2015년도 상병 전산심사 개발 적용 사례 안내

귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다.

심사평가원에서는「소화계통의 질환」,「근골격계통의 질환」,「비뇨생식계통의 질환」,「눈 및 눈 부속기의 질환」에 대하여 보건복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항 등을 반영한 전산심사를 개발하여 모니터링을 실시하고 있으며, 2015년 12월 1일 접수분부터 심사적용 할 예정입니다.

따라서, 상기 상병으로 청구된 의과 외래 명세서(원외처방 내역 포함)에 대한 전산심사 모니터링 결과, 심사기준 초과청구 다발생 사례를 붙임과 같이 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

아울러, 귀 원에서「소화계통의 질환」등 대상 상병으로 청구한 내역 중 심사기준 초과 내역을“요양급여비용 심사결과통보서”에 안내(2015.9.1. ~ 2015.11.30.)하고 있으니, 반드시 확인하시고 요양급여범위 및 기준 내 적정진료가 이루어질 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

※ 2015년 12월 1일부터 적용되는 심사결과에 대한 문의사항은 본원 및 각 지원의 심사담당 부서(심사결과통보서에 기재된 전화번호 참고)로 확인하시기 바랍니다.

건강보험심사평가원장

의과 외래「소화계통의 질환」등 4개 상병 분야 전산심사 관련 안내

- 심사기준 초과청구 다발생 사례 유형 -

○ 동 사례는 2015년도 의과 외래 상병전산심사 적용기준 보완에 따른 심사기준 초과청구 다발생 사례 유형을 발췌한 내용임을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

- 4개 분야 : 소화계통의 질환, 근골격계통의 질환, 비뇨생식계통의 질환, 눈 및 눈부속기의 질환

○ 아래 사례에 언급된 약제는 요양기관의 이해를 돕기 위하여 해당 성분 중 예시로 발췌한 것이며, 예시에 언급된 약제와 성분이 같은 약제는 동일한 기준이 적용될 예정임을 알려드립니다.

□ 진료행위 일반원칙

[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표1) 요양급여의 적용기준 및 방법]

