보건복지부고시 제2010-120호

「건강검진 실시기준」(보건복지가족부 고시 제2009-242호, 2009.  12.31)을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2010년 12월 23일

보건복지부장관

「건강검진 실시기준」 일부개정

건강검진 실시기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제4호 중 “만 40세와 만 66세 연령에 실시하는 건강검진”을 “만 40세와 만66세 연령에 도달하는 해에 실시하는 건강검진”으로 하고, 제9조제3항을 다음과 같이 신설한다.

생애전환기 건강진단은 대상자가 만 40세와 만 66세 연령에 도달하는 해에 실시한다. 다만, 당해연도 임신, 장기간(6개월이상)의 국외출장이나 국민건강보험법 제49조제4호에 해당하는 시설 수감 등 건강진단을 받지 못할 불가피한 사유가 있었던 신청자에 한하여 차기 연도까지 생애전환기 건강진단을 실시할 수 있다.

제16조 중 “건강검진 결과활용 동의서(별지 제18호서식)”를 “건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서(별지 제18호서식)”로 한다.

제17조 중 “이 기준 또는 다른 법령으로 정하지 아니한 사항의 시행”을 “이 기준에서 위임한 사항 및 그 시행”으로 하고, “보건복지부장관에게  보고하여야 한다.”를 “ 사전에 보건복지부장관과 협의하여야 한다.”로 한다.

제18조 중 “2012년 12월 31일”를 “2013년 12월 31”로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.

신․구조문 대비표

현 행	개 정(안)
제2조(정의) 1.~3.(생략) 4. “생애전환기 건강진단”이란 영 제26조제2항제1호에 따른 일반건강검진 대상자와 의료급여수급권자 중 만 40세와 만 66세 연령에 실시하는 건강검진을 말한다. 5.~8.(생략)	제2조(정의) 1.~3.(현행과 같음) 4. “생애전환기 건강진단”이란 영 제26조제2항제1호에 따른 일반건강검진 대상자와 의료급여수급권자 중 만 40세와 만66세 연령에 도달하는 해에 실시하는 건강검진을 말한다. 5.~8.(현행과 같음)
제9조(검진 실시시기) ①~② (생략) ③<신 설>	제9조(검진 실시시기) ①~②(현행과 같음) ③생애전환기 건강진단은 대상자가 만 40세와 만66세 연령에 도달하는 해에 실시한다. 다만, 당해연도 임신, 장기간(6개월이상)의 국외출장이나 국민건강보험법 제49조제4호에 해당하는 시설 수감 등 건강진단을 받지 못할 불가피한 사유가 있었던 신청자에 한하여 차기 연도까지 생애전환기 건강진단을 실시할 수 있다.
제16조(건강검진 결과의 활용 등)①공단과 검진기관은 「건강검진기본법」제18조 내지 제19조와 제25조에 따라, 국가와 지방자치단체 등이 검진자료를 활용하거나 수검자에 대한 사후관리를 할 수 있도록 수검자 또는 보호자에게 “건강검진 결과활용 동의서(별지 제18호서식)”를 작성하도록 안내하여야 한다. ②~③ (생략)	제16조(건강검진 결과의 활용 등)①------- ------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------ -------------------“건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서(별지 제18호서식)”-- ----------- . ②~③ (현행과 같음)
제6장 보칙 제17조(운영세칙) 이 기준 또는 다른 법령으로 정하지 아니한 사항의 시행을 위하여 필요한 세부적인 운영사항에 대하여는 공단이 별도로 정하여 시행할 수 있다. 이 경우 공단은 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.	제6장 보칙 제17조(운영세칙) 이 기준에서 위임한 사항 및 그 시행 -----------------------. --------------------------------------------------------------------------------------. ----------------- ----- 사전에 보건복지부장관과 협의하여야 한다
제18조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2012년 12월 31일까지로 한다.	제18조(재검토기한) ---------------------------- ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ---- 2013년 12월 31일---------.
<신 설>	부 칙 제1조(시행일) 이 기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.

현 행

개 정(안)

〔별표 1〕

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단의 공통 검사항목,

검진비용, 대상자 및 검사방법

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법주1)
1. 건강검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 신장, 체중, 비만도, 허리둘레 ○ 혈압측정 ○ 시력, 청력 측정 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA154)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 체위검사는 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장․체중검사 및 허리둘레는 본인이 희망하는 경우에 한하여 측정하되, 희망하지 않은 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재토록 하며, 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다. - 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다. ○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정 결과 120-139 또는 80-89 mmHg 이상인 경우에는 수은혈압계로 재측정 한다. ○ 시력은 공인시력표를 사용하여 측정하고 청력은 순음청력검사 또는 귓속말검사 방법을 사용하여 측정한다.
2. 흉부방사선 촬영 - 직접촬영 ○ 촬영 및 판독료 - 직접촬영 ○ 재료대 - 필름(14‘’×14‘‘) - 필름(14‘’×17‘‘)	촬영 및 판독료+재료대 다-121 (G2101) 물가정보 치료재료금액표주1) 〃	○일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 흉부방사선은 직접촬영으로 실시한다. - 사진불량인 경우에는 수검자에게 통보하여 반드시 재촬영을 하여야 한다. ○ 흉부방사선 촬영 필름판독 - 영상의학과 전문의가 상근하는 검진기관은 해당 영상의학과 전문의가 판독한다. - 영상의학과 전문의가 없는 검진기관은 인근거리 영상의학과 전문의 1인 또는 대한X-선검진협회에 의뢰하여 판독한다. - 위 내용에도 불구하고 검진기관으로 인정된 대한결핵협회 부설의원에서 건강검진을 받은 자의 흉부방사선 필름 판독을 대한결핵협회 내에서 판독할 경우에는 결핵과 전문의가 판독할 수 있다. ※ 방사선 촬영을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.

주. 흉부방사선 촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시  제2007-139호, 행위)과 건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2009-230호)중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

〔별표 2〕

생애전환기 건강진단 추가 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

분류	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1 차 검진	1~2(생략) 3.골밀도 검사 ○양방사선골밀도검사 ○양방사선말단골밀도측정 ○정량적전산화단층골밀도검사 ○초음파골밀도측정 4.(생략)	다-334 (HC341) 다-334 (HC344) 다-334(HC343) x82.12% 다-334 (HC344) x50%	○ 만 66세 중 여성	○ 양방사선골밀도검사(DEXA), 양방사선말단골밀도측정(PDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사 또는 초음파골밀도측정 방법을 사용하여 측정한다. - 양방사선골밀도검사는 척추에서 측정하는 것으로 한다.

〔별표 1〕

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단의 공통 검사항목,

검진비용, 대상자 및 검사방법

검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법주1)
1. 건강검진 상담료 및 행정비용 ○ 문진과 진찰 및 상담 ○ 신장, 체중, 비만도, 허리둘레 ○ 혈압측정 ○ 시력, 청력 측정 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA154)×52.1%	○ 일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 진찰 및 상담은 반드시 의사가 실시하여야 한다. - 수검자가 작성한 문진표의 과거병력, 증상 등에 대한 상담을 한다. ○ 신체계측은 반드시 공인된 계량검정시험에 합격한 공인계기를 사용하여 측정한다. - 신장․체중검사 및 허리둘레는 본인이 희망하는 경우에 한하여 측정하되, 희망하지 않은 경우에는 비만도 측정을 위해 본인이 직접 기재토록 하며, 체질량지수(Body Mass Index)로 보고한다. - 허리둘레는 줄자를 이용하여 대상자 측면(mid-axillary plane)의 마지막 늑골 하단과 장골능선 상단의 중간지점에서 측정한다. ○ 혈압은 수검자가 최소한 5분 이상 안정을 취한 후 수은혈압계, 자동혈압계를 이용하여 측정한다. 측정 결과 120-139 또는 80-89 mmHg 이상인 경우에는 수은혈압계로 재측정 한다. ○ 시력은 공인시력표를 사용하여 측정하고 청력은 순음청력검사 또는 귓속말검사 방법을 사용하여 측정한다.
2. 흉부방사선 촬영 - 직접촬영 ○ 촬영 및 판독료 - 직접촬영 ○ 재료대 - 필름(14‘’×14‘‘) - 필름(14‘’×17‘‘)	촬영 및 판독료+재료대 다-121 (G2101) 물가정보 치료재료금액표주1) 〃	○일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 대상자	○ 흉부방사선은 직접촬영으로 실시한다. - 사진불량인 경우에는 수검자에게 통보하여 반드시 재촬영을 하여야 한다. ○ 흉부방사선 촬영 필름판독 - 영상의학과 전문의가 상근하는 검진기관은 해당 영상의학과 전문의가 판독한다. - 영상의학과 전문의가 없는 검진기관은 인근거리 영상의학과 전문의 1인 또는 대한의료영상진단협회에 의뢰하여 판독한다. - 위 내용에도 불구하고 검진기관으로 인정된 대한결핵협회 부설의원에서 건강검진을 받은 자의 흉부방사선 필름 판독을 대한결핵협회 내에서 판독할 경우에는 결핵과 전문의가 판독할 수 있다. ※ 방사선 촬영을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.

주. 흉부방사선 촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 ⌜요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항⌟(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 ⌜건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수⌟중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

〔별표 2〕

생애전환기 건강진단 추가 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

분류	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
1 차 검진	1~2(생략) 3.골밀도 검사 ○양방사선골밀도검사 ○양방사선말단골밀도측정 ○정량적전산화단층골밀도검사 ○초음파골밀도측정 4.(생략)	다-334 (HC341) 다-334 (HC344) 다-334(HC343) x82.12% 다-334 (HC344) x50%	○ 만 66세 중 여성	○ 양방사선골밀도검사(DEXA), 양방사선말단골밀도측정(PDEXA), 정량적전산화단층골밀도검사 또는 초음파골밀도측정 방법을 사용하여 측정한다. - 양방사선골밀도검사는 척추에서 측정하는 것을 원칙으로 하되, 척추 측정이 불가능한 경우(척추골절, 척추수술로 보형물 삽입 등) 고관절에서 측정할 수 있다.

