국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안

2010. 5

보건복지부

1. 개정이유

상급종합병원(종합전문요양기관)에서 연간 10%이상 병상을 증축하는 경우, 기본입원료만 산정하는 일반병상 확보비율을 확대하여 입원실 이용에 있어서의 가입자 또는 피부양자의 경제적 부담을 완화하고 종합전문요양기관의 명칭을 의료법상에서 정하고 있는 상급종합병원으로 개정하여 법 적용의 일관성을 확보하며 조혈모세포 이식에 관한 급여기준의 법적 근거를 마련하고 장애진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료비용에 대한 비급여 규정을 명시하여 법적 근거를 정확히 하려는 것임

2. 주요내용

가. 연간 10% 이상 병상을 확대하는 상급종합병원의 일반병상 확보비율 확대 기준 마련(안 별표2 제4호가목)

1) 의료기관에서 기본입원료만을 산정하는 병상수를 전체 병상의 50%이상 확보한 경우에만 상급병실료 차액을 비급여로 징수하도록 규정하고 있으나 상급종합병원에서 병상을 증축하는 경우에는 일반병상 비율을 확대할 필요가 있음

2) 상급종합병원에서 연간 10%이상 확대한 병상에 대해서는 일반병상을 70%이상 확보한 경우에 상급병실료 차액을 비급여하도록 규정하고 상급병상 및 일반병상 계산에서 제외되는 특수한 병상에 대한 정의를 명확히 함

3) 상급종합병원에서 입원치료를 받는 환자들의 경제적 부담이 완화될 것으로 기대됨

나. 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 명칭개정(안 제2조)

1) 「국민건강보험법」의 개정(시행일 2010년 1월 31일)으로 종합전문요양기관이 「의료법」 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 변경됨에 따라 규칙의 동일 명칭을 변경할 필요가 있음

2) 종합전문요양기관을 의료법상의 명칭인 상급종합병원으로 개정함

3) 명칭을 동일시하여 법 적용의 일관성이 확보됨

다. 조혈모세포 이식에 관한 급여기준의 법적 근거 마련(안 제5조제2항)

1) 조혈모세포 이식과 관련한 요양급여 기준이 고시에 근거하고 있어 법에 근거를 둘 필요가 있음

2) 백혈병 환자 등이 조혈모세포 이식을 받는 경우 기준이 되는 조혈모세포 이식의 요양급여에 관한 기준(고시)에 대한 법적 근거를 마련함

3) 조혈모세포 이식의 건강보험 적용 및 일부 제한 기준의 적용에  대한 법적 근거가 명확해짐

라. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료비용의 비급여 규정 마련(안 별표2 제3호사목)

1) 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료비용에 대한 비급여 규정이 고시로만 적용되고 있어 법에 근거를 둘 필요가 있음

2) 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료비용을 비급여대상으로 규정함

3) 비급여 규정을 법에 명시함으로써 요양기관에서의 진료비 계산 업무혼선 및 환자의 불신 등 건강보험 적용의 혼란이 줄어들것으로 기대됨

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당기관 없음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2010. 5. 13. ～ 2010. 6. 2.)

3) 행정규제 : 없음

보건복지부령 제       호

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령안

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제2항 중 “「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 “종합전문요양기관”을 “「의료법」제3조의4에 의한 상급종합병원(이하 “상급종합병원”으로, “종합전문요양기관”을 각각 “상급종합병원”으로 하고, 같은 조 제4항 중 “종합전문요양기관”을 각각 “상급종합병원”으로 한다.

제3조제2항 중 “요양기관은 법”을 “요양기관은 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다)”으로 한다.

제5조제2항 중 “세부사항”을 “세부사항과 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준”으로 한다.

별표 2 제3호 사목을 아목으로 하고, 같은호 사목을 다음과 같이 신설한다.

사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

별표 2 제4호 가목을 다음과 같이 한다.

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 “상급병상”이라 한다)을 이용함에 따라 영 제24조제2항 및 제8조제4항의 규정에 의하여 고시한  상대가치점수로 산정한 입원료(이하 “기본입원료”라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 국민건강보험법 별지제10호내지 제11호 서식의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 의료법 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 상급병상 및 일반병상 계산에서 제외한다.

(1) 의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만을 산정 하는 병상(이하 “일반병상”이라 한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 경우. 다만, 상급종합병원에서 연간 10%이상 확대한 병상에 대해서는 일반병상을 70% 이상 확보하여 운영하는 경우

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 2 제4호가목은  2011년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(종합전문요양기관에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 종합전문요양기관에서 받은 요양급여는 이 규칙에 따른 상급종합병원에서 받은 요양급여로 본다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제2조(요양급여의 절차) ① (생 략)	제2조(요양급여의 절차) ① (현행과 같음)
②제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 “종합전문요양기관”이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다.	② ------------------------------------ 「의료법」제3조의4에 의한 상급종합병원(이하 “상급종합병원”---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 상급종합병원---------------------------.
③ (생 략)	③ (현행과 같음)
④가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단ㆍ건강검진결과서 또는 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권을 말한다. 이하 같다)와 함께 제출하여야 한다.	④ ---------- 상급종합병원---------------------------------------- 상급종합병원-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제3조(요양급여의 신청) ① (생 략)	제3조(요양급여의 신청) ① (현행과 같음)
②제1항에도 불구하고 가입자등이 건강보험증 또는 신분증명서를 제출하지 못하는 경우에는 가입자등 또는 요양기관은 법 제12조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 이를 별지 제1호서식의 건강보험자격확인통보서에 의하거나 전화, 팩스 또는 정보통신망을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 한다.	② ----------------------------------------------------------------------------------- 요양기관은 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
③ㆍ④ (생 략)	③ㆍ④ (현행과 같음)
제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① (생 략)	제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① (현행과 같음)
②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.	② --------------------------------------------- 세부사항과 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준-------------------------------------------------
③ (생 략)	③ (현행과 같음)

[별표2] 비급여대상(제9조제1항관련)

현 행	개 정 안
3. 가.∼바. (생 략)	3. 가.∼바. (현행과 같음)
<신 설>	사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료
사. (생략)	아. (현행 “사”와 같음)
4. (생 략)	4. (현행과 같음)
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 영 제24조제2항 및 제8조제4항의 규정에 의하여 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용	가. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 다만, 국민건강보험법 별지제10호 내지 제11호 서식의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 의료법 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 상급병상 및 일반병상 계산에서 제외한다.
(1) 의료법령에 의하여 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만을 산정하는 병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 경우. 다만, 집중치료, 신생아 입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료 또는 방사성옥소입원치료를 위한 입원실의 병상은 상급병상 및 일반병상에서 제외한다.<단서 신설>	(1) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 다만, 상급종합병원에서 연간 10%이상 확대한 병상에 대해서는 일반병상을 70%이상 확보하여 운영하는 경우.
(2)（생 략)	(2) (현행과 같음)
나.∼거.(생 략)	나.∼거.(현행과 같음)

<의안 소관 부서명>

보건복지부 보건의료정책실 보험급여과
연 락 처	(02)2023-7411, 7416