2.가. 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함

○ 보건복지부 고시 및 산정지침 범위를 초과하여 산정한 사례

항목명	사 례	관련 근거
다-245라 일반전산화 단층영상진단 -흉부 (HA424, HA434, HA464, HA474)	○「설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염」상병에 일반전산화단층영상진단-흉부를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정	○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.) <흉부 Chest CT> 1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증 2. 종격동 질환의 감별진단 3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정 5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등 7. 기관지 이물 8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때 9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때
다-245마 일반전산화 단층영상진단 -복부 (HA425, HA435, HA465, HA475)	○「델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염」 상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-복부를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 「만성간염」등 상병에 복부 CT를 실시한 경우 촬영사유를 반드시 기재 (특정내역, JX999) 하여 주시기 바랍니다. ○「혈뇨를 동반한 전립선의 증식증, 육안적 혈뇨」상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단- 복부를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 「혈뇨」등 상병에 복부 CT를 실시한 경우 촬영사유를 반드시 기재(특정내역, JX999) 하여 주시기 바랍니다. ○「요관의 결석」상병에 일반전산화단층영상진단-복부-이중,삼중,삼차원CT(HA475)를 산정한 경우 상병 비교 일반전산화단층영상진단-복부-조영제를 사용하지 않는 경우-요로결석 의심(HA425)으로 인정	○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.) <복부[골반포함] abdomen CT> 1. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 2. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시 3. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장 4. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장 5. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 혈뇨 6. 선행 검사상 원인을 알 수 없는 요로폐쇄 7. 심부 헤르니아 8. 허혈성 장질환 9. 자궁내막증 10. 자궁외임신 11. 정류고환
다-245 일반전산화 단층영상진단 -척추 (HA456, HA466, HA476, HA459, HA469, HA479)	○「어깨의 근육둘레띠의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 명시된 추간판 전위」상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-척추를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ○「좌골신경통을 동반한 요통, 요추부 」상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-척추를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 「추간판 전위」등 상병에 척추 CT를 실시한 경우 촬영사유를 반드시 기재(특정내역, JX999) 하여 주시기 바랍니다.	○ 전산화단층영상진단의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.) <척추 Spine CT> 1. 척수의 염증성, 기생충 질환 2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판 탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간판 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