〔별표 3〕

암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

구 분	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
공 통	○ 암검진 문진과 진찰 및 상담 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA254)×60%	○ 암검진 대상자 - 일반건강검진대상자 중 「암조기검진사업실시기준」 검진주기에 해당하는 자	○ 위장조영검사, 유방촬영, 대장이중조영검사 등 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
위 암	1. 위장조영검사 ○ 촬영 및 판독료 - 필름 촬영 ○ 필름료 및 재료대 - 10‘’×12‘’: 6매 ○ 조영제 및 전 처치재료 2. 위내시경 검사 ○ 검사료 ○ 주사약제 ○ 주사료 3. 조직검사 ○ 내시경하 생검 ○ 병리조직검사	다-201 (HA010) 치료재료 금액표주1) 약제 금액표주2) ․ 바륨액(barium sulfate) 300ml ․발포과립(sodium bicarbonate, tartaric acid) 3g 나-761 (E7611) 약제 금액표주2) (atropine sulfate 1ml, hyosine butylbromide 20mg) 상대가치분류번호 마-1 나-854[나-761 (E7611)×20%] 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 만 40세 이상인 자로서 희망자 ○ 위장조영검사 희망자 ○ 위내시경 검사희망자 또는 위장조영검사에서 위암이 의심되는 자 ○ 위내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 금식 여부 및 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 위장조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 앙와위(supine) 이중조영 영상 - 복와위(prone) 단일조영 영상 - 기립위 압박 영상 - 식도하부 및 식도-위 연결 부위 영상 - 45도 우측후면사위(right posterior oblique, RPO) 영상 - 45도 좌측후면사위(left posterior oblique, LPO) 영상 ○ 위장조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드721, 성분코드 113903ASS - 분류코드721, 성분코드 312500AGN ○ 위내시경검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 금식 여부와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 의사는 위내시경 검사 도중에 필요한 경우 이물제거술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. - 아트로핀(분류코드 124, 성분코드 111802BIJ), 부스코판(분류코드 124, 성분코드 172302BIJ) ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
간 암	1. 간장질환검사 ○ ALT(SGPT) ○ B형 간염표면항원 검사 - 일반 - 정밀 ○ C형 간염항체 검사 - 일반 - 정밀	나-258 (B2580) 나-480 (C4801) 나-480 (C4802) 나-480 (C7480) 나-487 (C4871) 나-487 (C4872) 나-487 (C7487)	○ 의료급여수급권자 중 해당자 - ALT 및 B형 간염표면항원 검사 ․당해연도 전 2년간 공단의 요양급여(의료급여 및 건강보험) 내역 중 간암발생 고위험군으로 확인되지 않은 경우로 B형, C형 간염 검사 상 정상인 경우는 제외 - C형 간염항체 검사 ․B형 간염표면항원 음성이면서, ALT가 정상치보다 상승한 경우로 B형 간염표면항원 검사에서 양성인 경우는 제외 ※ 다만, 의료급여수급권자 40세로 생애전환기 건강진단 대상자의 경우 ALT, B형 간염표면항원 검사 결과에 따라 C형 간염항체 검사를 받을 수 있도록 안내	○ ALT와 B형 간염표면항원 검사를 반드시 동시에 실시해야 한다. ○ ALT 검사는 NADH UV법 또는 레이트만-후랑켈법이나 이에 준하는 방법으로 실시한다. ○ B형 간염표면항원 검사와 C형 간염항체 검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량검사) 방법으로 측정할 수 있다. ○ C형 간염항체 검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과 값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다.
	1. 간초음파 검사 2. 혈청알파태아단백검사 (Alphafetoprotein) - 일반(정성법) - 정밀(정량법)	상대가치점수 651.3 나-421 (C4211) 나-421 (C4212) 나-421(C7421)	○ 다음기준으로 선정된 자 중 희망자 - 해당연도 전 2년간 간암발생고위험군주3)중 만 40세 이상자 - 과년도 일반건강검진(생애전환기 건강진단 포함)의 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자 중 만40세 이상자 ○ 의료급여수급권자 중 해당자 - 간장질환 검사자 중 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자	○ 간초음파 검사는 의사가 실시하고, 실시한 의사가 직접 판독하여야 한다. ○ 간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사는 반드시 동시에 실시하여야 한다. ○ 혈청알파태아단백검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다. ○ 혈청알파태아단백검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치 및 측정단위를 함께 표시해야 한다.
대장암	1. 분변잠혈반응검사 ○ 일반(정성법) ○ 정밀( 정량법)	나-65 (B0651) 나-65-1 (B0653)	○ 만 50세이상인 자로서 희망자	○ 분변잠혈반응검사는 면역화학방법, 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다 ○ 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다
	2. 대장이중조영검사 ○ 촬영 및 판독료 - 필름 촬영 ○ 필름료 및 재료대 - 14‘’× 17‘’ : 4매 - 10‘’× 12‘’ : 6매 ○ 조영제 및 전 처치재료 3. 대장내시경검사 ○ 검사료 ○전 처치재료 4. 조직검사 ○ 내시경하생검 ○ 병리조직검사	다-203 (HA032) 치료재료 금액표주1) 약제 금액표주2) ․바륨분말(barium sulfate) 800g ․전처치하제(Magnesium carbonate, citric acid) 250㎖ 나-766 (E7660) ․전처치하제(poylethylene glycol, KCl, NaCl, sodium bicarbonate, sodium sulfate, anhyrous) 1EA(4L) (분류코드 721, 성분코드 312900APD) 나-854{나-766×20%) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 ○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 또는 대장이중조영검사 결과 대장암이 의심되는 자 ○ 대장내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 대장 정결 상태와 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 대장이중조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 직장, 하행결장, 비만곡, 횡행결장, 간만곡, 하행결장 및 회맹부 영상 각 1매 - 에스결장 영상 2매 이상 - 대장 전체(overhead) 영상 ○ 대장이중조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드 721, 성분코드 113911APD - 분류코드 721, 성분코드 312200ASS ○ 대장내시경 검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 대장 정결 상태와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 내시경 검사는 대장내시경으로만 실시하며 맹장까지 관찰함을 원칙으로 한다. ○ 의사는 대장내시경 검사 도중에 필요한 경우 용종절제술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
유방암	1. 유방촬영(양측) ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 유방전용필름:4매	다-127 (G2704) 치료재료 금액표주1) 18×24cm 4매	○ 만 40세 이상인 여성희망자	○ 유방촬영은 좌우 각2회씩 표준촬영법으로 촬영한다. - 내외사위(mediolateral oblique, MLO) 촬영 - 상․하위(cranio-caudal, CC) 촬영 ○ 유방촬영은 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
자궁 경부암	1. 자궁경부세포검사	나-592 (C5920)	○ 만 30세 이상인 여성희망자	○ 검체채취는 해당 검진기관의 의사가 반드시 직접 채취하여야 한다. - 브러쉬 사용을 원칙으로 하며 면봉은 사용할 수 없다. ○ 자궁경부세포검사의 판독은 병리과 전문의 또는 교육받은 해당관련 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치하여야 한다. ○ Papanicolaou 염색법으로 실시한다.

주5)위장조영검사, 대장이중조영검사, 유방촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시  제2007-139호, 행위)과 건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지가족부고시 제2009-230호)중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

〔별표 5〕

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 결과 판정기준

판 정 구 분		판 정 기 준
정상A		1차 검진 결과 건강이 양호한 자
정상B(경계)		1차 검진 결과 건강에 이상이 없으나 식생활습관, 환경개선 등 자기관리 및 예방조치가 필요한 자
일반 질환의심		1차 검진 결과 질환으로 발전할 가능성이 있어 추적 검사나 전문 의료기관을 통한 정확한 진단과 치료가 필요한 자
고혈압․당뇨병 질환의심 (2차 검진 대상자)		1차 검진 결과 고혈압․당뇨병이 의심되어 치료와 관리가 필요한 자
유질환자		고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵으로 판정받고, 현재 약물 치료를 받고 있는 자
직장가입자 (근로자사업장)	일반질병 (D2)	일반질병의 소견을 보여 사후관리가 필요한 자 (일반질병유소견자)
	직 업 병 (D1)	직업성 질병의 소견을 보여 사후관리가 필요한 자 (직업병유소견자)

〔별표 3〕

암검진 검사항목, 검진비용, 대상자 및 검사방법

구 분	검사항목	검진비용 (분류번호)	대상자	검 사 방 법
공 통	○ 암검진 문진과 진찰 및 상담 ○ 결과통보 및 입력 등	가-1 (AA254)×60%	○ 암검진 대상자 (삭제)	○ 위장조영검사, 유방촬영, 대장이중조영검사 등 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성․비치하여야 한다.
위 암	1. 위장조영검사 ○ 촬영 및 판독료 - 필름 촬영 ○ 필름료 및 재료대 - 10‘’×12‘’: 6매 ○ 조영제 및 전 처치재료 2. 위내시경 검사 ○ 검사료 ○ 주사약제 ○ 주사료 3. 조직검사 ○ 내시경하 생검 ○ 병리조직검사	다-201 (HA010) 치료재료 금액표주1) 약제 금액표주2) ․ 바륨액(barium sulfate) 300ml ․발포과립(sodium bicarbonate, tartaric acid) 3g 나-761 (E7611) 약제 금액표주2) (atropine sulfate 1ml, hyosine butylbromide 20mg) 상대가치분류번호 마-1 나-854[나-761 (E7611)×20%] 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 만 40세 이상인 자 ○ 위장조영검사 희망자 ○ 위내시경 검사희망자 또는 위장조영검사에서 위암이 의심되는 자 ○ 위내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 금식 여부 및 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 위장조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 앙와위(supine) 이중조영 영상 - 복와위(prone) 단일조영 영상 - 기립위 압박 영상 - 식도하부 및 식도-위 연결 부위 영상 - 45도 우측후면사위(right posterior oblique, RPO) 영상 - 45도 좌측후면사위(left posterior oblique, LPO) 영상 ○ 위장조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드721, 성분코드 113903ASS - 분류코드721, 성분코드 312500AGN ○ 위내시경검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 금식 여부와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 의사는 위내시경 검사 도중에 필요한 경우 이물제거술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. - 아트로핀(분류코드 124, 성분코드 111802BIJ), 부스코판(분류코드 124, 성분코드 172302BIJ) ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
간 암	1. 고위험군 선별검사 ○ ALT(SGPT) ○ B형 간염표면항원 검사 - 일반 - 정밀 ○ C형 간염항체 검사 - 일반 - 정밀	나-258 (B2580) 나-480 (C4801) 나-480 (C4802) 나-480 (C7480) 나-487 (C4871) 나-487 (C4872) 나-487 (C7487)	○ 의료급여수급권자 중 해당자 - ALT 및 B형 간염표면항원 검사 ․당해연도 전 2년간 공단의 요양급여(의료급여 및 건강보험) 내역 중 간암발생 고위험군으로 확인되지 않은 경우로 B형, C형 간염 검사 상 정상인 경우는 제외 - C형 간염항체 검사 ․B형 간염표면항원 음성이면서, ALT가 정상치보다 상승한 경우로 B형 간염표면항원 검사에서 양성인 경우는 제외 ※ 다만, 의료급여수급권자 40세로 생애전환기 건강진단 대상자의 경우 ALT, B형 간염표면항원 검사 결과에 따라 C형 간염항체 검사를 받을 수 있도록 안내	○ ALT와 B형 간염표면항원 검사를 반드시 동시에 실시해야 한다. ○ ALT 검사는 NADH UV법 또는 레이트만-후랑켈법이나 이에 준하는 방법으로 실시한다. ○ B형 간염표면항원 검사와 C형 간염항체 검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량검사) 방법으로 측정할 수 있다. ○ C형 간염항체 검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과 값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다.
	1. 간초음파 검사 2. 혈청알파태아단백검사 (Alphafetoprotein) - 일반(정성법) - 정밀(정량법)	상대가치점수 651.3 나-421 (C4211) 나-421 (C4212) 나-421(C7421)	○ 다음기준으로 선정된 자 - 해당연도 전 2년간 간암발생고위험군주3)중 만 40세 이상자 - 과년도 일반건강검진(생애전환기 건강진단 포함)의 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자 중 만40세 이상자 ○ 의료급여수급권자 중 해당자 - 간장질환 검사자 중 B형 간염표면항원 검사 또는 C형 간염항체 검사 결과가 ‘양성’인자	○ 간초음파 검사는 의사가 실시하고, 실시한 의사가 직접 판독하여야 한다. ○ 간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사는 반드시 동시에 실시하여야 한다. ○ 혈청알파태아단백검사는 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다. ○ 혈청알파태아단백검사에서 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치 및 측정단위를 함께 표시해야 한다.
대장암	1. 분변잠혈반응검사 ○ 일반(정성법) ○ 정밀( 정량법)	나-65 (B0651) 나-65-1 (B0653)	○ 만 50세이상인 자	○ 분변잠혈반응검사는 면역화학방법, 일반검사(정성법) 또는 정밀검사(정량법) 방법으로 측정할 수 있다 ○ 정밀검사 방법으로 측정하였을 경우에는 검사 결과값과 함께 검진기관의 기준치를 함께 표시해야 한다
	2. 대장이중조영검사 ○ 촬영 및 판독료 - 필름 촬영 ○ 필름료 및 재료대 - 14‘’× 17‘’ : 4매 - 10‘’× 12‘’ : 6매 ○ 조영제 및 전 처치재료 3. 대장내시경검사 ○ 검사료 ○전 처치재료 4. 조직검사 ○ 내시경하생검 ○ 병리조직검사	다-203 (HA032) 치료재료 금액표주1) 약제 금액표주2) ․바륨분말(barium sulfate) 800g ․전처치하제(Magnesium carbonate, citric acid) 250㎖ 나-766 (E7660) ․전처치하제(poylethylene glycol, KCl, NaCl, sodium bicarbonate, sodium sulfate, anhyrous) 1EA(4L) (분류코드 721, 성분코드 312900APD) 나-854{나-766×20%) 나-550 (C5911) 1-3개 (C5912) 4-6개 (C5913) 7-9개 (C5914) 10-12개 (C5915) 13개 이상	○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 ○ 분변잠혈반응검사 결과에서 양성 판정을 받은 자 또는 대장이중조영검사 결과 대장용종이나 대장암이 의심되는 자 ○ 대장내시경검사 도중 의사의 판단에 따라 필요한 경우 실시	○ 의사는 수검자의 대장 정결 상태와 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 대장이중조영검사에서는 반드시 다음의 영상은 포함되어야 한다. - 직장, 하행결장, 비만곡, 횡행결장, 간만곡, 하행결장 및 회맹부 영상 각 1매 - 에스결장 영상 2매 이상 - 대장 전체(overhead) 영상 ○ 대장이중조영검사는 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다. - 분류코드 721, 성분코드 113911APD - 분류코드 721, 성분코드 312200ASS ○ 대장내시경 검사는 의사가 직접 실시한다. ○ 의사는 검사 전 수검자의 대장 정결 상태와 출혈 경향, 과거 병력 등을 확인해야 한다. ○ 내시경 검사는 대장내시경으로만 실시하며 맹장까지 관찰함을 원칙으로 한다. ○ 의사는 대장내시경 검사 도중에 필요한 경우 용종절제술을 실시할 수 있다.주4) ○ 감염예방을 위한 내시경 세척 및 소독을 철저히 실시하여야 한다. ○ 병리조직검사는 병리과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 병리과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 병리과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
유방암	1. 유방촬영(양측) ○ 촬영 및 판독료 ○ 필름료 및 재료대 - 유방전용필름:4매	다-127 (G2704) 치료재료 금액표주1) 18×24cm 4매	○ 만 40세 이상인 여성	○ 유방촬영은 좌우 각2회씩 표준촬영법으로 촬영한다. - 내외사위(mediolateral oblique, MLO) 촬영 - 상․하위(cranio-caudal, CC) 촬영 ○ 유방촬영은 영상의학과 전문의가 반드시 판독을 실시하여야 하며, 영상의학과 전문의가 상근하지 않는 검진기관은 영상의학과 전문의에게 판독을 의뢰하여야 한다.
자궁 경부암	1. 자궁경부세포검사	나-592 (C5920)	○ 만 30세 이상인 여성	○ 진찰과 검체채취는 해당 검진기관의 의사가 반드시 직접 하여야 한다. - 브러쉬 사용을 원칙으로 하며 면봉은 사용할 수 없다. ○ 자궁경부세포검사의 판독은 병리과 전문의 또는 교육받은 해당관련 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성, 비치하여야 한다. ○ Papanicolaou 염색법으로 실시한다.

