀

표면

항체

일반

양성(+)

음성(-)

mIU/mL

정밀 : 10 이상

-

정밀

검사결과

간염보균자 , 면역자, 접종대상자

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A   □ 정상B        □ 일반질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)

□ 유질환자

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제9호서식]〈개정 2010.12.20〉<뒷면>

질환별 건강 위험도
건강위험요인 알아보기
건강위험요인 조절하기
최근의 기분상태	□ 특이소견 없음 □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요
종합판정

※ 본 평가 결과에 대해서는 2차 건강진단 시 의사로부터 상세한 설명을 들을 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제10호서식]〈개정 2010.12.20〉<앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 66세)

성 명									주민등록번호			- 1(2)******					사업장 명(기호)
건강진단일													건강진단장소			□ 내원 □ 출장
진찰	과거병력		진단여부													외상 및 후유증
			약물치료여부
	생활습관												일반상태
	목표질환			검사항목							결 과					참 고 치
구분
																정상A(건강양호)			정상B(경계) (건강에 이상 없으나 자기관리 및 예방조치필요)
계측검사	비만			신 장							㎝
				체 중							㎏
				허 리 둘 레							㎝					남 90미만/여 85미만			-
				체질량지수							kg/m2					18.5-24.9			18.5미만 / 25-29.9
	시각 이상			시력 (좌/우)							/
	청각 이상			청력 (좌/우)							/
	고혈압			혈압(최고/최저)							/ mmHg					120미만 / 80미만			120-139 / 80-89
노인신체기능검사	낙상			하지기능(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기)							초 보행장애(유/무)					10초 이내			11-19초
				평형성		눈감은 상태					초					15초 이상			6-14초
						눈 뜬 상태					초					20초 이상			10-19초
요 검사	신장질환			요 단 백												음성			약양성 ±
혈액 검사	빈혈 등			혈 색 소							g/dL					남:13-16.5 여:12-15.5			남:12-12.9 여:10-11.9
	당뇨병			공복혈당							mg/dL					100 미만			100-125
	고혈압, 이상지질혈증, 동맥경화			총콜레스테롤							mg/dL					200 미만			200-239
				HDL-콜레스테롤							mg/dL					60 이상			40-59
				트리글리세라이드							mg/dL					100-150 미만			150-199
				LDL-콜레스테롤							mg/dL					130미만			130-159
	만성신장질환			혈청크레아티닌							mg/dL					1.5이하			-
	간장질환			AST(SGOT)							U/L					40 이하			41-50
				ALT(SGPT)							U/L					35 이하			36-45
				감마지티피(γ-GTP)							U/L					남:11-63, 여:8-35			남:64-77, 여:36-45
영상검사	폐결핵, 흉부질환			흉부방사선 검사												정상, 비활동성			-
	골다공증			골밀도 검사												T-score -1.0 이상			T-score -1.0 미만 ~ -2.5 초과
소견 및 조치사항
판정	□ 정상A □ 정상B □ 일반질환의심 □ 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자) □ 유질환자													판정일				년 월 일
														판정 의사	면허번호
															의사명			(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강진단을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제10호서식]〈개정 2010.12.20〉<뒷면>

질환별 위험도
건강위험요인 알아보기
건강위험요인 조절하기
최근의 기분상태 및 인지기능장애 검사결과	최근의 기분상태	□ 특이소견 없음 (문진표 3번의 3개문항 모두 ‘아니오’) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요 (문진표 3번의 3개문항 중 ‘예’가 하나 이상일 경우)
	인지기능장애	□ 특이소견 없음(문진표 7번 문항 점수의 합이 0-3점) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요(문진표 7번 문항 점수의 합이 4-10점) (※ 점수산정기준 - ① 아니다 : 0점, ② 가끔(조금) 그렇다 : 1점, ③ 자주(많이) 그렇다 : 2점)
질병예방과 일상생활 수행능력 평가	○ 독감예방접종 □ 예 □ 아니오 ○ 낙상위험 (낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 ○ 배뇨장애의심 □ 예 □ 아니오 ○ 골다공증 위험(여성) □ 예 □ 아니오 ○ 일상생활수행능력 □ 정상 □ 경증 □ 중등증 □ 최중증
노인신체기능평가	○ 시 력 : □ 정상 □ 시력저하 ○ 청 력 : □ 정상 □ 청력저하 ○ 기능검사 : □ 정상 □ 경증 □ 중증
종합판정

※ 본 평가 결과에 대해서는 2차 건강진단 시 의사로부터 상세한 설명을 들을 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제11호서식] <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(2차 검진)