다-245 일반전산화 단층영상진단 - 상지, 하지 (HA457, HA477, HA458, HA478)	○「신경뿌리병증, 요천추부」상병에 일반전산화단층영상진단-하지를 산정한 경우 상병 비교 불인정 ○「기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상」상병에 촬영 사유 기재(특정내역, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-상지를 산정한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 「기타 어깨 및 위팔 부위의 근육 및 힘줄의 손상」등 상병에 상지 CT를 실시한 경우 촬영사유를 반드시 기재(특정내역, JX999) 하여 주시기 바랍니다.	○ 전산화단층영상진단의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.) <상지 및 하지 upper or lower extremity CT> 1. 해부학적으로 복잡한 부위의 골절(관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추 등) 2. 관절내 유리골편의 확인 3. 염증 또는 외상 후 관절내 이상소견의 치료 전 평가 및 치료 후 경과 관찰 4. 골연골증의 수술 전 진단 및 범위 결정 5. 수술후 내고정물의 정확한 위치 평가 6. 골수염의 활동성 여부 결정 7. 단순 X선 사진상 골절 유합의 평가가 어려울 때 8. 만성관절염, 척추분리증의 수술여부 정밀 평가
나122 적혈구분포계수 (B1220) 나123 혈소판분포계수 (B1230)	○「상세불명 기원의 위장염 및 결장염」에 시행한 적혈구분포계수(B1220), 혈소판분포계수(B1230) 검사는 빈혈 및 혈액질환의 감별진단 시 시행하는 검사로 상병 및 고시사항 참조 불인정	○ 적혈구 분포계수 및 혈소판 분포계수의 적응증 (고시 제2000-73호, 2000.12.30.) 나122 적혈구 분포계수는 빈혈의 감별진단에 실시하고, 나123 혈소판 분포계수는 혈소판질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사로 동 검사의 적응증이 아닌 질환에 기존 CBC항목에 추가하여 일률적으로 Set화하여 산정할 수는 없음.
나230 미량알부민검사 (C2301, C2302, C7230)	○「만성 위축성 위염, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지질혈증」상병에 요단백 검출여부 기재 없이 산정한 미량알부민검사는 고시사항 참조 불인정 ※ 요일반검사에서 요단백 검출 여부를 줄번호 특정내역(JX999)에 반드시 기재하거나 검사결과지를 첨부하여 주시기 바랍니다.	○ 나230 미량알부민검사 인정기준 (고시 제2009-55호, 2009.4.1.) 나230 미량알부민검사는 다음에 해당되는 환자로서 요일반검사 (나1 또는 나3)에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병 환자 나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자
나339 갑상선자극면역글로불린검사 (C3390,C7339) 나494 항갑상선글로불린항체 (C4940,C7494) 나495 항마이크로좀항체 (C4951, C4952, C7495)	○「기타 급성 위염, 비독성 단순갑상선 결절, 자가면역 갑상선염」상병에 특정내역 기재 없이 갑상선자극면역글로불린검사, 항갑상선글로불린항체, 항마이크로좀항체 검사를 시행한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 갑상선 Screening검사 3종 이외의 갑상선 검사는 약제 투여내역, 기본 Screening검사 결과 이상 있는 경우 등 검사 사유를 반드시 기재(특정내역 MT004, MT015, MT016, MX999, JX999) 하여 주시기 바랍니다.	○ 갑상선 Screening Test (고시 제2007-92호, 2007.10.26.) 갑상선질환이 의심되어 실시하는 갑상선 Screening검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬(TSH) 3종을 인정함.