주5)위장조영검사, 대장이중조영검사, 유방촬영시 컴퓨터영상처리장치(CR) 또는 디지털촬영장치(DR), 영상저장 및 전송시스템(Full Pacs)을 이용하는 경우에는 이에 대한 검사비용 심사와 지급은 국민건강보험법 제39조제2항·3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 ⌜요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항⌟(행위)과 국민건강보험법 시행령 제24조제2항에 의한 ⌜건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수⌟중 병원, 치과병원 및 요양병원의 점수를 따른다.

〔별표 5〕

일반건강검진 및 생애전환기 건강진단 결과 판정기준

판 정 구 분		판 정 기 준
정상A		1차 검진 결과 건강이 양호한 자
정상B(경계)		1차 검진 결과 건강에 이상이 없으나 식생활습관, 환경개선 등 자기관리 및 예방조치가 필요한 자
일반 질환의심		1차 검진 결과 질환으로 발전할 가능성이 있어 추적 검사나 전문 의료기관을 통한 정확한 진단과 치료가 필요한 자
고혈압․당뇨병 질환의심 (2차 검진 대상자)		1차 검진 결과 고혈압․당뇨병이 의심되어 치료와 관리가 필요한 자
유질환자		고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵으로 판정받고, 현재 약물 치료를 받고 있는 자
(삭제)

〔별표 5의 별첨〕

검사항목별 판정기준

목표 질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦골다공증	◦ 양방사선골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦양방사선말단골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦정량적전산화단층골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦초음파골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
◦구강검진	◦ 우식증(의심) ◦ 우식증(치료필요) ◦ 결손치 ◦ 의치상태 ◦ 제3대구치 맹출이상 ◦ 치아마모증 ◦ 치은(잇몸)비대 ◦ 기타		없 음 없 음 없 음 정 상 없 음 없 음 없 음 없 음	- - - - - - -	있 음 있 음 있 음 이 상 있 음 있 음 있 음 있 음
	◦ 치면세균막검사	점수	1점 미만	1~3점미만	3점 이상
◦우울증	◦ CES-D(만 40세)	점수	문진표 문항 7번 항목의 4개 질문중 ③과 ④에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 CES-D) 대상			0-20점
	◦ GDS(만 66세)	점수	문진표(별지 제2호서식) 문항 3번 항목의 3개 질문중 ①에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 GDS) 대상			0-9점
◦ 인지기능장애	◦ KDSQ-P (만 ․66세, 70세와 74세)	점수	문진표(별지 제2호서식) 문항 7번 항목의 5개 질문중 답변에 대한 합산 점수가 4점 이상인 경우 2차 인지기능장애(KDSQ-C) 대상			0-5점

검사항목		단위	1차 검진		2차 검진
			정상(통과)	질환의심(의뢰)
◦ 청력	◦귓속말 검사 (만 66세)	개수	양쪽 귀 모두 각각 불러준 6개 숫자 중 3개 이상을 정확히 따라할 경우 청력을 정상으로 판정	한쪽 귀라도 6개 숫자 중 3개 미만을 맞출 경우 난청의 가능성이 있으므로 정밀검사를 의뢰	-
	◦순음청력검사	dB	40dB 미만	40dB 이상

〔별표 6〕

암검진 결과 판정기준

암종	판 정 구 분			판 정 기 준
공통	기존 암환자			위·간·대장·유방·자궁경부암환자로 치료 중이거나 재발하지 아니한 경우
위암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	위암의심			위암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	위암			(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 위암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
	기타 ( )			위암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견, 관찰소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
간암	간암 검진 대상자 선별 (의료급여수급권자 해당)	이상없음		ALT(S-GPT) 정상, B형 간염바이러스 항원검사 음성으로 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요하지 않은 경우
		이상있음		ALT(S-GPT)가 정상치보다 상승하여 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요한 경우
		간암 고위험 간장질환		B형 간염바이러스 항원 검사 양성 또는 C형 간염바이러스 항체검사 양성으로 간암고위험 간장질환자로 간암검진이 필요한 경우
		기타( )		간암고위험 간장질환과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사 또는 치료가 필요한 경우
	이상없음			검사결과 간암 관련 이상소견이 없어 정기적인 검사가 필요한 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	간암의심			간암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	기타 ( )			간암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘관찰소견’에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입(간 이외에 발생한 암종의 경우 기타로 기입)
암종	판 정 구 분			판 정 기 준
대장암	분변잠혈 반응검사		음성	분변잠혈반응검사결과 음성 판정을 받은 경우
			양성	분변잠혈반응검사결과 양성 판정을 받은 경우
	대장이중 조영검사·대장내시경검사·조직진단		정상	검사결과 이상소견이 없는 경우
			양성질환	양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
			대장암의심	대장암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
			대장암	(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 대장암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
			기타( )	대장암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견’ 또는 ‘관찰소견’의 항목에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
유방암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우 ※ 단순 치밀유방일 경우 해당
	양성질환			암과 관련이 없는 양성병변 및 기타질환으로 더 이상 검사가 필요 없는 경우 ※ 암검진 기록지의 검사결과 ‘판독소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
	유방암의심			유방암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	판정유보			유방촬영술 결과로 판정할 수 없는 상태(판정곤란)로 추가검사, 이전 사진 비교 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 단순 치밀유방일 경우는 해당 없음
자궁 경부암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	염증성 및 감염성 질환			※ 염증 또는 감염성질환으로 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유병별진단(세포진단)’에서 ‘음성’ 판정이면서 추가소견이 있을 경우 그대로 기입
	상피세포 이상			양성병변일 가능성이 높으나 자궁경부암으로 진행할 수 있는 소견으로 즉시 추가검사 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	자궁경부암 의심			자궁경부암이 의심되어 즉시 추가검사가 필요한 경우
	기타( )			자궁경부암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유형별진단(세포진단)’에서 ‘기타’ 판정이 있을 경우 그대로 기입

〔별표 9〕

검진비용 환수 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함 - (신설)	해당항목 검사비용
나. 기준항목 미달실시	○ 1∼2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우	해당 수검자 검진비용
다. 교육 미이수 의사 검진실시	○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아 검진 실시한 경우 ○ 생애전환기 건강진단 상담교육을 이수하지 않은 의사가 생애전환 2차 건강진단을 실시한 경우 ○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 실시한 경우	해당 수검자 검진비용 생애전환 2차 검진비용 (공복혈당 검사비용 제외) 해당항목 검사비용
라. 검사방법미준수	○ 검체 채취(자궁경부암세포진검사)시 브러쉬를 사용하지 않고 면봉 사용	해당항목 검사비용
	○ 흉부방사선 촬영, 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 해당과 전문의가 미판독한 경우	해당항목 검사비용의 1/2
마. 비지정인력 검진 실시	○ 검진 인력으로 신고되지 않은 의료 인력의 검진행위 - 의사(다목에 해당하지 않는 검진담당의사에 한함) - 간호사(간호조무사) - 임상병리사 - 방사선사	해당수검자 검진비용 1/2 상담료 및 행정비용 1/2 혈액 및 요검사비용 1/2 흉부방사선촬영비용 1/2
사. 기타	○ 의사가 해외체류기간 중 검진을 실시하고, 판정한 경우 ○ 입력 착오, 이중 청구 등 검진비 청구과정에서 오류가 발생한 경우 ○ 출장검진시 원심분리기 미 구비한 경우 ○ 검사 미필 장비(방사선, 특수의료) 사용한 검진인 경우	해당 수검자 검진비용 해당항목 차액비용 해당항목 검사비용 “

〔별표 5의 별첨〕

검사항목별 판정기준

목표 질환	검사항목	단위	1차 검진			2차 검진
			정상A	정상B(경계)	질환의심	정상
◦골다공증	◦ 양방사선골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦양방사선말단골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦정량적전산화단층골밀도검사	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
	◦초음파골밀도측정	측정값	T-score -1 이상	-1 ∼ -2.5 초과	-2.5 이하
◦구강검진	◦ 우식증(의심) ◦ 우식증(치료필요) ◦ 결손치 ◦ 의치상태 ◦ 제3대구치 맹출이상 ◦ 치아마모증 ◦ 치은(잇몸)비대 ◦ 기타		없 음 없 음 없 음 정 상 없 음 없 음 없 음 없 음	- - - - - - -	있 음 있 음 있 음 이 상 있 음 있 음 있 음 있 음
	◦ 치면세균막검사	점수	1점 미만	1~3점미만	3점 이상
◦우울증	◦ CES-D(만 40세)	점수	문진표 문항 8번 항목의 4개 질문중 ③과 ④에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 CES-D) 대상			0-20점
	◦ GDS(만 66세)	점수	문진표(별지 제2호서식) 문항 3번 항목의 3개 질문중 ①에 대한 답변이 1개 이상 해당될 경우 2차 건강진단(정신건강검사 GDS) 대상			0-9점
◦ 인지기능장애	◦ KDSQ-P (만 ․66세, 70세와 74세)	점수	문진표(별지 제1호서식) 문항 7번 항목의 5개 질문중 답변에 대한 합산 점수가 4점 이상인 경우 2차 인지기능장애(KDSQ-C) 대상			0-5점

검사항목		단위	1차 검진		2차 검진
			정상(통과)	질환의심(의뢰)
◦ 청력	◦귓속말 검사 (삭제)	개수	양쪽 귀 모두 각각 불러준 6개 숫자 중 3개 이상을 정확히 따라할 경우 청력을 정상으로 판정	한쪽 귀라도 6개 숫자 중 3개 미만을 맞출 경우 난청의 가능성이 있으므로 정밀검사를 의뢰	-
	◦순음청력검사	dB	40dB 미만	40dB 이상

〔별표 6〕

암검진 결과 판정기준

암종	판 정 구 분			판 정 기 준
공통	기존 암환자			위·간·대장·유방·자궁경부암환자로 치료 중이거나 재발하지 아니한 경우
위암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	위암의심			위암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	위암			(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 위암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
	기타 ( )			위암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견, 관찰소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
간암	간암 검진 대상자 선별 (의료급여수급권자 해당)	이상없음		ALT(S-GPT) 정상, B형 간염바이러스 항원검사 음성으로 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요하지 않은 경우
		이상있음		ALT(S-GPT)가 정상치보다 상승하여 C형 간염바이러스 항체검사가 추가로 필요한 경우
		간암 고위험 간질환		B형 간염바이러스 항원 검사 양성 또는 C형 간염바이러스 항체검사 양성으로 간암고위험 간 질환자로 간암검진이 필요한 경우
		기타( )		간암고위험 간질환과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사 또는 치료가 필요한 경우
	이상없음			검사결과 간암 관련 이상소견이 없어 정기적인 검사가 필요한 경우
	양성질환			양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	간암의심			간암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	기타 ( )			간암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘관찰소견’에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입(간 이외에 발생한 암종의 경우 기타로 기입)
암종	판 정 구 분			판 정 기 준
대장암	분변잠혈 반응검사		음성	분변잠혈반응검사결과 음성 판정을 받은 경우
			양성	분변잠혈반응검사결과 양성 판정을 받은 경우
	대장이중 조영검사·대장내시경검사·조직진단		정상	검사결과 이상소견이 없는 경우
			양성질환	양성병변이지만 추가 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
			대장암의심	대장암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
			대장암	(병리)조직진단결과 신규 또는 재발한 대장암환자로 즉시 치료가 필요한 경우
			기타( )	대장암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘판독소견’ 또는 ‘관찰소견’의 항목에서 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
유방암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우 ※ 다른 이상 소견 없는 치밀유방일 경우 해당
	양성질환			암과 관련이 없는 양성병변 및 기타질환으로 더 이상 검사가 필요 없는 경우 ※ 암검진 기록지의 검사결과 ‘판독소견’의 ‘기타’ 소견이 있을 경우 그대로 기입
	유방암의심			유방암이 의심되어 즉시 정밀검사가 필요한 경우
	판정유보			유방촬영술 결과로 판정할 수 없는 상태(판정곤란)로 추가검사, 이전 사진 비교 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 단순 치밀유방일 경우는 해당 없음
자궁 경부암	정상			검사결과 이상소견이 없는 경우
	염증성 및 감염성 질환			※ 염증 또는 감염성질환으로 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유병별진단(세포진단)’에서 ‘음성’ 판정이면서 추가소견이 있을 경우 그대로 기입
	상피세포 이상			양성병변일 가능성이 높으나 자궁경부암으로 진행할 수 있는 소견으로 즉시 추가검사 또는 정기적인 검사나 관련 치료 후 추적관찰이 필요한 경우
	자궁경부암 의심			자궁경부암이 의심되어 즉시 추가검사가 필요한 경우
	기타( )			자궁경부암과 관련이 없는 기타질환 및 소견으로 추가검사, 치료 또는 관찰이 필요한 경우 ※ 암검진 결과기록지의 검사결과 ‘유형별진단(세포진단)’에서 ‘기타’ 판정이 있을 경우 그대로 기입

