7개 질병군 고시(10.7.1) 개정관련 세부작성요령 및 Q&A

[포괄수가운영부]

1. 관련근거

◯ 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.5.28) “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”

◯ 보건복지부 고시 제2010-32호(2010.5.28) “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”

◯ 보건복지부 고시 제2010-37호(2010.6.10) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

2. 주요 내용

❏ ´10년 7월 1일 진료분부터 적용

구분	질병군 세부분류	부가코드
복강경이용 수술	L	ADC03
양측 수술	B	ADC04
소절개 수술	S	ADC05

❍ 「질병군 세부분류」에서 「부가코드」로 변경

구분	개정전	개정후
충수절제술 복강경재료대	복강경을 이용한 충수절제술 시 추가로 소요되는 재료비용 별도산정	복강경을 이용한 충수절제술에 사용한 복강경재료대는 질병군 수가에 포함
MRI․PET	질병군별 포괄수가외에 별도 산정	포괄수가에 포함

❍ 별도 보상 항목 일부 변경

❍ 외과전문의 30%가산 수술항목 일부 변경

분류	개정전	개정후
항목수	23항목 (2개 항목 삭제)	28항목 (7개 항목 신설)

- 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 【별표2-1】 외과전문의 가산 항목”에 열거한 항목을 실시한 경우(해당분류항목 28개 붙임 참조)

- 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용한 금액을 추가 산정

- 「특정내역」구분코드 'MT007'에 ‘외과전문의 가산(SUR)’ 항목 기재하여 청구

❍ 수정체수술시 사용된 인공수정체 내역 기재

- 실제 사용한 인공수정체의 코드 및 사용량 등 내역을 특정내역 MT031에 기재하여야 함

❍ 요양급여비용 열외군 별도 보상금액 변경

- 행위별진료비로 계산된 금액과 질병군 산정방식에 의한 요양급여비용의 차이가 100만원을 초과하는 경우 100만원을 초과하는 금액의 100분의 90 보상 ⇒ 100분의 100 보상

개정전	개정후
｛(행위별금액 - DRG금액) - 100만원｝ × 90/100 ⇒ DRG금액에 합하여 요양급여비용총액 산정 (예시) DRG금액 300만원 , 행위별 금액 500만원 ⇒ 100만원에 대한 90%금액(90만원) 보상	｛(행위별금액 - DRG금액) - 100만원｝ × 100/100 ⇒ DRG금액에 합하여 요양급여비용총액 산정 (예시) DRG금액 300만원 , 행위별 금액 500만원 ⇒ 100만원에 대한 100%금액(100만원) 보상

- ‘행위별총진료비’란에 해당금액 산정

❍ 원형자동문합기(수술코드 Q3017) 재료대 비용 변경

- 재료비용 138,000원에서 273,000원으로 변경

개정전	개정후
․ 08 : 처치 및 수술료 ․ 09 : 검사료(내시경, 천자, 생검) ․ 10 : 방사선 진단 및 치료료	․ 04 : 주사및혈액제제 ․ 05 : 마취및호흡치료 ․ 08 : 수술처치 ․ 09 : 검사 ․ 10 : 방사선

❍ 명세서 항번호 변경 및 진료내역 기재대상 항번호 추가

❍ 제왕절개술 산모 본인부담률 변경

- 건강보험법시행령 별표2) 제2호 질병군에 대한 본인부담액의 계산산식에 따라 계산한 금액의 100분의 17에 해당하는 금액에서 100분의 20으로 변경

* 제왕절개분만 질병군 포괄수가에 포함되어 있던 신생아 입원 진료비(본인부담율 : 100분의 3)를 행위별로 별도 청구토록 개정함에 따름

※“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(고시 제2005-96호,´06.1.1)”에 따라 행위별명세서에서는 만 6세 미만 입원 본인부담면제 관련 산모와 신생아의 진료비용명세서를 분리청구토록 하였으나,

- 위와 관련 질병군에서는 제왕절개분만질병군 포괄수가에 신생아진료비가     포함되어 있으므로 신생아진료비의 본인부담율(3%)을 제외한 산모의 본인    부담율(17%)로 적용해왔음.

분류	개정전	개정후
질병군	35840 복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)	N0430 복강경을 이용한 기타 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외)
세부 분류	“L(복강경이용 수술)" 반드시 기재	- (기재생략)

❍ 고주파 자궁근종용해술과 자기공명 영상유도하 고강도초음파집속술 산정방법 변경

❏ 세부작성요령

❍ 「질병군 세부분류」에서 「질병군 부가코드」로 변경 관련

- 대상기관 : 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 의원급 등 질병군진료요양기관

- 대상명세서 : 질병군 입원명세서

- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)