성 명		주민등록번호	- 1(2)******
건강진단일		건강진단장소	□ 내원 □ 출장

1차 검진 결과 요약 (질환별 검사 항목 양성 소견 중심으로 기재)
당뇨병, 고혈압 2차 검진 결과
구 분	□ 당뇨병				□ 고혈압
진단검사	공복혈당 mg/dl				측정혈압 : mmHg
	□ 정상 □ 공복혈당장애 □ 당뇨병				□ 정상 □ 고혈압 전단계 □고혈압
치료계획	□ 다음 건강검진 시 확인 □ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검 □ 약물 치료 필요				□ 다음 건강검진시 확인 □ 운동과 식이 조절하며 2-3개월 후 재검 □ 약물 치료 필요
생활습관평가 결과
구 분 (총점)		항 목	평가 및 처방
흡연 점		니코틴의존도	□ 낮음(0-3점) □ 중간 정도(4-6점) □ 높음(7-10점)
		처 방	□ 상담 및 교육 □ 니코틴 대체 요법(껌, 패치, 사탕 등) □ 연계(금연 클리닉 또는 금연 콜센터)
음주 점		평 가	□ 적정음주 □ 위험 음주 □ 고위험 음주(알코올 남용, 알코올 의존)
		처 방	□ 상담 및 교육 □ 약물 치료 □ 연계(금주 단체, 금주 클리닉)
운동 점		평 가	□ 부족 □ 기본 □ 충분
		처 방	종 류	□ 빠르게 걷기 □ 수영 □ 등산 □ 에어로빅 □ 스트레칭 □ 근력 운동 □ 기타 ( ) □ 연계
			시 간	□ 10분 □ 15~30분 □ 30분 이상 □ 기타
			빈 도	□ 주 1-2회 □ 주3-4회 □ 주 5회 이상
영양 점		평 가	□ 나쁨 □ 보통 □ 양호
		처 방	□ 더 드십시오. ( □ 유제품 □ 단백질류 □ 야채와 과일 ) □ 줄이십시오. ( □ 지방 □ 단순당 □ 염분(소금) ) □ 올바른 식사습관 ( □ 아침 식사 거르지 않기 □ 골고루 먹기 ) □ 연계(영양 교실)
비 만		평 가	체질량 지수			허리둘레
			□ 저체중 □ 정상체중 □ 비만 □ 고도비만			□ 복부비만
		처 방	□ 식사량을 줄이십시오. □ 간식과 야식을 줄이십시오. □ 음주량과 횟수를 줄이십시오. □ 외식이나 패스트푸드를 줄이십시오. □ 운동 처방을 참고하십시오. □ 연계(비만 클리닉) □ 기타( )

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제11호서식] <뒷면>

정신건강검사 결과

우울증(만 40세)

□ 특이소견 없음(0-20점)  □ 경계상태(21-24점)

□ 우울증 의심(25-60점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

우울증

(만 66세)

□ 특이소견 없음(0-9점)   □ 경계상태 (10-11점)

□ 우울증 의심(12-15점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

인지기능장애

(만 66세)

□ 특이소견 없음(0-5점)

□ 인지기능저하(6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)

당뇨병 판정

□ 정상 □ 공복혈당장애  □ 당뇨병

판 정 일

년      월      일

고혈압 판정

□ 정상 □ 고혈압 전 단계 □ 고혈압

판정

의사

면허번호

의사면

(서명)

종합 권고사항

※ 건강진단 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음되며 본 통보서를 활용하여 종합전문요양기관에서 진료를 받으실 수 있습니다.

※건강진단을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

귀하의 건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제12호서식]

구강검진 결과통보서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

성 명							주민등록번호		- 1(2)******
건강검진일		년 월 일					건강검진장소		□ 내원 □ 출장
구분	관련 질환		검사항목				검사결과		기타소견
치아 검사	치아우식증 (충치)		우식증		치관(머리부위)		□ 없음 □ 있음
					(55세이상) 치근 (뿌리부위)		□ 없음 □ 있음
	구강기능상실		결손치(빠진 치아)				□ 없음 □ 있음
	치아마모증		마모증				□ 없음 □ 있음
	치아우식증, 지치주위염		(55세미만)제3대구치(사랑니)				□ 정상 □ 이상
치주 조직 검사	치주질환 (잇몸병)		치은염증				□ 없음 □ 경증 □ 중증
			치석				치은연상 □ 있음 □ 없음 치은연하 □ 있음 □없음
의치 보철 검사	구강기능장애		고정성 보철물상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 보철물 없음
			(55세이상) 틀니상태				□ 양호 □ 수리/재제작 요 □ 틀니 없음
구강연조직 검사	구강암		구강연조직 이상				□ 없음 □ 있음
치면세균막 검사	※ 본 검사의 경우 생애전환기 건강진단 만 40세만 해당됩니다.								판정기준
	치아우식증(충치), 치주질환(잇몸병)		상악우측부(16번) 세균막				( )점		양호(1점 미만), 보통(1~3점미만), 불량(3점이상) ※평균점수 = 각치면의 점수합 평가치아수
			상악중앙부(11번) 세균막				( )점
			상악좌측부(26번) 세균막				( )점
			하악좌측부(36번) 세균막				( )점
			하악중앙부(31번) 세균막				( )점
			하악우측부(46번) 세균막				( )점
			평균				( )점
종합소견 및 조치사항			종합소견						추가 조치사항
			1	현재 치아와 입안이 건강합니다.
			2	바르게 이 닦는 방법을 교육받아야 합니다.
			3	치아우식증(충치) 치료가 필요합니다.
			4	치석제거(스케일링)를 받아야 합니다.
			5	치주질환(잇몸병) 치료가 필요합니다.
			6	이를 빼야 합니다.
			7	이를 해 넣어야(의치보철이 필요) 합니다.
			8	의치보철물을 수리하거나 다시 제작하여야 합니다.
			9	구강 연조직에 대한 정밀한 추가 검사가 필요합니다.
			10	기타 : 가 필요합니다.
검 사 자			면허번호					치과의사 이름	(서명)

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품) 또는 NCR용지 2P 60g/㎡

[별지 제13호서식]

위암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
위암	검사명 ( 년 월 일) ※최대2개(위장조영검사, 위내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※ 소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사		면허번호
					의사명		(서명)