나666 정밀안저검사 (E6660)	○ 「굴절 및 조절의 장애, 원시, 난시, 결막의 기타장애」에 시행한 정밀안저검사(E6660)는 상병 및 고시사항 참조 불인정	○ 정밀안저검사 인정기준 (고시 제2007-92호, 2007.11.1.) 정밀안저검사는 망막에 병변이 있거나 시신경 질환 등으로 주변부 망막을 관찰한 경우에 산정하는 검사로서 가. 동공산대 후 직상검안경 또는 도상검안경을 이용하여 검사한 경우 나. 동공산대 후 삼면경(three mirror lens)을 이용하여 검사한 경우 다. +90 디옵터 렌즈 등 특수렌즈(superfield lens)를 이용하여 세극등으로 안저를 관찰한 경우에는 동공을 산대시키지 않더라도 인정.
나796 안구광학단층촬영 (EZ796)	○「눈물계통의 장애, 백내장, 굴절 및 조절장애」에 시행한 안구광학단층촬영(EZ796)은 상병 및 고시사항 참조 불인정	○ 안구광학단층촬영 검사의 급여기준 (고시 제2014-240호, 2015.1.1.) 1. 안구광학단층촬영 검사는 다음과 같은 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 경우에 요양급여를 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우는 비급여토록 함. - 다 음 - 가. 망막분야 나. 시신경분야 다. 녹내장
너541 액상자궁경부세포검사 (CX541)	○「상세불명의 방광염」상병에 액상자궁경부세포검사(CX541)는 상병 및 고시사항 참조 불인정	○ 너541 액상 자궁경부세포검사 인정 기준 (고시 제2006-112호, 2007.1.1.) 너541 액상 자궁경부 세포 검사는 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 자궁경부 세포진 검사상 이상 소견 (ASCUS 이상)을 보여 추후 관찰이 필요한 경우 나. 인유두종 바이러스 검사에서 이상이 있어 추후 관찰이 필요한 경우 다. 자궁경부암 전단계 또는 자궁경부암으로 진단되어 치료를 받은 후 재발 여부를 평가하는 경우 라. 자궁경부 출혈이나 polyp이 있는 경우
자424 자궁경부(질) 약물소작술 (R4300)	○「자궁경부의 미란 및 외반, 자궁경부의 폴립」상병에 자궁경관점막 폴립절제술 (R4240)과 동시 산정한 자궁경부(질) 약물 소작술(R4300) 소정금액의 50% 인정 ※ 종합병원(상급종합병원)의 경우 자궁 경부(질) 약물 소작술(R4300) 소정금액의 70% 인정	○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법 (고시 제2014-126호, 2014.8.1.1.) 1. 동일 절개하에서 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술이란 2가지 이상 수술 중 소정금액이 높은 수술을 기준으로 함. 이 경우 '소정금액'이란 제9장 처치 및 수술료 등의 각 분류항목에 기재된 금액을 말함. 2 . 동일 피부 절개하에 해당과를 달리하여 각각 다른 병변을 수술한 경우, 진료전문과목이 다르더라도 동일 마취하에 연속하여 수술을 하는 것이므로 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (6)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
자551-1 누점폐쇄술 (S5511)	○ 「마른눈증후군, 건성 각막결막염」에 심한 안구건조증으로 시행한 누점폐쇄술 (S5511)은 상병 및 고시사항 참조 인정 ○ 「눈물계통의 장애, 눈물샘의 기타 장애, 비루관의 후천적 협착, 기타 및 상세불명의 표재각막염, 기타 각막염」에 시행한 누점폐쇄술(S5511)은 상병 및 고시사항 참조 불인정 ※ 수술에 사용한 누점폐쇄술용 치료재료(TEMPORARY, TEST용, PERMANENT)는 누점폐쇄술과 동일한 기준으로 적용됩니다.	○ 누점폐쇄술의 인정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.) 1. 누점폐쇄술은 다음과 같은 경우에 인정함. (중략) 다. 일시적 누점폐쇄술 실시 후 반영구적 누점폐쇄술을 실시하는 경우 : 일차 Collagen implant삽입술 후 이차적으로 반영구적 누점폐쇄술(Punctal Plug 등 삽입술)을 시행하는 경우 해당 소정점수를 인정 라. 아래와 같은 경우에는 일차적으로 반영구적 누점폐쇄술(Punctal Plug 등 삽입술)을 인정 (1) 인공누액 사용으로도 효과가 없는 등의 심한 안구건조증 (2) 특정 상병 (눈물샘 종양적출술, 방사선치료 후, 과거의 화상, Steven- Johnson syndrome, 쇼그렌증후군 등)과 동반되어 이차적으로 나타나는 안구건조증 (3) 이전에 삽입했던 Punctal Plug 등이 소실된 경우 (4) 인공누액의 부작용이나 신체장애 등으로 점안이 어려운 경우