항목명	분류코드	작성요령
질병군 부가코드 1～5	X(5)	♦ 기재방법 ▪질병군을 세분화하는 구분코드를 기재 ▪2개이상이 해당될 경우 코드를 모두 기재 ▪반드시 대문자로 기재 ♦ 구분코드 ▪ADC03 : 복강경이용 수술 ▪ADC04 : 양측 수술 ▪ADC05 : 소절개 수술

항목명	분류코드	작성요령
질병군부가 코드	'ADC03'	♦ 복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술시 기재 ․ 질병군번호 : G08400, G08401, G08402 ․ 수술코드 : Q2850,Q2861,Q2862,Q2863 ♦ 기재방법: 질병군부가코드에 “ADC03”코드 기재 ♦ 본인일부부담금산정방법 ․ 질병군산식에 의한 질병군본인부담률에 해당하는 금액 기재

[예시] 의원에서 ‘복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술(G08400)’로 6일 입원(본인부담률 20%인 경우 예시)

(단위:원)

질병군부가코드	요양급여비용총액 (DRG총액)	본인일부부담금	청구액	비고
ADC03	1,590,650(A)	326,070(B)	1,264,580 (A-B)	복강경재료비용 포함

* 10원미만 미절사한 금액으로 산출한 예시임

※ 요양급여비용총액 : DRG총액 기재

※ 청구액 : 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

❍ 인공수정체 사용내역 기재

- 대상기관 : 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 의원급 등 질병군진료요양기관

- 대상명세서 : 질병군 입원명세서

- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	작성요령
MT031	인공 수정체 재료대 (**)	ccyymmdd/X/X(9) /9(10)/9(5)V9 (2)/9(3)/9(10)	인공수정체수술을 실시하는 경우 치료재료의 사용내역을 기재(1일사용횟수는 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 다만, 인공수정체의 단가는 “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준”에 의하여 상한가이내의 실구입가를 기재 사용일자/코드구분/코드/단가/1일사용횟수/총사용일수/금액

[예시] 종합병원에서 ‘수정체 소절개수술, 단안(C05100)’을 시행하면서 실구입가131,350원의 특수렌즈(I1101417)를 사용한 경우

특정내역
발생단위 구분	확장번호 (디스켓)	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	002	0000	MT031	20100701/8/I1101417 /0000131350/0000100/001 /0000131350

❍ 명세서 항번호 변경

- 대상기관 : 상급종합병원, 종합병원, 병원 및 의원급 등 질병군진료요양             기관

- 대상명세서 : 질병군 입원 명세서

- 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)

항목명	분류코드	작성요령	비고
주사및혈액제제 코드1～5	X(5)	♦ 기재방법 ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재 ▪반드시 대문자로 기재	신설
마취및호흡치료 코드1～5	X(5)	♦ 기재방법 ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재 ▪반드시 대문자로 기재	신설
수술처치 코드 1～10	X(5)	♦ 기재방법 ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재 ▪반드시 대문자로 기재	-
검사 코드 1～5	X(5)	♦ 기재방법 ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재 ▪반드시 대문자로 기재	-
방사선 코드 1～5	X(5)	♦ 기재방법 ▪상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재 ▪반드시 대문자로 기재	-

(붙임)

7개질병군관련 외과 전문의 가산 항목

분류번호	코드	코드명
자275	Q2755	서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰만하는경우)
자275	Q2756	서혜부허니아근본수술(기타의것,고위결찰및후벽보강-인공막이용포함)
자275-1	Q2757	대퇴허니아수술
자285	Q2850	충수주위농양절개술
자286	Q2861	충수절제술(단순)
자286	Q2862	충수절제술(천공성)
자286	Q2863	충수절제술(충수농양절제및충수주위농양배액술)
자288	Q2883	직장항문주위농양수술(심부)
자288	Q2881	직장항문주위농양수술(표재성-절개배농)
자288	Q2882	직장항문주위농양수술(표재성-괄약근절개동반)
자295	Q2950	치열수술
자293	Q2936	직장탈교정술(회음부수술)-기타
자297	Q2974	저위관통형치루절개술및절제술
자297	Q2975	고위혹은복잡형치루수술(한리수술및기타괄약근보존술식)
자297	Q2976	고위혹은복잡형치루수술(근충전술혹은점막근육편이동)
자297	Q2977	고위혹은복잡형치루수술(시톤수술-설치술)
자297	Q2978	고위혹은복잡형치루수술(시톤수술-절단술)
자300-1	Q3002	항문괄약근성형술(괄약근만성형)
자300-1	Q3003	항문괄약근성형술(괄약근및거상근성형)
자301	Q3012	혈전성치핵(내치핵)절제술
자301	Q3013	치핵근치술
자301	Q3014	교액성환상치핵의수술
자301	Q3017	치핵근치술-원형자동문합기를이용하여치핵절제술을실시하는경우
자302	Q3020	직장류교정수술
자293	Q2933	직장탈교정술(회음부수술)-경화요법
자299	Q2991	항문협착부위절단술
자299	Q2992	항문협착증교정술(피부판,피부편이용)
나853	C8534	절개생검(심부[장기절개생검])-개복에의한것