위암 검진 결과통보서

※ 건강검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 위암은 우리나라 암 발생률 1위로 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 위암은 40세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 40세이상 남녀 모두 2년 마다 위조영술 또는 위내시경을 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 위암검진 결과가 정상이라도 복통, 속쓰림 등의 증상이 있을 경우 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 위암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 및 선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 ⃞ 관상샘암종 (고분화, 중분화, 저분화) ⃞ 유두상샘암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 위림프종(저도, 고도) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 미분화암종 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 직접기입( ) 8. 기타 ⃞ 위의 비상피성종양 ⃞ 식도염 ⃞ 식도 암종 ⃞ 식도 점막하종양 ⃞ 십이지장궤양 ⃞ 십이지장 암종 ⃞ 십이지장 점막하종양 ⃞ 직접기입( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 위암 의심 4. 위암 5. 기타 ( ) □ 기존 위암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉

간암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간암	검사명 ( 년 월 일) ※최대5개(간장질환검사 2~3개, 간초음파검사, 혈청알파태아단백검사)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

간암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다.

※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 2서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	고위험군 선별검사 (의료급여 수급권자) 년 월 일 □ 내원 □ 출장	ALT (SGPT)	U/L ※ 질환의심 : 46이상(C형 간염바이러스 항체검사 대상)
		B형 간염바이러스 표면항원 (HBsAg)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
		C형 간염바이러스 항체 (Anti-HCV Ab)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 : 검사결과 ( ) 검사기관 기준치 ( )이하 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞단발성 결절형 ⃞다발성 결절형 ⃞대종괴형 ⃞미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞<2cm ⃞2cm~5cm미만 ⃞≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상 없음 2. 이상 있음 3. 간암고위험 간 질환 4. 기타 ( ) 또는 1. 이상 없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 3서식]

대장암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
대장암	검사명 ( 년 월 일) ※최대3개(분변잠혈반응검사, 대장이중조영검사, 대장내시경검사)	소 견 (병 변 위 치) ※분변잠혈반응검사만 시행했을 경우 소견(병변위치 없음) ※판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
		조 직 진 단 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 삭제
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

대장암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 최근 발생이 급격히 증가하고 있는 대장암은 정기검진을 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 내시경적 치료 또는 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 대장암은 50세이상에서 급격하게 증가하므로 특별한 증상이 없더라도 50세이상 남녀 모두 매년 분변잠혈반응검사를 받도록 권고하고 있습니다. 분변잠혈반응 검사에 이상이 있는 경우에는 대장이중조영검사 또는 대장내시경검사를 통해 대장암 발생 여부를 확인할 수 있습니다.

※ 분변잠혈반응검사만으로 모든 대장 질환을 판별할 수 없으므로 분변잠혈반응검사가 음성이라 하더라도 의심되는 증상(체중감소, 대변 굵기의 변화, 혈변 등)이 있으면 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 대장암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 3서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

대장암 검진 결과 기록지

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈반응검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞실시 ⃞미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞샘암종(고분화, 중분화, 저분화) ⃞점액(샘)암종 ⃞반지세포암종 ⃞샘편평상피암종 ⃞편평상피암종 ⃞소세포암종 ⃞수질암종 ⃞미분화 암종 ⃞악성림프종 ⃞신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞직접기입( ) 7. 기타 ⃞신경내분비종양 ⃞비상피성종양 ⃞항문암 ⃞말단회장부위 암 ⃞직접기입( )

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 음성 2. 양성 또는 1. 정상 2. 양성질환 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 ( ) □ 기존 대장암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 4서식]

유방암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)			결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
유방암	유방촬영 ( 년 월 일)		판 독 소 견 (병 변 위 치) ※판독소견에 따라 괄호 안에 병변위치 기입
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일		판정의사	면허번호
					의사명		(서명)

유방암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 최근 빠르게 증가하고 있는 유방암은 정기검진을 통해 조기 발견과 치료가 가능합니다.

※ 유방암 조기검진을 위해서 40세이상의 여성은 2년에 한 번씩 유방촬영검사를 받을 것을 권고하고 있습니다.

※ 유방암검진 결과가 정상이라도 유방 수술을 받은 적이 있는 분과 유두 출혈이 있거나 유방에 몽우리가 만져지는 분은 반드시 의사와 상담이 필요하고, 검사결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 유방암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 4서식의 별첨]〈개정 2010.12.20〉

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5. 유방실질내 인공보형물 삽입
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 5서식]

자궁경부암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과		판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
자궁경부암	자궁경부 세포검사 ( 년 월 일)	유형별진단 (세포진단) ※ 검체부적절일 경우 해당 없음
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명		(서명)

자궁경부암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 자궁경부암은 자궁경부세포검사를 통해 조기 발견이 가능하며, 조기 발견된 경우 간단한 수술적 치료로 완치 가능한 암입니다.

※ 성경험이 있는 30세 이상의 여성은 매 2년마다 자궁경부세포검사를 받으실 것을 권합니다.