〔별표 9〕

검진비용 환수 기준

구 분	정 산 기 준	삭 감 액
가. 일부항목 미실시	○ 검사항목 중 일부항목을 미실시한 경우 - 흉부방사선 촬영결과 사진 불량인 경우 포함 - 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사 불량인 경우 포함	해당항목 검사비용
나. 기준항목 미달실시	○ 1∼2항목만 실시하여 도저히 건강검진을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우	해당 수검자 검진비용
다. 교육 미이수 의사 검진실시	○ 영유아건강검진 의사교육을 이수하지 않은 의사가 영유아 검진 실시한 경우 ○ 생애전환기 건강진단 상담교육을 이수하지 않은 의사가 생애전환 2차 건강진단을 실시한 경우 ○ 구강검진 의사교육을 이수하지 않은 치과의사가 구강검진을 실시한 경우	해당 수검자 검진비용 생애전환 2차 검진비용 (공복혈당 검사비용 제외) 해당항목 검사비용
라. 검사방법미준수	○ 검체 채취(자궁경부암세포진검사)시 브러쉬를 사용하지 않고 면봉 사용	해당항목 검사비용
	○ 흉부방사선 촬영, 유방촬영, 위장조영검사, 대장이중조영검사 방사선영상진단과 조직검사, 자궁경부세포검사를 해당과 전문의가 미판독한 경우	해당항목 검사비용의 1/2
마. 비지정인력 검진 실시	○ 검진 인력으로 신고되지 않은 의료 인력의 검진행위 - 의사(다목에 해당하지 않는 검진담당의사에 한함) - 간호사(간호조무사) - 임상병리사 - 방사선사	해당수검자 검진비용 1/2 상담료 및 행정비용 1/2 혈액 및 요검사비용 1/2 흉부방사선촬영비용 1/2
사. 기타	○ 의사가 해외체류기간 중 검진을 실시하고, 판정한 경우 ○ 입력 착오, 이중 청구 등 검진비 청구과정에서 오류가 발생한 경우 ○ 출장검진시 원심분리기 미 구비한 경우 ○ 검사 미필 장비(방사선, 특수의료) 사용한 검진인 경우	해당 수검자 검진비용 해당항목 차액비용 해당항목 검사비용 “

〔별지 제1호서식〕 <앞면>

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. 술을 드실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?

(※ 술 종류에 관계없이)  (           잔)

〔별지 제1호서식〕 <앞면>

건강검진 공통 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 표시하여야만 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

※ 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

5-2. 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까? (           잔)

(※ 술 종류에 관계없이 각각의 술잔으로 계산합니다.

단, 캔맥주 1개(355cc)는 맥주 1.6잔과 같습니다)

〔별지 제1호서식〕 <뒷면>

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 지난 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 지난 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. 지난 1주일간,  평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기,  보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)  ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. 지난 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은  며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 지난 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

지난 일주일간 나는	극히 드물었다. (일주일간 1일)	가끔 있었다. (일주일간 2일)	종종 있었다. (일주일간 3~4일)	대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상)
8-1.평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2.먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3.어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4.상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

〔별지 제3호서식〕 <앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 지난 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 지난 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔 했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 지난 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

〔별지 제5호의 2서식〕

영유아 건강검진 문진표(9개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

4-1.(신설)

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류           ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트,                       요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

〔별지 제5호의 3서식〕

영유아 건강검진 문진표(2세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1.(신설)

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 4서식〕

영유아 건강검진 문진표(3세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1.(신설)

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 5서식〕

영유아 건강검진 문진표(4세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1.(신설)

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

-

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 6서식〕

영유아 건강검진 문진표(5세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1.(신설)

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

-

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

동의하십니까?   예 □   아니오 □

〔별지 제6호서식〕

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(2세용)

(본 문진표 및 결과지는 18개월에서 24개월용입니다.)

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제6호의 2서식〕

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(4세용)

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 48개월용입니다.)

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제6호의 3서식〕

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및 결과지는 54개월에서 60개월용입니다.)

성명

주민등록번호

보호자

아이와의 관계

건강보험증번호(보장기관기호)

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.

※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.

1. 영구치는 났습니까?

① 예   ② 아니오

2. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예   ② 아니오

3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예   ② 아니오

4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상   ② 중  ③ 하

5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예   ② 아니오

6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?

① 예   ② 아니오

7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?

① 예   ② 아니오

8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?

① 예   ② 아니오

9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?

① 예   ② 아니오

10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)

(10-1) ① 어린이 칫솔                     ④ 성인 칫솔

② 거즈나 천                       ⑤ 전동칫솔

③ 손가락에 끼는 칫솔

(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제              ⑧ 어른용 치약

⑦ 어린이용 치약                   ⑨ 치약을 사용하지 않음

11. 치약의 사용량은?

① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서

③ 칫솔의 1/2정도 짜서

② 작은 콩알크기만큼 짜서

④ 칫솔 전체에 묻혀서

12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)

① 방문한 적 없음

⑤ 신경치료

② 정기 검진

⑥ 외상 (다쳐서)

③ 예방진료 (실런트, 불소도포)

⑦ 기타(직접 기입) :

④ 충치치료(치아충전)

※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것

■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까?

13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식

(과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스)

① 먹지 않음    ② 1 번   ③ 2-3 번    ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠음

14. 다음과 같은 음료수

(탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스)

① 먹지 않음    ② 1 번   ③ 2-3 번    ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

200  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 질환의심인 경우는 주치의와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제7호서식〕 <앞면>

일반건강검진 결과통보서(1차 검진)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강검진일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

구분

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요  단  백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈  색  소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9 / 16.6-17.5

여:10-11.9 / 15.6-16.5

당뇨병

식전혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A    □ 정상B      □ 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심

□ 유질환자 □ 직업병(D1) □ 일반질병(D2)

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 판정을 받은 분은 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차검진(다음연도 1월말까지)을 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

〔별지 제9호서식〕 <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 40세)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강진단일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

구분

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요 단 백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈 색 소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

식전혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

B형

간염

표면

항원

일반

음성(-)

양성(+)

정밀

표면

항체

일반

양성(+)

음성(-)

mIU/mL

정밀 : 10 이상

-

정밀

검사결과

간염보균자 , 면역자, 접종대상자

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A     □ 정상B  □ 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심

□ 유질환자  □ 직업병(D1) □ 일반질병(D2)

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

〔별지 제10호서식〕 <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 66세)

성 명									주민등록번호			- 1(2)******					사업장 명(기호)
건강진단일													건강진단장소			□ 내원 □ 출장
진찰	과거병력		진단여부													외상 및 후유증
			약물치료여부
	생활습관												일반상태
구분	목표질환			검사항목							결 과					참 고 치
																정상A(건강양호)			정상B(경계) (건강에 이상 없으나 자기관리 및 예방조치필요)
계측검사	비만			신 장							㎝
				체 중							㎏
				허 리 둘 레							㎝					남 90미만/여 85미만			-
				체질량지수							kg/m2					18.5-24.9			18.5미만 / 25-29.9
	시각 이상			시력 (좌/우)							/
	청각 이상			청력 (좌/우)							/
	고혈압			혈압(최고/최저)							/ mmHg					120미만 / 80미만			120-139 / 80-89
노인신체기능검사	낙상			하지기능(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기)							초 보행장애(유/무)					10초 이하			11-20초
				평형성		눈감은 상태					초					15초 이상			6-14초
						눈 뜬 상태					초					20초 이상			10-19초
요 검사	신장질환			요 단 백												음성			약양성 ±
혈액 검사	빈혈 등			혈 색 소							g/dL					남:13-16.5 여:12-15.5			남:12-12.9 여:10-11.9
	당뇨병			공복혈당							mg/dL					100 미만			100-125
	고혈압, 이상지질혈증, 동맥경화			총콜레스테롤							mg/dL					200 미만			200-239
				HDL-콜레스테롤							mg/dL					60 이상			40-59
				트리글리세라이드							mg/dL					100-150 미만			150-199
				LDL-콜레스테롤							mg/dL					130미만			130-159
	만성신장질환			혈청크레아티닌							mg/dL					1.5 이하			-
	간장질환			AST(SGOT)							U/L					40 이하			41-50
				ALT(SGPT)							U/L					35 이하			36-45
				감마지티피(γ-GTP)							U/L					남:11-63, 여:8-35			남:64-77, 여:36-45
영상검사	폐결핵, 흉부질환			흉부방사선 검사												정상, 비활동성			-
	골다공증			골밀도 검사												T-score -1.0 이상			T-score -1.0 미만 ~ -2.5 초과
소견 및 조치사항
판정	□ 정상A □ 정상B □ 질환의심 □ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 □ 유질환자 □ 직업병(D1) □ 일반질병(D2)													판정일				년 월 일
														판정 의사	면허번호
															의사명			(서명)

〔별지 제10호서식〕 <뒷면>

질환별 위험도
건강위험요인 알아보기
건강위험요인 조절하기
최근의 기분상태 및 인지기능장애 검사결과	최근의 기분상태	□ 특이소견 없음 (문진표 3번의 3개문항 모두 ‘아니오’) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요 (문진표 3번의 3개문항 중 ‘예’가 하나 이상일 경우)
	인지기능장애	□ 특이소견 없음(문진표 7번 문항 점수의 합이 0-3점) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요(문진표 7번 문항 점수의 합이 4-10점) (※ 점수산정기준 - ① 아니다 : 0점, ② 가끔(조금) 그렇다 : 1점 ③ 자주(많이) 그렇다 : 2점)
질병예방과 일상생활 수행능력 평가	○ 독감예방접종 □ 예 □ 아니오 ○ 낙상위험 (낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 ○ 배뇨장애의심 □ 예 □ 아니오 ○ 골다공증 위험(여성) □ 예 □ 아니오 ○ 일상생활수행능력 □ 정상 □ 경증 □ 중등증 □ 최중증
노인신체기능평가	○ 시 력 : □ 정상 □ 시력저하 ○ 청 력 : □ 정상 □ 청력저하 ○ 기능검사 : □ 정상 □ 경증 □ 중증
종합판정

〔별지 제1호서식〕 <뒷면>

※ 신체활동(운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘√'표시해 주십시오.

6-1. 최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-2. 최근 1주일간,  평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까? (예 : 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기,  보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)  ※6-1 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

6-3. 최근 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은  며칠이었습니까? (예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

※ 6-1, 6-2 응답에 관련된 신체활동은 제외

□0   □1   □2   □3   □4   □5   □6   □7

※ 기분상태 관련 문항 (만40세 생애전환기 건강진단 대상자만 답하시오)

8. 최근 일주일 동안 아래와 같은 일들이 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오.

최근 일주일간 나는	①극히 드물었다. (일주일간 1일 이하)	②가끔 있었다. (일주일간 2일)	③종종 있었다. (일주일간 3~4일)	④대부분 그랬다 (일주일간 5일 이상)
8-1.평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다.
8-2.먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.
8-3.어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다.
8-4.상당히 우울했다.

※ 만 66세 수검자의 경우 별지 제2호 서식(만 66세용 생애전단기 건강진단 문진표)도 함께 작성 하세요

〔별지 제3호서식〕 <앞면>

구강검진 문진표

□ 일반건강검진         □ 생애전환기 건강진단

※ 의료이용과 주관적 구강건강인식 관련 문항

1. 최근 1년간 치과병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

2. 촤근 1년간 치석제거(스케일링)를 받아 보신 적이 있습니까?

① 예          ② 아니오         ③ 모르겠다

3. 스스로 생각하실 때에 치아와 잇몸 등 귀하의 구강건강이 어떤 편이라고 생각하십니까?