연번	질 의	답변
1	수가 및 분류체계 개정 전․후 계속 입원 중인 경우 청구방법은?	○ 개정 전(2010.7.1일) 입원하여 7.1일 이후 퇴원한 경우 ⇒ 입원 요양개시일을 기준으로 작성하는 것이 원칙이므로 입원일을 기준으로 개정전 수가 및 분류체계를 이용하여 청구하여야 함
2	2010.7.1일 이후에도 개정이전의 환자분류체계 2.1version과 DRG청구용 프로그램 관리가 필요한지?	○ 2010. 7. 1일 적용되는 개정 DRG수가는 3.3version임 - 2010. 7. 1일부터는 3.3version의 인터페이스용 프로그램과 DRG청구용 프로그램을 다운받아 청구하여야 함 ☞ 프로그램 다운 : 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr ⇒ 요양기관종합업무 ⇒ 각종급여기준정보 ⇒ DRG ⇒ DRG자료실)를 통하여 제공 - 제도 시행이전의 진료내역은 기존의 2.1version의 인터페이스용 프로그램을 사용하여야 하며, DRG청구용 프로그램은 3.3version의 새로운 프로그램을 활용하여 청구 가능함
3	별도 산정항목에 대한 변경사항은?	○ 요양급여비용총액에 추가로 식대, 원형자동문합기, 외과전문의가산, 보훈 국비환자의 100분의 100, 비급여항목은 별도로 산정할 수 있으나, 복강경을 이용한 충수절제술시 복강경재료대, MRI 및 PET의 경우는 수가에 포함되어 별도 산정할 수 없음
4	2개 이상의 부가코드가 발생되는 경우 기재방법은?	○ 질병군을 세분화하는 부가코드가 2개 이상 해당될 경우 코드를 모두 기재하며 대문자로 기재 ○ 구분코드 - ADC03 : 복강경이용 수술 - ADC04 : 양측 수술 - ADC05 : 소절개 수술
5	복강경을 이용한 충수절제술의 변경된 청구방법은?	○ 2010. 7. 1일 적용되는 개정 DRG수가(3.3version) 는 복강경 시술 재료대가 포함된 “복강경을 이용한 충수절제술”로 질병군 분류번호 별도로 생성 - 부가코드 ADC03(복강경이용 수술) 기재시 해당 질병군의 소정점수가 요양급여비용총액에 반영됨 ○ 분류코드 - Q2850, Q2861, Q2862, Q2863
6	복수항문수술(G1020)이 신설되었는데 어떤 경우에 산정가능한지?	○ 주요항문 수술 또는 기타항문 수술로 분류되어 있는 수술에 대하여 2가지 이상 실시한 경우 복수항문수술 질병군(G1020)으로 산정할 수 있음
7	외과전문의 30%가산 산정방법은?	○ 외과전문의가 “상대가치점수 제2편 (별표2-1) 외과전문의 가산 항목”에 열거된 수술을 실시한 경우에 추가 산정할 수 있음 ○ 금액산출은 - 소정점수의 30%에 대한 각 요양기관별 종별가산율을 적용하여 산출 - 외과전문의 가산항목 중 2가지 이상 수술을 한 경우 주수술(30% 금액), 부수술(15% 금액) 각각 산정할 수 있음 ※ 복수항문수술시에도 각각의 수술에 적용 예시) 치핵근치술(Q3013)과 저위관통형치루절개술 및 절제술(Q2974)을 동시 시행한 경우 : Q3013 치핵근치술(주수술: 30% 금액) + Q2974 저위관통형치루절개술 및 절제술(부수술: 15% 금액) - 단, 서혜및대퇴부탈장수술(양측)과 같이 절개부위가 다른 경우는 주수술(30% 금액)로 각각 산정할 수 있음
8	인공수정체 치료재료 청구방법은?	○ 수정체수술시 사용한 인공수정체에 대하여는 사용한 재료코드 및 단가, 사용량을 특정내역에 기재하여 청구하며, 단가는 □치료재료의 구입금액에 대한 산정기준□에 의하여 상한가이내의 실구입가를 기재함 다만, 이 경우 치료재료에 대한 구입내역은 ‘치료재료 구입목록표’에 작성하여 명세서 접수 전에 제출하여야 함
9	비용열외군 산정방법은?	○ 행위별진료비로 계산된 금액과 질병군 산정방식에 의한 요양급여비용의 차이가 100만원을 초과하는 경우 그 초과된 비용 100%를 청구 ○ 질병군산정방식에 의한 금액과 행위별산정방식에의한 금액의 차액 중 100만원 초과분(10원 미만 절사)을 합한 금액을 요양급여비용 총액으로 산정 (예시) DRG금액 300만원 , 행위별 금액 450만원 ⇒ 50만원(100만원 초과분)에 대한 100%를 보상

□ Q & A