※ 자궁경부세포검사 결과가 정상이라 하더라도 비정상 자궁경부출혈 등의 증상이 있는 경우 반드시 의사와 상담이 필요하고 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우, 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 자궁경부암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제13호의 5서식의 별첨]

자궁경부암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
자궁 경부암	자궁경부 세포검사 년 월 일 내원□ 출장□	검체상태 ※ 결과통보 제외항목	1. 적절 2. 부적절
		자궁경부 선상피 세포 ※ 결과통보 제외항목	1. 유 2. 무
		유형별 진단 (세포진단)	1. 음성 2. 상피세포 이상 ⃞ 편평상피세포 이상 ① 비정형 편평상피세포 (⃞일반 ⃞고위험) ② 저등급 편평상피내 병변 ③ 고등급 편평상피내 병변 ④ 침윤성 편평세포암종 ⃞ 선상피세포 이상 ① 비정형 선상피세포 ② 상피내 선암종 ③ 침윤성 선암종 ④ 직접기입 ( ) 3. 기타 (자궁내막세포 출현 등) ( )
		⃞ 추가소견	1. 반응성 세포변화 2. 트리코모나스 3. 캔디다 4. 방선균 5. 헤르페스 바이러스 6. 직접기입 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 염증성 또는 감염성 질환 3. 상피세포 이상 4. 자궁경부암 의심 5. 기타 ( ) □ 기존 자궁경부암 환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제14호서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(4개월용)	□ 의료급여
(본 결과지는 4개월에서 6개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)				몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수				개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 및 음낭수종 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목(근육성 사경 확인)					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14, __ 14-1번의 문제)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 수면교육
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요
소견 및 조치사항
요양기관기호				검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 2서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(9개월용)	□ 의료급여
(본 결과지는 9개월에서 12개월용입니다)

수검자 성명										주민등록번호							- 3(4)
주 소										연락처
구분	검사항목	결과				판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)				□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)								머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수								개월수
신체 진찰 소견		전신상태					□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문					□ 양호		□ 이상		심장(심잡음 확인)							□ 양호	□ 이상
		안면					□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈					□ 양호		□ 이상		생식기(정류고환 확인)							□ 양호	□ 이상
		코					□ 양호		□ 이상		사지(고관절 탈구 확인)							□ 양호	□ 이상
		귀(이개, 외이도 기형)					□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목					□ 양호		□ 이상		신경(근긴장도, 원시반사 확인)							□ 양호	□ 이상
											피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 구강교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 4 개월용 □ 6 개월용 □ 8 개월용 □ 10 개월용 □ 12 개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명								의사명		(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 3서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(2세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 18개월에서 24개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호							- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치				결과 참고 사항
신체계측	키	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P				성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)					몸무게(kg)									머리둘레(cm)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성									※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수					개월수									개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐							□ 양호	□ 이상
		머리/천문						□ 양호		□ 이상		심장							□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부							□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기							□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지							□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추							□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경							□ 양호	□ 이상
												피부							□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 대소변가리기
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시		□ 14개월용 □ 16개월용 □ 18개월용 □ 20개월용 □ 22개월용 □ 24개월용
				종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명		(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 4서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(3세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 30개월에서 36개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호				- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정					참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요					5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)							머리둘레(cm)				체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성							※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성				※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수							개월수				개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상		폐				□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상		심장				□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상		복부				□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상		생식기				□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상		사지				□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상		척추				□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상		신경				□ 양호	□ 이상
												피부				□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표										좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 정서 및 사회성 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시			□ 30 개월용 □ 33 개월용 □ 36 개월용
					종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호						검진기관명							의사명	(서명)
검 진 일													면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 5서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(4세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 42개월에서 48개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호					- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)					체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성					※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수					개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐					□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장					□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부					□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기					□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지					□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추					□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경					□ 양호	□ 이상
													피부					□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 개인위생교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 42 개월용 □ 48 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

※  다음검진시에 결과통보서를 지참하시면 검진의 많은 도움이 됩니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제14호의 6서식]〈개정 2010.12.20〉	□ 건강보험
영유아건강검진 결과통보서(5세용)	□ 의료급여
(본 결과지는 54개월에서 60개월용입니다)

수검자 성명											주민등록번호						- 3(4)
주 소											연락처
구분	검사항목	결과					판정						참고치			결과 참고 사항
신체계측	키	□□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P			성장 도표에서 정상이었던 어린이가 다음 검진시기에 한 두 급간(one or two major percentiles)의 변화가 있는 경우 정밀평가필요라고 한다.
	몸무게	□□.□ kg ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	머리 둘레	□□.□ cm ( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5~95P
	체질량지수	□□.□ (kg/㎡)( P)					□ 양호 □ 정밀평가필요						5P≤정상<95P 과체중 : ≥95P
	※ 백분위수(P)란 같은 성별과 나이의 어린이 100명 중에서 작은 순서를 나타낸 것을 말한다.
	키(cm)			몸무게(kg)								머리둘레(cm)						체질량지수(kg/㎡)
	※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성			※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성								※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성						※ (별지 제15호) 서식에 의한 「영유아건강검진 연령별․성별 성장도표」에 의거 남아 여아를 구분하여 작성
	개월수			개월수								개월수						개월수
신체 진찰 소견		전신상태						□ 양호		□ 이상			폐						□ 양호	□ 이상
		머리						□ 양호		□ 이상			심장						□ 양호	□ 이상
		안면						□ 양호		□ 이상			복부						□ 양호	□ 이상
		눈						□ 양호		□ 이상			생식기						□ 양호	□ 이상
		코						□ 양호		□ 이상			사지						□ 양호	□ 이상
		귀						□ 양호		□ 이상			척추						□ 양호	□ 이상
		구강, 목						□ 양호		□ 이상			신경						□ 양호	□ 이상
													피부						□ 양호	□ 이상
시각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 5, __ 6, __ 7, __ 8, __ 9번의 문제)
	시력 검사	□ 그림시력표 □ 숫자시력표											좌측 : 우측 : ※ 시력표에 적힌 대로 작성
		□ 양호 □ 정밀평가필요 □ 검사 미수용
청각	문진표	□ 양호 □ 정밀평가필요 (사유: __ 10, __ 11, __ 12, __ 13, __ 14번의 문제, __K-ASQ관련)
건강교육 실시		□ 안전사고예방교육 □ 영양교육 □ 취학준비 교육
발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER-Ⅱ		K-ASQ 사용시				□ 54 개월용 □ 60 개월용
						종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
		□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정		□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항
요양기관기호					검진기관명									의사명	(서명)
검 진 일														면허번호

※ 유병률이 낮은 특정 질환의 경우 검진을 통해 발견되지 않을 수도 있습니다.