① 매우 좋음	② 좋음	③ 보통

④ 나쁨	⑤ 매우 나쁨

※ 구강건강관련 습관(흡연, 이 닦기) 관련 문항

4. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다  ② 현재 피우고 있다  ③ 이전에 피웠으나 끊었다

5. 어제 하루 동안 치아를 닦은 횟수는?       (    )회

6. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔 했다    ④ 전혀 하지 않았다

7. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?

① 항상 했다      ② 대부분 했다      ③ 가끔했다    ④ 전혀 하지 않았다

⑤ 치실 혹은 치간솔이 무엇인지 모른다

〔별지 제5호의 2서식〕

영유아 건강검진 문진표(9개월용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 9개월에서 12개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

--------------------------------------------------

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)

건강교육(영양) 문진

20. 이유식은 언제 시작 하였습니까?

① 4개월 이전

② 4-6개월

③ 7개월 이후

④ 시작하지 않음

21. 이유식을 하고 있다면 하루 몇 번 합니까?

① 1번               ② 2번

③ 3번               ④ 4번 이상

22. 이유식에 어떤 음식이 들어갑니까? (해당 항목 모두 표시)

① 곡류              ② 야채류

③ 과일류           ④ 계란 (노른자, 흰자)

⑤ 생선              ⑥ 육류

23. 현재 아이에게 먹이는 것은 무엇입니까?

① 모유              ② 산양유

③ 대두유            ④ 생우유

⑤ 철분강화 조제분유 ⑥ 일반 조제분유

⑦ 특수 분유

24. 다음 중에서 아이에게 먹인 음식이 있다면 무엇입니까?

① 선식              ② 야쿠르트,                       요거트

③ 꿀                ④ 해당 없음

시각 문진

예

아니오

5. 눈을 잘 맞추지 못하거나 눈동자가 흔들립니까?

①

②

6. 눈동자의 위치가 이상합니까? (안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

7. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

8. 눈꺼풀(안검)이 처져 있습니까?

①

②

9. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

건강교육(구강)문진

10.  이름을 부르는 소리나 전화벨 소리, 사람 목소리에 반응합니까?

①

②

25. 현재 아이가 잘 때 우유병을 문 채 잡니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

26. 우유병 떼는 연습을 하고 계십니까?

① 예                ② 아니오       ③해당 없음

27. 현재 아이의 치아는 몇 개 입니까?

(   )개/(   )개월

28. 현재 아이는 썩은 치아가 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 아이의 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이의 구강 위생 수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상                ② 중          ③ 하

31. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예                ② 아니오

11. 흔하게 사용하는 물건(우유병, 장난감)이나 말(‘안녕’등)을 알고 있습니까?

①

②

12. 혼자 있을 때도 재잘거리는 옹알이를 합니까?

①

②

13. 노래나 음악(TV광고, 동요 등)에 반응을 보입니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 땅콩, 포도, 단추와 같은 조그만 물건을 아이가 가지고 놉니까?

①

②

-

16. 보행기를 사용합니까?

①

②

-

17. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?

①

②

-

18. 욕조나 화장실에 아이를 혼자 남겨둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

〔별지 제5호의 3서식〕

영유아 건강검진 문진표(2세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 18개월에서 24개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

--------------------------------------------------

16. 아이의 침대를 창문이나 커튼에서 떨어진 곳에 두었습니까?

①

②

-

17. 가스레인지 위의 냄비, 솥, 프라이팬 손잡이를 아이 손이 닿지 않는 방향으로 돌려놓습니까?

①

②

-

18. 목욕탕이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차가 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

20. 아이가 보호자와 함께 정해진 장소에서 규칙적인 식사를 합니까?

① 예                 ② 아니오

21. 아이가 우유나 두유 등을 마실 때 우유병을 사용하고 있습니까?

① 예                 ② 아니오

22. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

23. 아이 음식을 조리할 때 소금 간을 합니까?

① 예                 ② 아니오

24. 아이에게 다양한 음식을 줄 때 어떻게 반응합니까?

① 주는 대로 골고루 먹는다.

② 좋아하는 한 가지만 먹는다.

③ 편식은 없으나 또래 아이들과 비교할 때에 주는 것보다 적게 먹는다.

④ 씹는 음식을 싫어한다.

25. 식사 외에 비타민 보충제를 제공합니까?

① 예                 ② 아니오

26. 한번 조리해서 음식을 먹인 후에 남긴 경우, 남은 음식을 보관했다가 다시 데워서 먹입니까?

① 예                 ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 검은 눈동자(동공)가 혼탁합니까?

①

②

7. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

8. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

9. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. “배고프니?”, "쉬 마려워?" 같은 단순 예-아니오 식의 질문을 이해하고 반응합니까?

①

②

11. 엄마, 아빠 외에 한 단어 이상 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(대소변가리기) 문진

12. 말을 듣고 익숙한 사물이나 그림을 가리킬 수 있습니까?

①

②

27. 2시간 이상 소변을 보지 않는 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

28. 아이가 혼자서 바지를 내릴 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

29. 대소변을 의미하는 말 (응가, 쉬 등)을 알아듣거나 표현할 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

30.유아용 변기에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

31.규칙적으로 힘들지 않게 대변을 봅니까?

① 예                ② 아니오

32.대소변 가리기를 시도해 보신 적이 있습니까?

① 예                ② 아니오

13. 눈, 코, 입 등 말을 듣고 신체 부위를 가리킬 수 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환아실)에 5일 이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 4서식〕

영유아 건강검진 문진표(3세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 30개월에서 36개월용입니다)

·

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동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

--------------------------------------------------

17. 성냥이나 라이터는 아이 손이 닿지 않는 곳에 보관합니까?

①

②

-

18. 차 안에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

19. 승용차를 탈 때 아이를 카시트에 고정시켜 앉히고 장난치지 못하도록 합니까? (승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

20. 전기 제품, 전기 코드, 전원 등을 아이 손이 닿지 않도록 해 놓습니까?

①

②

-

21. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

22. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다.  ② 보통이다   ③ 나쁘다.

23. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회   ④ 4회 이상

24. 아이가 하루에 몇 번의 간식을 먹습니까?

① 1회   ② 2회   ③ 3회 이상

25. 아이가 생우유를 마시고 있습니까?

① 예                ② 아니오 (☞26번 문항으로)

25-1. “예”인 경우에 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만        ② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상, 1000 ml 미만  ④ 1000ml 이상

26. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한잔) 미만

② 200ml 이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

27. 아이가 일주일 동안에 가족과 함께 식사를 하는 날이 며칠이나 됩니까?

① 2일 이하

② 3~4일

③ 5일 이상

28. 아이의 식생활 습관에 대해 걱정되는 점이 있습니까?

① 예                ② 아니오

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나, 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 두 어절을 이어서 (‘모두 주세요’, ‘책 읽어줘’등) 말할 수 있습니까?

①

②

11. 말로 지시한 것을 대부분 이해하고 적절하게 행동합니까?

①

②

12. TV 볼륨을 정상적으로 하고 시청합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

건강교육(정서 및 사회성) 문진

29. 아이가 주변에 관심을 보입니까?

① 예                ② 아니오

30. 아이가 다른 아이들 곁에서 놉니까?

① 예                ② 아니오

31. 어른이나 다른 아이들의 행동을 따라합니까?

① 예                ② 아니오

32. 엄마와 잠시 동안 떨어져 있을 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

33. 아이가 말이나 몸짓으로 자신의 감정을 표현합니까?

① 예                ② 아니오

34. 아이가 화가 났을 때 달랠 수 있습니까?

① 예                ② 아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 아이가 차가 다니는 길에서 놀지 못하도록 합니까?

①

②

-

16. 계단, 창문, 베란다 근처에 아이를 위한 안전장치가 있습니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 5서식〕

영유아 건강검진 문진표(4세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 42개월에서 48개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

-------------------------------------------

17. 담배와 라이터, 전기기구와 전깃줄을 아이 손에 닿지 않게 보관합니까?

①

②

-

18. 자전거, 인라인 스케이트 등을 타는 경우 항상 헬멧과 보호대를 사용합니까?

①

②

-

19. 차가 다니는 길에서 노는 때가 많습니까?

①

②

-

20. 승용차를 탈 때 항상 카시트나 보조의자에 앉히고 차 안에서 장난치지 못하게 합니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 식욕은 어떻습니까?

① 좋다    ② 보통이다   ③ 나쁘다

22. 아이가 하루에 몇 끼의 식사를 합니까?

① 1회     ② 2회        ③ 3회    ④ 4회 이상

23. 아이가 하루에 우유를 얼마나 마십니까?

① 200ml 미만           ② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml이상, 1000ml 미만   ④ 1000ml 이상

24. 아이가 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예, 청량음료)를 하루에 얼마나 마십니까?

① 200ml(큰 컵 한 잔)미만

② 200ml이상, 500ml 미만

③ 500ml 이상

25. 아이에게 음식을 어느 정도로 짜게 먹이십니까?

① 어른과 비슷하다 ② 조금 싱겁다 ③ 많이 싱겁다

26. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까?
해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 식사시간에 배고파하지 않는다.  ② 억지로 먹는다.

③ 편식이 심하다.        ④ 아예 먹기를 거부한다.

⑤ 특정한 음식을 찾는다. ⑥ 몇 번 씹고 그만 먹는다.

⑦ 이것저것 입에만 댄다.  ⑧ 해당 사항 없음.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 조용한 곳에서 아이 뒤로 한팔 정도 떨어져, 아이 한쪽 귀를 번갈아 막고 속삭이듯 단어(연필, 학교)를 말하면, 양쪽 모두 정확하게 따라 말할 수 있습니까?

①

②

건강교육(개인위생)문진

27. 아이가 어떤 경우에 손을 씻습니까?

해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 외출에서 돌아왔을 때   ② 식사 전

③ 간식 먹기 전           ④ 장난감을 만진 후

⑤ 동물을 만진 후         ⑥ 용변 후

⑦ 더러운 것을 만진 후

28. 아이가 손을 자주 눈, 코, 입으로 가져갑니까?

① 예                      ② 아니오

29. 아이가 손을 씻을 때 비누(고체 또는 액체비누)를 사용합니까?

① 예                      ② 아니오

30. 손을 씻을 때 아이가 흐르는 물에 손을 헹굽니까?

① 예                      ② 아니오

31. 외출 중 아이가 물을 사용하여 손을 씻을 수 없는 경우 어떻게 하십니까?

① 마른 티슈로 닦는다.   ② 물티슈로 닦는다.

③ 알코올 성분이 있는 손세정제를 사용한다.

④ 일단 그냥 둔다.

11. 아이가 이전 보다 소리에 대한 반응이 둔해지거나 TV소리를 더 크게 하고 보는 경향이 있습니까?

①

②

12. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘합니까?

①

②

13. 반복되는 중이염(급성중이염을 6개월간 4회 이상, 1년간 6회 이상 앓은 경우)을 앓은 적이 있습니까?

①

②

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

15. 계단, 창문, 베란다에 안전문이나 걸쇠 등의 안전장치를 항상 설치해 놓습니까?

①

②

-

16. 어린이 풀이나 욕조에 아이를 혼자 둔 적이 있습니까?

①

②

-

〔별지 제5호의 6서식〕

영유아 건강검진 문진표(5세용)	□ 건강보험 □ 의료급여
(본 문진표는 54개월에서 60개월용입니다)

·

수검자성명		주민등록번호		전화번호
				휴대전화
보호자성명		주민등록번호		E-mail(메일) 주소
				수검자와의 관계
주 소	시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지				우편번호	-

※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는

건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에

동의하십니까?   예 □   아니오 □

영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.

1. 아이의 실제 생년월일은?       년   월    일

2. 아이가 미숙아로 태어났습니까?

① 예  ( ☞분만 예정일은?     년    월    일 경 )

② 아니오

3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지)

4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	시행함	시행하지 않음	횟수
비씨지			-
B형 간염
디피티
소아마비(폴리오)
홍역, 볼거리, 풍진
수두
일본뇌염

4-1. 발달문제로 진단을 받거나, 치료 중인 질환이 있습니까? ①예   ② 아니오

있다면 구체적인 진단명은?

-------------------------------------------

19. 아이가 성냥이나 라이터, 폭죽 같은 것을 가지고 놉니까?

①

②

-

20. 의약품, 화학제품(표백제, 세정제, 광택제 등), 날카로운 물건 등을 아이 손이 닿지 않는 잠기는 곳에 보관합니까?

①

②

-

건강교육(영양) 문진

21. 아이의 외모(체격)에 대해 어떻게 생각합니까?

① 뚱뚱한 편이다   ② 보통이다   ③ 마른편이다

22. 가족 혹은 친척 중에 다음 병에 걸린 사람이 있습니까? 해당란에 "O" 표 하십시오.

