청구 질병코드 모니터링 지표 운영 안내

○ 요양급여비용 청구 시 사용하는 상병분류기호(질병코드)는 각종 보건의료통계의 기초자료로 활용되며, 청구내용을 설명할 수 있는 필수 요소로써 질병코드 정확도 제고에 대한 필요성이 제기되고 있습니다.

○ 이에, 우리 원에서는 청구자료를 이용하여 한국표준질병․사인분류의 코딩지침 준수 현황을 파악하고, 질병코딩 행태 분석과 전문가 협의과정을 거쳐 ‘코딩지침이 명확’하며 ‘국가 보건통계 정확성에 기여’할 수 있는 모니터링 지표를 선정하여 아래와 같이 운영할 예정입니다.

※ 관련 문의: 건강보험심사평가원 분류체계실 분류관리부(02-2182-8621~8624)

-  아    래  -

□ 모니터링 개요

◈ 모니터링 지표(3개)

- 주진단에 사용할 수 없는 질병코드 기재율

- 당뇨병 관련 병용코딩 기재율

- 요통 관련 병용코딩 기재율

◈ 근거 : 「한국표준질병․사인분류」 제1권 본분류

「한국표준질병․사인분류」 제2권 지침서

「한국표준질병․사인분류」질병코딩지침서

◈ 적용 대상: 건강보험 행위별 심사결정분(입원․외래)

◈ 적용 개시일: ‘16.4.1일자(심사월 기준)

□ 모니터링 지표

‘주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율’

o 질병코딩 지침에 의거 주진단으로 사용할 수 없도록 규정된 질병코드를 주진단으로 청구한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

주진단으로 사용할 수 없는 질병코드 기재율(%)

= [eqn: {주진단으로`사용할`수`없는`질병코드`발생건수} over {요양기관별``총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- B90~B94 '감염성 및 기생충질환의 후유증‘

- B95~B98 ' 세균, 바이러스 및 기타 감염체‘

- G09 ' 중추신경계통의 염증성 질환의 후유증‘

- I69 '뇌혈관질환의 후유증‘

- O94 '임신, 출산 및 산후기 합병의 후유증‘

- R65 '전신성 염증반응증후군‘

- Z37 '분만의 결과‘

- Z85 '악성 신생물의 개인력‘, Z86 '특정 기타 질환의 개인력’,                 Z87 '기타 질환 및 병태의 개인력‘

- U82~U85 '항균제 및 항암제 내성‘

- U99 '재발한 악성 신생물’

※ 예를 들어, B900, B901 등 해당코드(B90)의 하위단위가 존재하는 경우 마지막단위의 코드가 대상 코드임

‘당뇨병 관련 병용코딩 기재율’

o 합병증 동반 당뇨병(E102_ “신장합병증을 동반한 1형 당뇨병” 등)과  합병증을 동반하지 않은 당뇨병 코드(E109 "합병증을 동반하지 않은 1형 당뇨병“ 등)를 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘합병증 동반 당뇨병’과 ‘동반하지 않은 당뇨병’코드의 병용코딩 기재율(%)

= [eqn: {prime E10-E14의`.2-.8 prime 코드와` prime E10-E14의.9` prime 코드의``병용코딩`발생건수} over {요양기관별` prime E10-E14의`.2-.8,`.9 prime 코드`총`청구건수}]

o 해당 질병코드

- 합병증 동반 당뇨병 : ‘E10-E14(당뇨병)’의 4단위(하위분류)가 2~8인 코드

- 합병증을 동반하지 않은 당뇨병 : ‘E10-E14(당뇨병)’의 4단위(하위분류)가 9인 코드

‘요통 관련 병용코딩 기재율’

o 요통(M545)과 추간판전위로 인한 요통(M512), 요통(M545)과 좌골신경통을 동반한 요통(M544)을 함께 기재한 건을 비율로 나타내는 지표입니다.

o 산식

‘요통’ 관련 병용코딩 기재율(%)

= [eqn: {prime M54.5 prime 코드와`` prime M51.2,`M54.4` prime 코드의`병용코딩`발생건수} over {요양기관별`` prime M54.5 prime ,` prime M51.2 prime ,` prime M54.4 prime 코드`총`청구건수}]* 100

o 해당 질병코드

- M545 ‘요통’

- M512 ‘기타 명시된 추간판전위(추간판 전위로 인한 요통)’, M544 ‘좌골신경통을 동반한 요통’