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 의논하시기 바랍니다.

※  건강검진 결과통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

※  검진기관은 영유아건강검진기록지로 갈음하여 사용할 수 있음(검진기관은 반드시 종이인쇄물로 보관하여야 함)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)(또는 NCR 2P) 60g/㎡

[별지 제15호서식]

영유아건강검진 연령별․성별 성장도표

1. 4개월용(4～6개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

2. 9개월용(9～12개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

3. 2세용(18～24개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)
개월수	개월수	개월수

4. 3세용(30～36개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

5. 4세용(42～48개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

6. 5세용(54～60개월)

○ 남아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

○ 여아용

키(cm)	몸무게(kg)	머리둘레(cm)	체질량지수(kg/㎡)
개월수	개월수	개월수	개월수

[별지 제16호서식]

암검진비 계산서․영수증
성 명		검 진 일 자	구 분
			출장․내원
항 목			금 액
본 인 부 담 금 ①
비 급 여 ②
보 험 자 부 담 금 ③
총 수 납 금 액(①+②)			카 드
			현금영수증
			현 금
			합 계
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명	□
년 월 일
※「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다. ※ 이 계산서․영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서․영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제17호서식]

검진비용 청구서

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

청구기관		기 관 명						요양기관기호			소 재 지
											(☎ )
청구처 (지사, 보건소)								사업장 또는 기관(학교)			명 칭				관 리 번 호
청 구 내 역 (총청구액: 원)
1차 검진비용										2차 검진비용
항목						건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)	청구 금액 (A×B)		질 환 별			건강검진비 (A)	실 시 인 원 (B)		청구 금액 (A×B)
검진 상담료										1차 건강검진 결과 사후상담
구강검진	구강검진									③ 혈당		혈액화학 분석
												자가혈당 측정
	① 치면세균막검사
										생활습관평가		기본(상담)
흉부방사선검사	직접촬영			14“x14"
												흡연
				14"x17"
	컴퓨터영상처리장치(CR),디지털촬영장치(DR)
	영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)
요검사	요단백											음 주
	혈색소
혈액검사												운 동
	공복혈당
												영 양
	총콜레스테롤
	HDL콜레스테롤
												비 만
	트리글리세라이드
	AST(SGOT)
										①우울증(CES-D) 만 40세
	ALT(SGPT)
										③우울증(GDS) 만 66세․
	감마지티피
										③ 인지기능장애 (KDSQ-C) 만 66세․, 70세와 74세)
	혈청크레아티닌
① B형 간염검사	항원		일반
			정밀		EIA
					RIA
	항체		일반
			정밀		EIA
					RIA
②골밀도 검사(여자)	양방사선골밀도검사
	양방사선말단골밀도검사
	정량적전산화단층골밀도검사
	초음파골밀도검사
② 노인신체기능검사
계										계

※ 주 ① 만 40세에 한함

② 만 66세에 해당(단, 인지기능장애는 70세와 74세)

③ 1차 검진 결과 당뇨병 질환의심자에 한하여 실시하는 항목임

우리기관에서 20  .   .   . ∼ 20  .   .   . 까지 실시한 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 건강검진 결과통보서 매 2. 문 진 표 매 3. 구강검진결과통보서(구강검진기관에 한함) 매	※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제17호의 2서식]

암검진 비용청구서(공단 청구분)

청구기관		검 진 기 관 명					요양기관기호				소 재 지
											(☎ )
청구처(지사)
청 구 내 역 (단위 : 원, 명)
검진 구분	검 사 항 목					검진비용				실시인원					청구금액
						공단부담			수검자 일부부담	공단부담				수검자 일부부담	계 (G=H+I)	공단부담
						100% (A)		90% (B)	10% (C)	100% (D)		90% (E)		10% (F)		100% (H=A×D)		90% (I=B×E)
계	－
위 암	암검진 상담료
	위장조영검사			직접촬영
				CR or DR
				Full Pacs
	위내시경검사
	조직검사		1-3개(pieces)
			4-6개(pieces)
			7-9개(pieces)
			10-12개(pieces)
			13개이상(pieces)
간 암	암검진 상담료
	간초음파검사
	혈청알파태아단백		일반(정성법)
			정밀 (정량법)		EIA
					RIA
대장암	암검진 상담료
	분변잠혈 반응검사		일반(정성법)
			정밀(정량법)
	대장이중 조영검사			직접촬영
				CR or DR
				Full Pacs
	대장내시경검사
	조직검사		1-3개(pieces)
			4-6개(pieces)
			7-9개(pieces)
			10-12개(pieces)
			13개이상(pieces)
유방암	암검진 상담료
	유방촬영			직접촬영
				CR or DR
				Full Pacs
자궁 경부암	암검진 상담료
	자궁경부세포검사
※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)
첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건													※접수번호		※접수일		※처리일
													※표는 공단에서 기재
													210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full Pacs는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