○ 수가 산정착오 사례

항목명	사 례	관련 근거
나108-1 미성숙망상 적혈구분획 (B1085)	○「설사를 동반한 자극성 장 증후군」상병에 산정한 미성숙망상적혈구분획(B1085) 검사는 빈혈 등에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정	○ 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 산정함. (요양급여기준의 적용기준 및 방법)
너78 피브카Ⅱ정량 (BX078)	○「델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염」상병에 피브카Ⅱ정량(BX078) 검사는 상병 비교 불인정
나224 C-반응성단백 (C2241, C2242, C2243)	○「소화불량」상병에 산정한 C-반응성단백 검사는 염증성 질환 등에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정 ○「기타 명시된 위 및 십이지장의 질환, 구역」상병에 산정한 C-반응성단백 검사는 염증성 질환 등에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나235 세롤로프라즈민 (C2350)	○「상세불명의 위십이지장염, 상세불명의 고지질혈증」상병에 산정한 세롤로프라즈민(C2350) 검사는 구리대상 이상 질환에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나261 가 총아밀라아제 (B2611)	○「자궁경부 이형성」상병에 산정한 총아밀라아제(B2611) 검사는 소화기계질환 등에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나262 리파아제 (B2621)	○「상세불명 기원의 위장염 및 결장염, 기타 명시된 열」상병에 산정한 리파아제(B2621) 검사는 췌장질환 등이 의심될 때 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나380 삼투압 농도 (C3800)	○ 「상세불명의 이상 자궁 및 질 출혈, 육안적 혈뇨」상병에 산정한 삼투압 농도(C3800) 검사는 만성신부전 등에 전해질 불균형을 초래하는 질환에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나589-1가 하부요로생식기 및 성매개감염원인균(질편모충 등) [다중 실시간 중합효소연쇄반응법] (C5896)	○「달리 분류되지 않은 비억제성 신경병성 방광」상병에 산정한 하부요로생식기 및 성매개 감염원인균(질편모충 등 이하생략) [다중 실시간 중합효소연쇄반응법] (C5896) 검사는 비뇨생식기계의 염증성 질환을 감별하기 위한 검사로 상병 비교 불인정	○ 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 산정함. (요양급여기준의 적용기준 및 방법)
나667나 광각 안저촬영 (E6674) 나667다 자가형광 안저촬영 (E6675)	○「백내장, 무수정체, 녹내장」에 시행한 광각 안저촬영(E6674) 또는 자가형광안저촬영(E6675)은 망막을 관찰․촬영하는 검사로 상병 비교 불인정
나687 각막곡율측정 (E6870)	○「기타 망막장애, 달리 분류된 질환에서의 망막장애, 눈 및 눈부속기의 기타 장애」에 시행한 각막곡율측정(E6870)은 각막의 곡률반경을 측정하는 검사로 상병 비교 불인정
나683가 눈물분비기능검사 (E6831)	○「건성 각막결막염」에 시행한 눈물분비기능검사(E6831)는 상병 비교 인정 ○「결막염이 없는 기타 표재각막염, 각막결막염」에 시행한 눈물분비기능검사(E6831)는 안구건조증에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
나683나 눈물배출기능검사 (E6832)	○ 「결막염이 없는 기타 표재각막염, 각막결막염, 건성 각막결막염」에 시행한 눈물배출기능검사 (E6832)는 눈물배출계 폐쇄, 유루증 등에 눈물배출기능을 측정하는 검사로 상병 비교 불인정
나705 직장수지검사 (E7050)	○「상세불명의 결장의 폴립」상병에 결장경하 종양수술-폴립절제술(Q7701)과 동시 산정한 직장수지검사(E7050)는 불인정	○ 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 산정함. (요양급여기준의 적용기준 및 방법)
나766 결장경검사 (E7660)	○「식도염을 동반하지 않은 위-식도 역류병」 상병에 산정한 결장경검사(E7660)는 장질환 등에 시행하는 검사로 상병 비교 불인정
사30 적외선치료 (MM300)	○「급성아토피결막염, 플릭텐 각막결막염, 봄철 각막결막염, 망막장애」에 시행한 적외선치료 (MM300)는 상병 비교 불인정
사112 간헐적견인치료-골반견인 (MM052)	○「신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애」 상병에 산정한 ‘간헐적견인치료 - 골반견인 (MM052)’은 상병비교 해당 처치부위 불일치로 불인정
자6 유치카테터 설치 (M0060)	○「달리 분류되지 않은 비억제성 신경병성 방광, 급성 방광염」상병에 요도 및 방광세척과 동시 산정한 유치카테터 설치(M0060) 불인정
자770가 결장경하 종양 수술 - 폴립절제술 (Q7701)	○「설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군」 상병에 산정한 결장경하 종양 수술-폴립절제술(Q7701)은 결장내 용종을 절제하는 수술로 상병 비교 불인정