	있음	없음	모름
당뇨병
고혈압
이상지질혈증
뇌졸중
심근경색증

23. 평상시 아이의 식습관은 어떻습니까? 해당되는 곳에 모두 표시하십시오.

① 불규칙하게 먹는다.  ② 식탐이 심하다.

③ 편식이 심하다.

④ TV 시청이나 책을 보면서 먹는다.

⑤ 기름진 음식을 좋아하며, 야채를 싫어한다.

⑥ 군것질을 많이 한다.

⑦ 패스트푸드(햄버거, 피자, 라면, 튀김 닭 등)를 많이 먹는다.

⑧ 밤늦게 먹는다.

⑨ 다른 가족에 비해 밥을 빨리 먹는 편이다.

⑩ 목이 마르면 물대신 우유나 음료수를 마신다.

⑪ 폭식을 한다.        ⑫ 해당 사항 없음

24. 하루에 TV 시청이나 컴퓨터를 하는 시간은 총 얼마입니까?

① 1시간 이내     ② 1-2 시간

③ 2-3시간        ④ 3-4시간    ⑤ 4시간 이상

25. 운동이나 많이 움직이는 것을 좋아합니까?

① 싫어한다.      ② 좋아한다.   ③ 보통이다.

시각 문진

예

아니오

5. 눈동자의 위치가 이상합니까?(안쪽으로 몰리거나 초점 없이 밖으로 향합니까?)

①

②

6. 다른 아이에 비해 빛에 몹시 민감하고 눈이 부시어 눈을 찡그리는 일이 많습니까?

①

②

7. 정면(앞에 있는 사물)을 볼 때 늘 얼굴을 돌려 옆으로 쳐다보거나 고개를 기울이고 보는 편입니까?

①

②

8. 책/TV/물건 등에 너무 가까이 다가가서 보거나 찡그리고 봅니까?

①

②

9. 아이의 한쪽 눈을 가리고 보게 했을 때 두 눈의 시력이 서로 다르다고 느껴집니까?

①

②

청각 문진

예

아니오

10. 반복하여 말하지 않아도 잘 알아듣고 이해하여 행동합니까?

①

②

11. 아이가 같은 또래의 아이들만큼 말을 잘 합니까?

①

②

12. “안녕”과 같은 인사말에 적절한 대답을 합니까?

①

②

13. 아이가 주의를 끌기 위해 큰 소리로 말하는 경우가 자주 있습니까?

①

②

건강교육(취학준비) 문진

예

아니오

14. 출생 후 신생아 집중치료실(중환자실)에 5일  이상 입원한 적이 있습니까?

①

②

26. 학교에 관심을 갖고 학교에 다니게 될 것을 기대하거나 배우려는 호기심이 있습니까?

①

②

건강교육(안전사고예방) 문진

예

아니오

해당없음

27. 다른 아이들과 잘 어울려 놉니까?

①

②

15. 아이가 자전거나 인라인 스케이트를 탈 때마다 헬멧, 무릎 보호대 등을 사용합니까?

①

②

-

28. 스스로 하려는 적극성을 보입니까?

①

②

29. 한 가지 일에 5분 이상 집중할 수 있습니까?

①

②

16. 아이 혼자 길을 건너다닙니까?

①

②

-

17. 승용차를 탈 때 항상 아이를 보조의자에 앉히고 안전띠를 매어줍니까?(승용차 없는 경우 ③)

①

②

③

30. 화가 나더라도 마음대로 행동하면

안된다는 것을 알고 있습니까?

①

②

18. 아이에게 물에서 놀 때 지켜야 할 점을 알려줍니까?

①

②

-

31. 자신이 하고자 하는 말을 또렷하고 조리 있게 말 할 수 있습니까?

①

②

〔별지 제6호서식〕

영유아구강검진 문진표 및 결과통보서(2세용)

(본 문진표 및 결과지는 18개월에서 29개월용입니다.)

성명		주민등록번호
보호자		아이와의 관계
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1. 우유병을 떼셨습니까?			① 예 ② 아니오
2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?			① 예 ② 아니오
3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?			① 예 ② 아니오
4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?			① 상 ② 중 ③ 하
5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?			① 예 ② 아니오
6. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?			① 예 ② 아니오
7. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(7-1, 7-2에서 각 1개씩 고르시오)
(7-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(7-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
8. 치약의 사용량은?
① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
② 작은 콩알크기만큼 짜서		⑤ 해당없음
③ 칫솔의 1/2정도짜서
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

【검사 기준】

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질의 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함, 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방 치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □ 주의  □ 치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명              (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제6호의 2서식〕

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(4세용)

(본 문진표 및 결과지는 42개월에서 53개월용입니다.)

성명			주민등록번호
보호자			아이와의 관계
건강보험증번호(보장기관기호)
이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다. ※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다. ※ 다음 검진 시에 결과통보서를 지참하시면 검진에 많은 도움이 됩니다.
※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.
1 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?				① 상 ② 중 ③ 하
2. 아이의 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?				① 예 ② 아니오
3. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦았는지 확인하십니까?				① 예 ② 아니오
4. 치아사이에 음식물이 잘 낍니까?				① 예 ② 아니오
5. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?				① 예 ② 아니오
6. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(6-1, 6-2에서 각 1개씩 고르시오)
(6-1) ① 어린이 칫솔 ④ 성인 칫솔 ② 거즈나 천 ⑤ 전동칫솔
③ 손가락에 끼는 칫솔
(6-2) ⑥ 어린이 전용 세정제 ⑧ 어른용 치약
⑦ 어린이용 치약 ⑨ 치약을 사용하지 않음
7. 치약의 사용량은?
① 몇 가닥에만 묻혀서		③ 칫솔의 1/2정도 짜서
② 작은 콩알크기 만큼 짜서		④ 칫솔 전체에 묻혀서
8. 지난번 아이의 치과 방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답 가능)
① 방문한 적 없음		⑤ 신경치료
② 정기 검진		⑥ 외상 (다쳐서)
③ 예방진료 (실런트, 불소도포)		⑦ 기타(직접 기입) :
④ 충치치료 (치아충전)
※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것
■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까? 9. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식 (과자. 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음 10. 다음과 같은 음료수 (탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스) ① 먹지 않음 ② 1 번 ③ 2-3 번 ④ 4번 이상 ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 건전치아로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□ 양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명          (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제6호의 3서식〕

영유아 구강검진 문진표 및 결과통보서(5세용)

(본 문진표 및 결과지는 54개월에서 65개월용입니다.)

성명

주민등록번호

보호자

아이와의 관계

건강보험증번호(보장기관기호)

이 설문조사는 건강검사에 앞서 아이의 상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 솔직하고 성실하게 답변해주십시오. 보호자께서 작성하시되 잘 모르는 문항은 아이를 관찰 후 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 국민건강보험공단 홈페이지에 회원가입하시면 검진 결과를 볼 수 있습니다.

※ 다음 문항을 읽고 해당 항목에 ✔표시 하십시오.

1. 영구치는 났습니까?

① 예   ② 아니오

2. 현재 아이에게 썩은 치아가 있습니까?

① 예   ② 아니오

3. 아이 치아 중 유난히 뿌옇게 보이는 부분이 있습니까?

① 예   ② 아니오

4. 아이의 구강위생수준은 어떻다고 생각합니까?

① 상   ② 중  ③ 하

5. 아이 치아를 규칙적으로 닦아 줍니까?

① 예   ② 아니오

6. 아이가 직접 닦는 경우, 잘 닦는지 확인하십니까?

① 예   ② 아니오

7. 치아 사이에 음식물이 잘 낍니까?

① 예   ② 아니오

8. 아이가 음식을 씹을 때 문제(잘 씹으려하지 않거나 대충삼키려 함)가 있습니까?

① 예   ② 아니오

9. 아이에게 이닦기법 같은 구강관리 교육을 시켜본 적 있습니까?

① 예   ② 아니오

10. 아이의 치아를 닦을 때 무엇을 사용합니까?(10-1, 10-2에서 각 1개씩 고르시오)

(10-1) ① 어린이 칫솔                     ④ 성인 칫솔

② 거즈나 천                       ⑤ 전동칫솔

③ 손가락에 끼는 칫솔

(10-2) ⑥ 어린이 전용 세정제              ⑧ 어른용 치약

⑦ 어린이용 치약                   ⑨ 치약을 사용하지 않음

11. 치약의 사용량은?

① 칫솔 몇 가닥에만 묻혀서

③ 칫솔의 1/2정도 짜서

② 작은 콩알크기만큼 짜서

④ 칫솔 전체에 묻혀서

12. 지난번 아이의 치과방문시 진료내용은 무엇이었습니까?(복수응답가능)

① 방문한 적 없음

⑤ 신경치료

② 정기 검진

⑥ 외상 (다쳐서)

③ 예방진료 (실런트, 불소도포)

⑦ 기타(직접 기입) :

④ 충치치료(치아충전)

※실런트 : 충치가 생기기 전에 어금니 씹는 면의 좁고 깊은 틈을 플라스틱 제재로 미리 막아 주는 것

■ 어제 하루 동안 다음과 같은 음식을 얼마나 섭취하였습니까?

13. 달거나 치아에 끈끈하게 달라 붙는 간식

(과자, 사탕, 캐러멜, 아이스크림, 빵, 케이크, 단맛이 나는 과일 쥬스)

① 먹지 않음    ② 1 번   ③ 2-3 번    ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠음

14. 다음과 같은 음료수

(탄산음료, 스포츠 음료, 이온 음료, 어린이 음료, 신맛이 나는 과일 쥬스)

① 먹지 않음    ② 1 번   ③ 2-3 번    ④ 4번 이상  ⑤ 모르겠음

Chart No.

영유아 구강검사 기록부

성 명

주민등록번호

보호자 성명

생 년 월 일

년

월

일

주     소

전화번호

치아 상태

					12	11	21	22
	16	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65	26
	46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36
					42	41	31	32

표시

방법

미맹출

/

맹출중

△

탈회치

◑

우식치

●

치료치

F

실런트

Se

【검사 기준】

맹출 치아 : 교합면 전체가 보이지 않는 경우는 맹출 중으로 구분

탈회 치아 : 치면을 건조한 상태에서 관찰시, 백묵양의 치면 변화가 관찰되는 경우

우식 치아 : 연화치질이 있고, 명확한 치질 파괴가 인정되는 경우, 임시충전물이나 이차 우식치아 포함. 단, 치아 착색, 변색, 연화치질이 탐지되지 않는 법랑질에 국한된 치아는 ‘건전치아’로 판정

치료 치아 : 영구 충전물로 충전되어 있고, 이차 우식 양상이 보이지 않는 치아

실 런 트 : 부분 탈락이나 완전 탈락 양상을 보이지 않는 실런트가 되어 있는 치아

지도

사항

치아 치료

불필요

필요

내용

건강

교육

실시

□

예방치료

불필요

필요

내용

치면세균막

불부착

부착

내용

교합이상

없  음

있음

내용

구강악습관

없  음

있음

내용

구강연조직이상

없  음

있음

내용

기    타

없  음

있음

내용

종합판정

□양호  □주의  □치료필요

※ 주의 : 우식이 없으면서 예방치료필요, 치면세균막부착, 자발적 개선여지가 있는 교합이상 및 구강악습관 등의 경우

기관명

검진일

20  .   .   .

요양기관

기호

검사자

면허번호

치과의사 성명             (서명)

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 구강건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 치료필요인 경우는 치과의사와 의논하시기 바랍니다.