[별지 제17호의 3서식]

암검진 비용청구서(보건소 청구분)

□ 건강보험         □ 의료급여

청구기관			검 진 기 관 명						요양기관기호				소 재 지
													(☎ )
청구처(지사)													통보처(보건소)
청 구 내 역 (단위 : 원, 명)
검진구분	검 사 항 목							검진비용			실시인원			청구금액
								의료급여(A)		건강보험(B)	의료급여 (C)	건강보험 (D)		계 (E=F+G)	의료급여 (F=A×C)			건강보험 (G=B×D)
계	－
위 암	암검진 상담료
	위장조영검사				직접촬영
					CR or DR
					Full Pacs
	위내시경검사
	조직검사			1-3개(pieces)
				4-6개(pieces)
				7-9개(pieces)
				10-12개(pieces)
				13개이상(pieces)
간 암	암검진 상담료
	간초음파검사
	의료 급여	ALT(SGPT)
		B형 간염바이러스 표면항원 검사					일반
							정밀(EIA)
							정밀(RIA)
		C형 간염바이러스 항체검사					일반
							정밀(EIA)
							정밀(RIA)
	혈청알파태아단백			일반(정성법)
				정밀 (정량법)		EIA
						RIA
대장암	암검진 상담료
	분변잠혈 반응검사			일반(정성법)
				정밀(정량법)
	대장이중 조영검사				직접촬영
					CR or DR
					Full Pacs
	대장내시경검사
	조직검사			1-3개(pieces)
				4-6개(pieces)
				7-9개(pieces)
				10-12개(pieces)
				13개이상(pieces)
유방암	암검진 상담료
	유방촬영				직접촬영
					CR or DR
					Full Pacs
자궁 경부암	암검진 상담료
	자궁경부세포검사
※ 계의 청구금액란은 각 검사항목의 청구금액 합계를 10원미만 절사하여 기재 우리기관에서 20 . . . ∼ 20 . . . 까지 실시한 암검진 비용을 위와 같이 청구합니다. 청구일 : 20 년 월 일 대표자(청구인) : (인)
첨 부 1. 암검진결과기록지 건 2. 암검진문진표 건															※접수번호	※접수일			※처리일
															※표는 공단에서 기재
															210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

주) CR은 컴퓨터영상처리장치, DR은 디지털촬영장치, Full Pacs는 영상저장 및 전송시스템을 의미함

[별지 제17호의 4서식]

영유아건강검진 비용청구서

청구기관	기 관 명			요양기관기호		소 재 지
						(☎ )
청구처 (지사, 보건소)
검사항목			건강검진비용(A)		실시인원(B)		청구금액(A×B)
1. 상담료 및 행정비용①
2. 발달평가 및 상담 ②
3. 건강교육③		안전사고예방
		영양
		수면
		구강
		대소변 가리기
		정서 및 사회성
		개인위생
		취학준비 교육
4. 구강검진④
계

※주 ① 문진 및 진찰, 신체계측, 행정비용

② K-ASQ 등 도구를 사용하여 실시한 발달평가 및 상담

③ 건강교육은 해당 대상자에게 실시한 경우만 산정

※ 3종 9,000원 (1종 기본 6,000원, 1종 추가시 1,500원 가산)

④ 구강검진은 2세, 4세, 5세에 한하여 실시하는 항목임

우리기관은 20 .   .   . ～ 20 .   .   . 까지 영유아건강검진을 실시하고, 건강검진을 받은 자에 대한 검진 비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 20  년    월     일

대표자(청구인) :           (인)

첨부 1. 영유아건강검진 결과통보서                 매

2. 영유아건강검진 문진표                     매

3. 영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(구강검진에 한함)     매

※접수번호	※접수일	※처리일

※표는 공단 등에서 기재

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제18호서식]〈개정 2010.12.20〉

건강검진 사후 관리를 위한 결과활용 동의서

* 제공에 동의하는 해당정보 항목에  하시기 바랍니다.

〔 □일반건강검진, □생애전환기 건강진단, □암검진, □영유아건강검진, □구강검진 〕

본인은 국가에서 시행하는 건강검진 및 검진 결과활용 등에 대한 설명을 검진기관으로부터 충분히 들었으며, 국민건강보험공단에서 관리하는 본인의 건강검진 결과 및 문진자료를 아래와 같이 제공하는 것에 동의합니다.

○ 제공정보의 내용

개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등

건강검진정보 : 건강검진결과 및 문진자료

○ 제공처 : 보건소

○ 활용범위

건강 검진후 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등 결과에 대하여   보건소에서 건강상담, 만성질환 · 영양 · 비만 · 운동 · 금연 관련   정보제공․교육․상담 등 건강관리를 위한 서비스 제공을 위해 활용

○ 활용근거 : 건강검진기본법 제18조(검진자료의 활용)와 제19조(건강검진 사후관리), 지역보건법 제9조(보건소의 업무)

※ 귀하의 검진결과는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률’과 ‘의료법’상 비밀준수의 의무 범위 내에서만 활용되며, 기타 상업적 용도로 절대 사용되지 않습니다.