□ 약제 지급의 일반원칙

[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (별표1) 요양급여의 적용기준 및 방법]

3.가.(2) 의약품은 허가 또는 신고된 사항(효능․효과 및 용법․용량 등) 범위 안에서 환자의 증상에 따라 적절하게 처방․투여 하여야 함

3.가.(6) 진료상 2품목 이상의 의약품 병용 처방․투여는 1품목의 처방․투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함

○ 보건복지부 고시 범위를 초과하여 산정한 사례

항목명	사 례	관련 근거
Ciprofloxacin경구제 (사이톱신정 등) Ciprofloxacin경구제 (사이톱신정 등)	○「요도염」상병에 Ciprofloxacin 경구제 (사이톱신정 등)를 투여한 경우 상병 및 고시사항 참조 인정 ○「세균성 장감염」 상병에 Ciprofloxacin 경구제(사이톱신정 등)를 투여한 경우 상병 및 고시사항 참조 인정 ※ 세균성 장감염 상병 코드 <별첨> 참조 ○「상세불명 기원의 위장염 및 결장염」상병에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 Ciprofloxacin 경구제(사이톱신정 등)를 투여한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ○「석회성 힘줄염- 아래팔, 외측 상과염, 요골경 돌기 힘줄윤활막염, 상세불명의 위염」상병에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 ciproloxacin제제(사이톱신정 등) 투여 시 상병 및 고시사항 참조 불인정 ○ 「결막염, 기타 눈꺼풀의 심부염증」상병 등에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 Ciprofloxacin 경구제(사이톱신정 등)를 투여한 경우 고시사항 참조 불인정 ※ 퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위일지라도 단계적 투여임을 확인할 수 있도록 투여 사유를 반드시 기재(특정내역, JX999)하여 주시기 바랍니다.	○ Ciprofloxacin 경구제(품명: 사이톱신정 등) (고시 제2013-127호, 2013.9.1.) 1. 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하며, 아래와 같은 경우에는 1차 약제로 투여 시에도 요양급여를 인정함. 가. 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부장기감염환자(예: 폐렴, 급성 신우신염), 단순요로감염, 위장관 감염증 나. 중증 폐렴 환자의 경우는 β-Lactam과 병용하여 투여 시에도 인정함. [일반원칙] 항생제 (고시 제2013-127호, 2013.9.1.) 1. 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서 항생제 선택 시에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 함. 2. 중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여 처방 투여 할 수 있음.
Levofloxacin 경구제 (레복사신정 등)	○「세균성 장감염」상병에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 levofloxacin 경구제(레복사신정 등)를 투여한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ○「급성방광염, 요도염」상병에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 levofloxacin 경구제(레복사신정 등)를 투여한 경우 상병 및 고시사항 참조 불인정 ○「기타 망막장애, 달리 분류된 질환에서의 망막장애」에 투여 사유(특정내역, JX999) 기재 없이 levofloxacin 경구제(레복사신정 등)를 투여한 경우 고시사항 참조 불인정 ※ 퀴놀론계 경구제는 허가사항 범위일지라도 단계적 투여임을 확인할 수 있도록 투여 사유를 반드시 기재(특정내역, JX999)하여 주시기 바랍니다.	○ levofloxacin 경구제(품명: 레보펙신정 등) (고시 제 2013-127호, 2013.9.1.) 1. 허가사항 범위 내에서 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 하며, 아래와 같은 경우에는 1차 약제로 투여시에도 요양급여를 인정함. 가. 타 항생제에 내성이 있는 환자, 면역기능이 저하된 환자, 중증감염환자, 심부 장기감염환자(예: 폐렴, 급성신우신염) 나. 중증 폐렴환자의 경우는 β-Lactam과 병용하여 투여 시에도 인정함. (이하 생략) [일반원칙] 항생제 (고시 제 2013-127호, 2013.9.1.) 1. 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서 항생제 선택 시에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사에 따라 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 함. 2. 중증 감염증에는 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 주사제와 병용하여 처방 투여 할 수 있음.
트리암시론주 (Triamcinolone acetonide 제제)	○「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애」상병에 경막외신경차단술 - 일회성차단(요추 및 천추/LA322)를 실시한 경우 Triamcinolone acetonide제제(트리암시론주 등)는 고시사항 참조 불인정 ※ 사용상의 주의사항 3) 이 약은 경막외 또는 척수강내로 투여하지 않는다. 경막외 또는 척수강내 주사에 의해 사망을 포함한 심각한 이상반응이 보고되었다.(「4. 이상반응」 참조)	○ 스테로이드주사제 (Triamcinolone acetonide, Methylprednisolone acetate, Betamethasone sodium phosphate 등) (고시 제2013-68호, 2013.5.1.) 1. 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위(효능·효과, 용법·용량)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함. ○ 신경차단술시 사용한 경우 다만, 추간관절차단(Facet joint block/injection) 시 사용된 Triamcinolone acetonide 주사제는 1 level당 20㎎ 으로 최대 3 level(60mg)까지 인정하되, 양측은 각각 최대 2level(80mg)까지 인정. ※ 단, triamcinolone acetonide는 사용상의 주의사항에 따라 경막외 또는 척수강 내로 투여하지 않는다.