※ 건강 검진 결과 통보서상 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 갈음하여 2단계 요양급여(종합전문요양기관)를 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜ (가로)NCR용지 2P 60g/㎡

〔별지 제7호서식〕 <앞면>

일반건강검진 결과통보서(1차 검진)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강검진일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

구분

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요  단  백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈  색  소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9 / 16.6-17.5

여:10-11.9 / 15.6-16.5

당뇨병

식전혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A    □ 정상B      □ 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심

□ 유질환자 □ (삭제) □ (삭제)

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 판정을 받은 분은 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차검진(다음연도 1월말까지)을 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

〔별지 제9호서식〕 <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 40세)

성      명

주민등록번호

- 1(2)******

사업장 명(기호)

건강진단일

년      월      일

건강진단장소

□ 내원      □ 출장

진찰

과거병력

진단여부

외상 및 후유증

약물치료여부

생활습관

일반상태

구분

목표질환

검사항목

결        과

참     고     치

정상A(건강양호)

정상B(경계)

(건강에 이상없으나

자기관리 및 예방조치필요)

계측검사

비만

신      장

㎝

체      중

㎏

허 리 둘 레

㎝

남 90미만/여 85미만

-

체질량지수

kg/m2

18.5-24.9

18.5미만 / 25-29.9

시각 이상

시력 (좌/우)

/

청각 이상

청력 (좌/우)

/

고혈압

혈압(최고/최저)

/    mmHg

120미만 / 80미만

120-139 / 80-89

요

검사

신장질환

요 단 백

음성

약양성 ±

혈액

검사

빈혈 등

혈 색 소

g/dL

남:13-16.5

여:12-15.5

남:12-12.9

여:10-11.9

당뇨병

식전혈당

mg/dL

100 미만

100-125

고혈압,

이상지질혈증,

동맥경화

총콜레스테롤

mg/dL

200 미만

200-239

HDL-콜레스테롤

mg/dL

60 이상

40-59

트리글리세라이드

mg/dL

100-150 미만

150-199

LDL-콜레스테롤

mg/dL

130미만

130-159

만성신장질환

혈청크레아티닌

mg/dL

1.5이하

-

간장질환

AST(SGOT)

U/L

40이하

41-50

ALT(SGPT)

U/L

35이하

36-45

감마지티피(γ-GTP)

U/L

남:11-63, 여:8-35

남:64-77, 여:36-45

B형

간염

표면

항원

일반

음성(-)

양성(+)

정밀

표면

항체

일반

양성(+)

음성(-)

mIU/mL

정밀 : 10 이상

-

정밀

검사결과

간염보균자 , 면역자, 접종대상자

영상검사

폐결핵, 흉부질환

흉부방사선검사

정상, 비활동성

-

소견 및 조치사항

판정

□ 정상A     □ 정상B  □ 질환의심

□ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심

□ 유질환자  □ (삭제) □ (삭제)

판정일

년     월     일

판정

의사

면허번호

의사명

(서명)

※ 1차 검진 판정결과와 관계없이 모두 2차검진 대상자이오니 통보일로부터 가급적 30일 이내에 2차 검진 및 건강위험평가결과 등을 상담 받으시기 바랍니다.

※ 건강검진을 통해 모든 질환이 판별될 수 없으니, 의심되는 증상(급격한 체중변화 등)이 있으면 즉시 의사 상담을 받을 것을 권유합니다.

※ 임상검사 결과 참고치(정상 A, 정상 B)는 검진기관별로 검사방법 등에 따라 다를 수 있습니다.

귀하의  건강진단 결과를 위와 같이 통보합니다.

년      월      일

요양기관기호		검진기관명

〔별지 제10호서식〕 <앞면>

생애전환기 건강진단 결과통보서(1차 검진, 만 66세)

성 명									주민등록번호			- 1(2)******					사업장 명(기호)
건강진단일													건강진단장소			□ 내원 □ 출장
진찰	과거병력		진단여부													외상 및 후유증
			약물치료여부
	생활습관												일반상태
구분	목표질환			검사항목							결 과					참 고 치
																정상A(건강양호)			정상B(경계) (건강에 이상 없으나 자기관리 및 예방조치필요)
계측검사	비만			신 장							㎝
				체 중							㎏
				허 리 둘 레							㎝					남 90미만/여 85미만			-
				체질량지수							kg/m2					18.5-24.9			18.5미만 / 25-29.9
	시각 이상			시력 (좌/우)							/
	청각 이상			청력 (좌/우)							/
	고혈압			혈압(최고/최저)							/ mmHg					120미만 / 80미만			120-139 / 80-89
노인신체기능검사	낙상			하지기능(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기)							초 보행장애(유/무)					10초 이하			11-20초
				평형성		눈감은 상태					초					15초 이상			6-14초
						눈 뜬 상태					초					20초 이상			10-19초
요 검사	신장질환			요 단 백												음성			약양성 ±
혈액 검사	빈혈 등			혈 색 소							g/dL					남:13-16.5 여:12-15.5			남:12-12.9 여:10-11.9
	당뇨병			공복혈당							mg/dL					100 미만			100-125
	고혈압, 이상지질혈증, 동맥경화			총콜레스테롤							mg/dL					200 미만			200-239
				HDL-콜레스테롤							mg/dL					60 이상			40-59
				트리글리세라이드							mg/dL					100-150 미만			150-199
				LDL-콜레스테롤							mg/dL					130미만			130-159
	만성신장질환			혈청크레아티닌							mg/dL					1.5 이하			-
	간장질환			AST(SGOT)							U/L					40 이하			41-50
				ALT(SGPT)							U/L					35 이하			36-45
				감마지티피(γ-GTP)							U/L					남:11-63, 여:8-35			남:64-77, 여:36-45
영상검사	폐결핵, 흉부질환			흉부방사선 검사												정상, 비활동성			-
	골다공증			골밀도 검사												T-score -1.0 이상			T-score -1.0 미만 ~ -2.5 초과
소견 및 조치사항
판정	□ 정상A □ 정상B □ 질환의심 □ 고혈압 또는 당뇨병 질환의심 □ 유질환자 □ (삭제) □ (삭제)													판정일				년 월 일
														판정 의사	면허번호
															의사명			(서명)

〔별지 제10호서식〕 <뒷면>

질환별 위험도
건강위험요인 알아보기
건강위험요인 조절하기
최근의 기분상태 및 인지기능장애 검사결과	최근의 기분상태	□ 특이소견 없음 (문진표 3번의 3개문항 모두 ‘아니오’) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요 (문진표 3번의 3개문항 중 ‘예’가 하나 이상일 경우)
	인지기능장애	□ 특이소견 없음(문진표 7번 문항 점수의 합이 0-3점) □ 2차 건강진단에서 추가적인 설문과 상담 필요(문진표 7번 문항 점수의 합이 4-10점) (※ 점수산정기준 - ① 아니다 : 0점, ② 가끔(조금) 그렇다 : 1점 ③ 자주(많이) 그렇다 : 2점)
질병예방과 일상생활 수행능력 평가	○ 독감예방접종 □ 예 □ 아니오 ○ 낙상위험 (낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 ○ 배뇨장애의심 □ 예 □ 아니오 ○ 골다공증 위험(여성) □ 예 □ 아니오 ○ 일상생활수행능력 □ 정상 □ 경증 □ 중등증 □ 최중증
노인신체기능평가	○ 시 력 : □ 정상 □ 시력저하 ○ 청 력 : □ 정상 □ 청력저하 ○ 기능검사 : □ 정상 □ 경증 □ 중증
종합판정

〔별지 제11호서식〕 <뒷면>

〔별지 제13호 서식의 별첨〕

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		(삭제)	(삭제)
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 및 선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 ⃞ 관상샘암종 (고분화, 중분화, 저분화) ⃞ 유두상샘암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 위림프종(저도, 고도) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 미분화암종 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 직접기입( ) 8. 기타 ⃞ 위의 비상피성종양 ⃞ 식도염 ⃞ 식도 암종 ⃞ 식도 점막하종양 ⃞ 십이지장궤양 ⃞ 십이지장 암종 ⃞ 십이지장 점막하종양 ⃞ 직접기입( )

〔별지 제13호의 2서식〕

간암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과	판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간암	검사명 ( 년 월 일) ※최대5개(간장질환검사 2~3개, 간초음파검사, 혈청알파태아단백검사)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명	(서명)

간암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파태아단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다.

※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

[별지 제13호의 2서식의 별첨]

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	고위험군 선별검사 (의료급여 수급권자) 년 월 일 □ 내원 □ 출장	ALT (SGPT)	U/L ※ 질환의심 : 46이상(C형 간염바이러스 항체검사 대상)
		B형 간염바이러스 표면항원 (HBsAg)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
		C형 간염바이러스 항체 (Anti-HCV Ab)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 : 검사결과 ( ) 검사기관 기준치 ( )이하 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞단발성 결절형 ⃞다발성 결절형 ⃞대종괴형 ⃞미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞<2cm ⃞2cm~5cm미만 ⃞≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상 없음 2. 이상 있음 3. 간암고위험 간 질환 4. 기타 ( ) 또는 1. 이상 없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

〔별지 제13호의 3서식의 별첨〕

대장암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈반응검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		(삭제)	(삭제)
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞실시 ⃞미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞샘암종(고분화, 중분화, 저분화) ⃞점액(샘)암종 ⃞반지세포암종 ⃞샘편평상피암종 ⃞편평상피암종 ⃞소세포암종 ⃞수질암종 ⃞미분화 암종 ⃞악성림프종 ⃞신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞직접기입( ) 7. 기타 ⃞신경내분비종양 ⃞비상피성종양 ⃞항문암 ⃞말단회장부위 암 ⃞직접기입( )

〔별지 제13호의 4서식의 별첨〕

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5. 유방실질내 인공보형물 삽입
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

〔별지 제14호서식〕,〔별지 제14호의 2서식〕, 〔별지 제14호의

3서식〕, 〔별지 제14호의 4서식〕, 〔별지 제14호의 5서식〕,

〔별지 제14호의 6서식〕

※ 검진결과가 양호로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 주의나 정밀평가필요인 경우는 의사와 상담하시기 바랍니다.

〔별지 제14호의 2서식〕

영유아건강검진 결과통보서(9개월용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 4 개월용 □ 6 개월용 □ 8 개월용 □ 10 개월용 □ 12 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 3서식〕

영유아건강검진 결과통보서(2세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 14개월용 □ 16개월용 □ 18개월용 □ 20개월용 □ 22개월용 □ 24개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 4서식〕

영유아건강검진 결과통보서(3세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DNVER -Ⅱ	K-ASQ사용시	□ 30 개월용 □ 33 개월용 □ 36 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 5서식〕

영유아건강검진 결과통보서(4세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 42 개월용 □ 48 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 6서식〕

영유아건강검진 결과통보서(5세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 54 개월용 □ 60 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ 지속 관리 필요
소견 및 조치사항

〔별지 제18호서식〕

건강검진 사후 관리를 위한 결과활용 동의서

* 제공에 동의하는 해당정보 항목에  하시기 바랍니다.

〔□일반건강검진, □생애전환기 건강진단, □암검진,

□영유아건강검진, □구강검진〕

본인은 국가에서 시행하는 건강검진 및 검진 결과활용 등에 대한 설명을 검진기관으로부터 충분히 들었으며, 국민건강보험공단에서 관리하는 본인의 건강검진 결과 및문진자료를  아래와 같이 제공하는 것에 동의합니다.

○ 제공정보의 내용

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등

- 건강검진정보 : 건강검진결과 및 문진자료

○ 제공처 : 보건소

○ 활용범위

건강 검진후 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등 결과에 대하여   보건소에서 건강상담, 만성질환 · 영양 · 비만 · 운동 · 금연 관련   정보제공․교육․상담 등 건강관리를 위한 서비스 제공을 위해 활용

○ 활용근거 : 건강검진기본법 제18조(검진자료의 활용)와 제19조(건강검진 사후관리, 지역보건법 제9조(보건소의 업무)

※ 귀하의 검진결과는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률’과 ‘의료법’상 비밀준수의 의무 범위 내에서만 활용되며, 기타 상업적 용도로 절대 사용되지 않습니다.

※ 동의서 작성 후에도 동의자가 원하는 경우 국민건강보험공단 방문 또는 고객센터(1577-1000) 전화로 주민등록번호 확인을 통하여 동의 여부를 언제든지 철회할 수 있습니다

년      월      일

수검자 성        명 : ______________  (서명)

주민등록번호 : ______________

대리인 성        명 : ______________ (서명)

(※본인의 서명이 불가능한 경우 법정대리인이 작성)

확인자 기   관   명 : ______________

성       명 : ______________ (서명)

(부록) 내원검진만을 실시하는 의원의 검체검사에 관한 관리 기준

제5조(검체의 이송) ①~② (현행과 같음)

③-------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------

-----------

④ (현행과 같음)

⑤-------------------------------------------------------------------

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1. 용혈 : 적혈구가 깨져서 ----------------------------------------------

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2. ------------------------------------------------------------------

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3. -----------------------------------------

제10조(시행일) 이 기준은 2011년 1월 1일부터 시행한다.