※ 동의서 작성 후에도 동의자가 원하는 경우 국민건강보험공단 방문 또는 고객센터(1577-1000) 전화로 주민등록번호 확인을 통하여 동의 여부를 언제든지 철회할 수 있습니다

년     월     일

수검자 성        명 : ______________  (서명)

주민등록번호 : ______________

대리인 성        명 : ______________  (서명)

(※본인의 서명이 불가능한 경우 법정대리인이 작성)

확인자 기   관   명 : ______________

성       명 : ______________  (서명)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)

(부록) 내원검진만을 실시하는 의원의 검체검사에 관한 관리 기준

제1조(목적) 건강검진기본법 제3조제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항제1호에 따른 건강검진기관 중 별표1의 비고 제2호에서 위임된 사항인 내원검진만을 실시하는 의원(이하 “검진기관”이라 한다)이 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검체검사가 가능한 다른 건강검진기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)에 검체검사를 위탁할 경우에 필요한 관리 기준을 정함을 목적으로 한다.

제2조(수탁기관의 인력 등 기준) 검진기관으로부터 검체검사를 의뢰받는 수탁기관의 인력 등 기준은 “건강보험요양급여비용의 내역”의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준”중 “인력기준”을 따른다.

제3조(검체검사의 위탁범위) ①검진기관에서 위탁할 수 있는 검사의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. “건강검진실시기준”에 따른 검사항목 중 혈색소, 공복혈당, 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드, AST(SGOT), ALT(SGPT), 감마지티피(γ-GTP), 혈청 크레아티닌 검사

2. 간장질환검사 중 B형 간염표면항원, B형 간염표면항체, C형 간염항체 검사

3. 위암검사 중 병리조직검사

4. 간암검사 중 혈청알파태아단백검사

5. 대장암검사 중 분변잠혈반응검사 및 병리조직검사

6. 자궁경부암검사 중 자궁경부세포검사

7. 그 외 검체검사 위탁범위는 “건강보험요양급여비용의 내역”의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준”중 “검체검사 위탁에 관한 기준”을 따른다.

제4조(검체채취 및 보관) ①채취된 검체는 검사 전까지 검체별 특성에 맞게 다음 각 호의 기준을 준수하여야 한다.

1. 혈청은 혈액 채취 후 2시간 이내에 원심 분리하여(Gel Tube를 사용하지 않은 경우에는 혈구와 혈청을 분리하여 옮겨야 함) 검사 전까지 냉장 보관하여야 하며, 검체 채취 후 24시간 이내 검사되어야 한다.

2. 일반혈액검사용 검체는 냉장 보관하여야 하며, 검체 채취 후 24시간 이내 검사되어야 한다.

3. 대변은 5g정도를 채취하여 냉장 보관하여야 하고 채취 후 24시간 이내 검사되어야 한다.

4. 분변잠혈반응검사는 전용 완충액이 담긴 용기에 채취되어 냉장 보관되어야 한다.

5. 병리조직검사인 경우 검체 양의 10배 양에 해당하는 10% 중성 포르말린이 있는 용기에 담고 밀폐한 검체를 의뢰하여야 한다.

6. 세포병리검사인 경우 검체를 도말한 후 즉시 95% 에틸알코올 용기에 담거나 분무형 고정액을 뿌려 고정하여 검체를 의뢰하여야 한다.

②제1항의 각호에 따라 실시된 검사 중 재검사를 필요한 경우에는 해당 검진기관이 확인하여 재검사를 실시하여야 한다.

③검체를 보관하는 냉장고는 온도 허용 범위가 정해져 있어야 한다.

④각 검체별 검사가 완료된 후에는 폐기물관리법 시행규칙 제14조에 따라 폐기되어야 한다.

제5조(검체의 이송) ①검체의 이송에 사용되는 용기는 냉장 상태를 유지하여야 한다.

②검체 이송에 대한 관리를 위해 검체 이송 용기의 온도기록지를 두고 이에 대한 내용을 기록하여야 한다.

③검체검사를 위탁할 경우 보건복지부장관이 「국민건강보험법」에 따라 보험료 경감을 위하여 정한 도서․벽지 지역의 경우 가장 가까운 뭍으로 이송하는 시간은 제외한다. 이 경우 원심 분리하여(Gel Tube를 사용하지 않은 경우에는 혈구와 혈청을 분리하여 옮겨야 함)냉장보관 상태에서 이송하며 채취 후 24시간 이내에 검사를 완료하여야 한다.

④병리검사를 위탁할 때에는 병리과에서 육안검사부터 시행할 수 있도록 검체를 바로 위탁하여야 하며 검진기관에서 미리 검체를 부분 제작 및 염색을 시행하여 슬라이드를 보내는 것은 시행하지 않아야 한다.

⑤검체를 인계하는 자와 인수하는 자는 각 검체에 대해 검체번호와 수검자번호가 일치하는 지와 혈액 검체상태가 다음 각 호의 상태인 지를 확인한 다음 상호 서명하여야 한다.

1. 용혈 : 적혈구가 깨져서 그 속에 들어있던 헤모글로빈이 혈장에 섞이는 현상이 있는 지 여부

2. 황달 : 담즙색소가 혈액 및 조직 속에서 이상적으로 증가하여 피부, 점막 등의 조직이 황염된 상태가 있는 지 여부

3. 혼탁 : 혈액에 불순물이 섞여서 흐린 상태가 있는 지 여부

제6조(검체검사 위탁 및 결과 통보) ①검진기관이 검체검사를 위탁하고자 할 때에는 해당 검체와 별지 제1호 서식에 의한 검사의뢰서를 문서 또는 전자문서교환(EDI) 및 Web(one-line system) 등의 방법을 이용하여 수탁기관에 송부하고 그 사본을 이 기준에서 정한 바에 따라 보존한다.