○ 식약처 허가사항 범위 초과하여 산정한 사례

항목명	사 례	관련 근거
imipramine HCl (환인염산이미프 라민정 등)	○「방광의 신경근육기능장애」상병에 imipramine HCl(환인염산이미프라민정 등)을 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) 1. 우울증, 우울상태 2. 주·야간의 유뇨증
epinephrine + lidocaine HCl 주사제 (염산리도카인 ·에피네프린 주 20mL 등)	○「백내장」상병에 백내장 및 수정체 수술시 투여한 epinephrine HCl + lidocaine HCl 주사제(염산리도카인·에피네프린주20mL등)은 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 치과영역에 대한 전달마취, 침윤마취
methocarba-mol제제 (메토카르바몰 정 등)	○「근육긴장, 골반 부분 및 대퇴, 상세불명의 위염」상병에 methocarbamol제제(카르몰정 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 근골격계 질환에 수반하는 동통성 연축 : 요배통증, 경견완증후군, 견관절주위염, 변형성척추증
phenylephrine HCl+tropicamide 점안액 (트로페린점안 액 등)	○「근시, 규칙 난시」상병에 조절마비굴절검사 시 투여한 phenylephrine HCl+ tropicamide 점안액(트로페린점안액 등)은 허가사항 비교 인정 ○「황반변성」상병에 관련 검사내역 없이 phenylephrine HCl+tropicamide 점안액(트로페린점안액 등)을 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 진단 또는 치료를 목적으로 하는 산동 또는 조절 마비
levocetirizine 경구제 (엘트리진정 등)	○「급성 아토피결막염」상병에 levocetirizine 경구제(엘트리진정 등)를 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) 1. 계절성 알레르기성 비염 또는 다년성 알레르기성 비염 2. 만성 특발성 두드러기 3. 가려움증을 동반한 피부염 및 습진
standardized lyophilized bacterial lysates of E.coli (유로박솜캅셀 등)	○「급성 방광염」상병에 standardized lyophilized bacterial lysates of E.coli(유로박솜캅셀 등)을 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 재발성 또는 만성요로감염
eperisone HCl 제제 (엑소닌정 등)	○「식도염을 동반한 위-식도역류병, 상복부 통증」상병에 eperisone HCl제제(엑소닌정 등)를 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) 1. 근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통 2. 신경계 질환에 의한 경직성 마비 : 뇌혈관장애, 경직성 척수마비, 경부척추증, 수술후 후유증(뇌·척수종양 포함), 외상후유증(척수손상, 두부외상), 근위축성 축색경화증, 뇌성마비, 척수 소뇌변성증, 척수혈관장애, 아급성 척수 시신경병변, 기타의 뇌척수질환
pelargonium sidoides ext.시럽제 (펠라움시럽 등)	○「안검염, 급성 비인두염(감기)」상병에 pelargonium sidoides ext. 시럽제(펠라움시럽 등) 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 급성 기관지염
lactitol monohydrate (유한 락티톨산)	○「변비」상병에 전문의약품 lactitol monohydrate 제제(유한 락티톨산 등)을 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 ※ 변비 치료 목적으로 투여 시에는 전문의약품이 아닌 일반의약품(포탈락산 등)을 사용하시기 바랍니다.	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 전문의약품(유한락티톨산 등) : 급성 및 만성 문맥계 뇌병증(간성혼수) - 일반의약품(포탈락산 등) : 변비
domperidone maleate (모티리움-엠정 등)	○「스트레스 요실금, 위염」상병에 domperidone maleate (모티리움-엠정 등)을 투여한 경우 허가사항 비교 불인정	○ 식약처 허가사항(효능․효과) - 오심, 구토 증상의 완화
amikacin sulfate 주사제(아미카신황산염 주사액 등)	○ 「기타 및 상세불명의 눈의 군날개」상병에 투여사유 기재(특정내역, JX999) 없이 amikacin sulfate 주사제(아미카신황산염주사액 등)를 투여한 경우 허가사항 비교 불인정 ※ 수술 후 amikacin sulfate 주사제를 투여하는 경우 투여 사유를 반드시 기재(특정내역, JX999)하여 주시기 바랍니다.	○ 식약처 허가사항(효능․효과) 1. 패혈증, 기관지확장증(감염 시), 폐렴, 폐농양 2. 중추신경계감염증(수막염 등) 3. 골 및 관절감염증 4. 화상 및 수술 후 감염증 5. 복막염 6. 피부 및 연조직의 중증감염증 7. 중증 복합감염 및 재발성 요로감염증