〔별지 제11호서씩〕 <뒷면>

〔별지 제13호 서식의 별첨〕

위암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
위암	위장조영검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장악성종양 □ 십이지장점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		위내시경검사 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	위내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 위염 3. 위암의심 4. 조기위암 5. 진행위암 6. 양성 위궤양 7. 위용종 및 선종 8. 위 점막하종양 9. 기타 □ 식도/위 정맥류 □ 식도염 □ 식도 점막하종양 □ 식도암 □ 십이지장궤양 □ 십이지장 악성종양 □ 십이지장 점막하종양 □ 직접기입( )
		병변위치 ※ 관찰소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1-1. 위저부 ( ) 1-2. 위체부 ( ) 1-3. 위전정부 ( ) 1-4.위분문부 ( )
			2-1. 소만 ( ) 2-2. 대만 ( ) 2-3. 전벽 ( ) 2-4. 후벽 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □ 1-3개 □ 4-6개 □ 7-9개 □ 10-12개 □ 13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 위염 3. 염증성 또는 증식성 병변 4. 저도선종 또는 이형성 5. 고도선종 또는 이형성 6. 암의심 7. 암 ⃞ 관상샘암종 (고분화, 중분화, 저분화) ⃞ 유두상샘암종 ⃞ 반지세포암종 ⃞ 위림프종(저도, 고도) ⃞ 점액(샘)암종 ⃞ 샘편평상피암종 ⃞ 편평상피암종 ⃞ 소세포암종 ⃞ 미분화암종 ⃞ 신경내분비종양 ⃞ 직접기입( ) 8. 기타 ⃞ 위의 비상피성종양 ⃞ 식도염 ⃞ 식도 암종 ⃞ 식도 점막하종양 ⃞ 십이지장궤양 ⃞ 십이지장 암종 ⃞ 십이지장 점막하종양 ⃞ 직접기입( )

〔별지 제13호의 2서식〕

간암 검진 결과통보서

성 명		주민등록번호	- 1(2)******

구분	검 사 항 목 (검 진 일)		결 과	판 정 ※판정구분에 따라 판정기준을 그대로 기입
간암	검사명 ( 년 월 일) ※최대5개(간장질환검사 2~3개, 간초음파검사, 혈청알파태아단백검사)
	권 고 사 항
	판정일	년 월 일	판정의사	면허번호
				의사명	(서명)

간암 검진 결과통보서

※ 암검진 결과통보서는 요양급여가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경우, 요양급여의뢰서(진료의뢰서)로 대신 사용되어 종합전문요양기관에서 진료 받을 수 있습니다.

※ 간암 검진은 만 40세이상 고위험군(간경변증이 있거나, B형 간염바이러스 항원 또는 C형 간염바이러스 항체 양성으로 확인된 경우)에 한해서 6개월마다 정기적인 검사(간초음파 검사와 혈청알파단백검사)를 받도록 권고하고 있습니다.

※ 간암검진으로 모든 암을 판별할 수 없으므로 의심되는 증상(체중감소, 황달, 갑자기 진행되는 피로 등)이 있으면 즉시 의사와 상담이 필요하고, 검진결과 정상이외의 판정을 받은 경우 권고사항에 따라 조치를 취하시기 바랍니다.

귀하의 간암 검진 결과를 위와 같이 통보합니다.

요양기관기호		검진기관명

년      월      일

※ 암검진 결과통보서는 별첨의 암검진 결과 기록지를 근거로 검사항목에 따라 변형해 작성

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

[별지 제13호의 2서식의 별첨]

간암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
간암	간장 질환검사 (의료급여 수급권자) 년 월 일 □ 내원 □ 출장	ALT (SGPT)	U/L ※ 질환의심 : 46이상(C형 간염바이러스 항체검사 대상)
		B형 간염바이러스 표면항원 (HBsAg)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
		C형 간염바이러스 항체 (Anti-HCV Ab)	⃞ 일반 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive) ⃞ 정밀 : 검사결과 ( ) 검사기관 기준치 ( )이하 1. 음성(Non-reactive) 2. 양성(Reactive)
	간초음파검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 거친 에코상 3. 간경변 4. 이형결절 5. 양성질환 ⃞ 혈관종 ⃞ 간 낭종 ⃞ 지방간 6. 간암의심 ①간암형 ⃞단발성 결절형 ⃞다발성 결절형 ⃞대종괴형 ⃞미만형 ②병변위치 ※ 간암형에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입 ⃞ Ⅰ ⃞ Ⅱ ⃞ Ⅲ ⃞ Ⅳ ⃞ Ⅴ ⃞ Ⅵ ⃞ Ⅶ ⃞ Ⅷ ③병변크기 ⃞<2cm ⃞2cm~5cm미만 ⃞≥5cm 7. 기타 ⃞ 담관확장 ⃞ 간내 석회화 ⃞ 복수 ⃞ 비장종대 ⃞ 직접 기술 ( )
	혈청알파태아단백검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성법 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량법 1. 검사결과: ( ) 2. 검사단위: ⃞ng/ml ⃞IU/ml 3. 검사기관 기준치: ( ) 이하

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 이상 없음 2. 이상 있음 3. 간암고위험 간장 질환 4. 기타 ( ) 또는 1. 이상 없음 2. 양성질환 3. 간암 의심 4. 기타 ( ) □ 기존 간암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

〔별지 제13호의 3서식의 별첨〕

대장암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일 및 검사장소)		검 사 결 과
대장암	분변잠혈반응검사 년 월 일 □ 내원 □ 출장		⃞ 정성검사 : 1. 음성 2. 양성 ⃞ 정량검사 : 1. 음성 2. 양성 검사결과: ( ng/ml) [기준치: ( ng/ml 이하)]
	대장이중 조영검사 년 월 일 내원	판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		대장내시경검사 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	대장 내시경검사 년 월 일 내원	관찰소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 대장용종 (크기: mm/절제처치 ⃞실시 ⃞미실시) 3. 대장암 의심 4. 대장암 5. 기타 □치핵 ⃞비특이성 장염 ⃞허혈성 장염 ⃞궤양성 대장염 ⃞크론병 ⃞장결핵 ⃞대장 게실증 ⃞대장 점막하종양 ⃞림프구 증식 ⃞직접기입( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입	1. 회장 말단부 ( ) 2. 맹장 ( ) 3. 상행 결장 ( ) 4. 간 만곡 ( ) 5. 횡행 결장 ( ) 6. 비 만곡 ( ) 7. 하행 결장 ( ) 8. 에스 결장 ( ) 9. 직장 ( ) 10. 항문 ( )
		조직진단 ※ 결과통보 제외항목	1. 필요 2. 불필요
	조 직 진 단 □1-3개 □4-6개 □7-9개 □10-12개 □13개 이상 ※조직진단 실시하지 않았을 경우 기입 불필요 ※조직진단 다수일 경우 가장 중한 진단기입		1. 정상 2. 염증성 또는 증식성 병변 3. 저도선종 또는 이형성 4. 고도선종 또는 이형성 5. 암의심 6. 암 ⃞샘암종(고분화, 중분화, 저분화) ⃞점액(샘)암종 ⃞반지세포암종 ⃞샘편평상피암종 ⃞편평상피암종 ⃞소세포암종 ⃞수질암종 ⃞미분화 암종 ⃞악성림프종 ⃞신경내분비종양(맹장과 직장의 1cm이하 종양제외) ⃞직접기입( ) 7. 기타 ⃞신경내분비종양 ⃞비상피성종양 ⃞항문암 ⃞말단회장부위 암 ⃞직접기입( )

〔별지 제13호의 4서식의 별첨〕

유방암 검진 결과 기록지

□ 일반건강검진           □ 생애전환기 건강진단

성 명		주민등록번호	-	연락처
자격구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급권자				통보처	국가암 보건소 ( )
주 소	우 - ,

구분	검 사 항 목 (검사일/검사장소)		검 사 결 과
유방암	유방촬영 년 월 일 내원□ 출장□	유방실질 분포량 ※ 결과통보 제외항목	1. 25%미만 2. 25~50% 3. 51~75% 4. 76~100% 5.(신설)
		판독소견 ※ 최대 3개까지 기입	1. 정상 2. 종괴 3. 양성석회화 4. 미세석회화 5. 구조 왜곡 6. 비대칭 7. 피부 이상 8. 임파선 비후 9. 판정곤란 10. 직접기입 ( )
		병변위치 ※ 판독소견 번호를 위치에 따라 괄호에 최대 3개까지 기입
			□ 오른쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )	□ 왼쪽 ① 상외측 ( ) ② 상내측 ( ) ③ 하외측 ( ) ④ 하내측 ( ) ⑤ 유두하부 ( ) ⑥ 액와부 ( )

판정 및 권고	판 정 구 분 ※검사결과에 따라 판정구분이 다수일 경우 가장 중한 판정구분을 기입		권 고 사 항 ※판정구분에 따른 판정기준 기입 이외에 별도로 300자 이내로 기입
	1. 정상 2. 양성질환 3. 유방암 의심 4. 판정유보 □ 기존 유방암환자
	결과통보일	년 월 일	판 정 의 사	면 허 번 호
	판 정 일	년 월 일		의 사 명	(서명)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡

〔별지 제14호서식〕,〔별지 제14호의 2서식〕, 〔별지 제14호의

3서식〕, 〔별지 제14호의 4서식〕, 〔별지 제14호의 5서식〕,

〔별지 제14호의 6서식〕

※ 검진결과가 정상으로 판정되었더라도 지속적인 건강관리를 통해 현재의 건강을 계속 유지해 주시고, 판정결과가 정밀평가필요인 경우는 주치의와 상담하시기 바랍니다.

〔별지 제14호의 2서식〕

영유아건강검진 결과통보서(9개월용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 4 개월용 □ 6 개월용 □ 8 개월용 □ 10 개월용 □ 12 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ (신설)
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 3서식〕

영유아건강검진 결과통보서(2세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 14개월용 □ 16개월용 □ 18개월용 □ 20개월용 □ 22개월용 □ 24개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ (신설)
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 4서식〕

영유아건강검진 결과통보서(3세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DNVER -Ⅱ	K-ASQ사용시	□ 30 개월용 □ 33 개월용 □ 36 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ (신설)
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 5서식〕

영유아건강검진 결과통보서(4세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 42 개월용 □ 48 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ (신설)
소견 및 조치사항

〔별지 제14호의 6서식〕

영유아건강검진 결과통보서(5세용)

발달 평가 결과 □ K-ASQ □ DENVER -Ⅱ	K-ASQ 사용시	□ 54 개월용 □ 60 개월용
		종합란의 보호자 염려 사항 : □ 무 □ 유 ( 번 항목)
	□ 양호 □ 추후검사 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성) □ 정밀평가 필요 ( ＿의사소통 ＿대근육운동 ＿소근육운동 ＿문제해결 ＿개인․사회성)
종합 판정	□ 양호 □ 주의 □ 정밀평가필요 □ (신설)
소견 및 조치사항

〔별지 제18호서식〕

건강검진 결과활용 동의서

□ 일반건강검진,    □ 생애전환기 건강진단,   □ 암 검진

□ 영유아 건강검진,   □ 구강검진

본인은 국가에서 시행하는 건강검진 사업 내용에 대한 설명을 검진기관으로부터 충분히 들었으며, 이에 검진에 참여하고자 합니다.

「건강검진기본법」제18조(검진 자료의 활용)와 제19조(건강검진 사후관리) 및 제25조(수검자 의료비 지원)에 따라, 검진 후 질병예방과 건강증진을 위한 자가 관리 정보 제공, 적절한 의료기관의 안내, 보건소 등에서 실시하는 각종 보건교육의 안내 등 검진결과에 따른 맞춤형 보건서비스를 제공하기 위해 국민건강보험공단에서 관리하는 본인의 문진자료 및 건강검진(진단) 결과 등 정보를 질병관리본부, 국립암센터 및 보건소에 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

♠ 귀하의 검진결과는 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」과 「의료법」의 ‘비밀누설의 금지’ 조항을 준수하는 범위 내에서 활용되며, 기타 상업적 용도로 사용되지 않습니다.

♠ 동의서 작성 후에도 동의자가 원하는 경우 동의여부를 언제든지 철회할 수 있습니다

년     월     일

수검자 성        명 : ______________  (서명)

주민등록번호 : ______________

대리인  성        명 : ______________  (서명) (※본인의 서명이 불가능한 경우 법정대리인이 작성)

확인자  기   관   명 : ________________

성        명 : ______________  (서명)

(부록) 내원검진만을 실시하는 의원의 검체검사에 관한 관리 기준

제5조(검체의 이송) ①~② (생 략)

③검체검사를 위탁할 경우 보건복지부장관이 「국민건강보험법」에 따라 보험료 경감을 위하여 정한 도서․벽지 지역의 경우 가장 가까운 뭍으로 이송하는 시간은 제외한다. 이 경우 원심 분리하여(Gel Tube를 사용하지 않은 경우에는 혈구와 혈청을 분리하여 옮겨야 함)냉장보관 상태에서 이송하며 채취 후 24시간 이내에 검사를 완료하여야 한다.

④(생략)

⑤검체를 인계하는 자와 인수하는 자는 각 검체에 대해 검체번호와 수검자번호가 일치하는 지와 혈액 검체상태가 다음 각 호의 상태인 지를 확인한 다음 상호 서명하여야 한다.

1. 용혈 : 붉은 피툴(백혈구)이 부서져서 그 속에 들어있던 헤모글로빈이 혈장에 섞이는 현상이 있는 지 여부

2. 황달 : 담즙색소가 혈액 및 조직 속에서 이상적으로 증가하여 피부, 점막 등의 조직이 황염된 상태가 있는 지 여부

3. 혼탁 : 혈액에 불순물이 섞여서 흐린 상태가 있는 지 여부

제10조(시행일) 이 기준은 2010년 1월 1일부터 시행한다.