②수탁기관이 검체검사 결과를 통보하고자 할 때에는 별지 제2호 서식에 의한 검사결과지를 문서 또는 전자문서교환(EDI) 또는 Web(one-line system) 등의 방법을 이용하여 검진기관에 송부하고 그 사본을 이 기준에 정한 바에 따라 보존한다.

③검진기관에서 사용 중인 검사의뢰서 및 수탁기관에서 사용 중인 검사결과지가  별지 제1호와 별지 제2호 서식 내용을 포함하는 별도 서식도 갈음하여 사용할 수 있다.

제7조(검체검사와 관련한 서류의 보존) 검체검사 및 결과와 관련된 모든 문서 또는 전자적 방식으로 처리한 자료의 보존은 검사의뢰일 및 결과 통보일로부터 5년간 보관한다.

제8조(검사비용의 산정 및 정산) ①검진기관이 검체검사를 위탁한 경우 검사비용은  “건강보험요양급여비용의 내역”의 부록인 “검체검사 위탁에 관한 기준”중 “검사비용” 기준을 따른다.

②제1항에 따른 비용은 국민건강보험공단이 검진기관으로 지급하며, 검진기관과 수탁기관은 상호 정산한다.

③검진기관이 수탁기관에 검진비용을 정산할 때 부당한 방법을 이용하여 일반적으로 지급하는 대가보다 현저하게 낮은 수준으로 비용을 지급하거나 지급받도록 강요하여서는 아니 된다.

제9조(정도 관리 등) ①국민건강보험공단이사장은 검진비용을 심사 ․ 지급함에 있어 필요한 경우 검진기관에 관련 자료를 제출하게 하거나 정도관리 등 확인을 실시할 수 있다.

②국민건강보험공단이사장이 제1항에 따라 현지 확인을 실시하는 경우는 다음 각 호와 같다.

1. 검체검사 위탁을 하지 않고, 허위로 검사 비용 일부 또는 전부를 청구한 사실이 확인 된 때

2. 위탁검사와 관련하여 국가건강검진 질서문란행위를 한 사실이 확인된 때

3. 업무 관련 민원, 고발 등 기타 현지 확인이 필요하다고 판단한 경우

제10조(시행일) 이  기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.

(별지 제1호서식)

검진기관 관리번호			건강검진 검체검사 의뢰서													수탁기관 접수번호
위탁기관명			위탁기관기호						담당의사					전화번호
건강검진 수검자 성명					주민등록번호							건강보험증번호 (의료보장증번호)
검체 채취일 및 시간				년 월 일 시 분						검사 의뢰일
검체종류
일반건강검진 또는 생애전환기 건강진단						간염검사						암검진
□	혈색소					□		B형간염표면항원				□	분변잠혈반응검사
□	공복혈당					□		B형간염표면항체				□	혈청알파태아단백검사 (Alphafetoprotein)
□	총콜레스테롤					□		C형 간염항체				□	위암 병리조직검사
□	HDL콜레스테롤											□	대장암 병리조직검사
□	트리글리세라이드											□	자궁경부암 세포검사
□	AST(SGOT)
□	ALT(SGPT)
□	γ-GTP
□	혈청 크레아티닌
기타사항
검체상태 : (정상, 용혈, 황달, 혼탁) 검체인계자 (서명) 검체인수자 (서명)
수탁기관명칭							수탁기관기호				전화번호

주 1. 검진기관 관리번호 반드시 기재, 바코드 또는 2D 바코드 사용 가능

2. 위탁기관은 의뢰서 2매를 작성하여 1매는 보관하고 1매는 검체와 함께 수탁기관에 송부하여야 합니다.

(별지 제2호서식)

검진기관 관리번호					건강검진 검체검사 결과지													수탁기관 접수번호
위탁기관명					위탁기관기호							담당의사					전화번호
건강검진 수검자 성명						주민등록번호										건강보험증번호 (의료보장증번호)
검체 채취일 및 시간				년 월 일 시 분				검사 의뢰일								결과통보일
								검사 시행일
검체종류
분류코드			검사명						검사방법				단위	검사 결과					판정		정상 참고치
나-10(B1010)1			혈색소
나-371(C3711)			공복혈당
나-24(C2411)			총콜레스테롤
나-242(C2420)			HDL콜레스테롤
나-244(C2443)			트리글리세라이드
-			LDL콜레스테롤(계산치)
나-25(B2570)			AST(SGOT)
나-258(B2580)			ALT(SGPT)
나-271(B2710)			γ-GTP
나-375(C3750)			혈청 크레아티닌
나-480(C4801)			B형간염표면항원
나-480(C4802)
나-480(C7480)
나-481(C4811)			B형간염표면항체
나-481(C4812)
나-481(C7481)
나-487(C4871)			C형 간염항체
나-487(C4872)
나-487(C7487)
나-65(B0651)			분변잠혈반응검사
나-65(B0653)
나-421(C4211)			혈청알파태아단백 (Alphafetoprotein)
나-421(C4212)
나-421(C7421)
나-550(C5911)			조직병리검사						진단기재란 :
나-550(C5912)
나-550(C5913)
나-550(C5914)
나-550(C5915)
나-592(C5920)			세포병리검사						진단기재란 :
기타사항
수탁기관명칭							수탁기관기호								전화번호
검사자		서명 또는 인								확인자					서명 또는 인

※ 주. 수탁기관은 결과지 2매를 작성하여 1매는 보관하고 1매는 위탁기관에 송부하여야 합니다.