○ 2품목 이상의 병용투여 사례

항목명	사 례	관련 근거
공격인자 억제제 2종 투여	○「위-식도역류병」상병에 omeprazole제제 (오메졸캡슐 등)과 cimetidine제제(타가틴정 등)을 동시에 투여한 경우 1종만 인정 ※ 공격인자억제제인 PPI(proton pump inhibitor)와 H2 수용체 길항제(H2 Receptor Antagonist)를 병용 투여 할 경우 1종만인정	○ 요양급여기준의 적용기준 및 방법 - 2품목 이상의 의약품 병용 처방·투여는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함.
talniflumate 제제 & aceclofenac 제제	○ 「아래허리통증- 요추부, 상세불명의 위염, 기타 양쪽 이차성 무릎관절증」상병에 talniflumate제제(탈니플루메이트정 등)와 aceclofenac제제(아세클로페낙정 등) 동시에 투여한 경우 NSAIDs 2종 투여로 1종만 인정 ※ NSAIDS 2종 동시 투여는 진통효과보다는 부작용 발생 증가를 초래하므로 1종 인정
알파차단제 2종 투여	○「전립선의 증식증」상병에 tam -sulosin HCl 제제(하루날디정 등)과 doxazocin mesylate제제(카두라엑스엘서방정 등)을 병용 투여 시 1종만 인정
5알파환원효소억제제 2종 투여	○「전립선의 증식증, 방광의 신경근육기능장애」상병에 finasteride제제(피나젠정 등)과 serenoa repens lipidosterolic ext.제제(쏘메토연질캡슐 등)을 병용 투여한 경우 finasteride제제 1종만 인정

<별첨>

○ 한국표준질병․사인분류에 따른 상병 안내

【 A04 기타 세균성 장 감염 】
질병분류	비고	한글명칭	영문명칭
A04		기타 세균성 장 감염	Other bacterial intestinal infections
A04	제외	달리 분류된 식중독	Foodborne intoxications, elsewhere classified
A04	제외	결핵성 장염(A18.3)	Tuberculous enteritis(A18.3)
A04.0		장 병원성 대장균 감염	Enteropathogenic Escherichia coli infection
A04.1		장 독소생산 대장균 감염	Enterotoxigenic Escherichia coli infection
A04.2		장 침투성 대장균 감염	Enteroinvasive Escherichia coli infection
A04.3		장 출혈성 대장균 감염	Enterohemorrhagic Escherichia coli infection
A04.4		기타 장 대장균 감염	Other intestinal Escherichia coli infection
A04.4		대장균 장염 NOS	Escherichia coli enteritis NOS
A04.5		캄필로박터 장염	Campylobacter enteritis
A04.6		예르시니아 엔테로콜리티카에 의한 장염	Enteritis due to Yersinia enterocolitica
A04.6	제외	장외 예르시니아증(A28.2)	Extraintestinal yersiniosis(A28.2)
A04.7		클로스트리듐 디피실리에 의한 장결장염	Enteritis due to Clostridium difficile
A04.7		클로스트리듐 디피실리에 의한 식중독	Foodborne intoxication by Clostridium difficile
A04.7		거짓막성 결장염	Pseudomembranous colitis
A04.8		기타 명시된 세균성 장 감염	Other specified bacterial intestinal infections
A04.9		상세불명의 세균성 장 감염	Bacterial intestinal infection,unspecified
A04.9		세균성 장염 NOS	Bacterial enteritis NOS

【 A09 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염 】
질병분류	비고	한글명칭	영문명칭
A09		감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염	Other gastroenteritis and colitis of infectious and unspecified origin
A09	제외	세균성, 원충성, 바이러스성 및 기타 명시된 감염원에 의한 것(A00-A08)	Due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectious agents(A00-A08)
A09	제외	비감염성(비감염성참조)설사(K52.9)	Noninfective(see noninfectious) diarrhoea(K52.9)
A09	제외	신생아 비감염성 설사(P78.3)	Neonatal noninfective diarrhoea(P78.3)
A09.0		감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염	Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin
A09.0		장성 카타르	Catarrh, enteric or intestinal
A09.0		감염성또는패혈성출혈성결장염 NOS	Infectiousor septic Colitis Haemorrhagic NOS
A09.0		감염성또는패혈성출혈성위장염 NOS	Infectiousor septic gastroenteritis haemorrhagic NOS
A09.0		감염성또는패혈성출혈성장염 NOS	Infectiousor septic enteritis haemorrhagic NOS
A09.0		급성 혈액성 설사	Acute bloody diarrhoea
A09.0		급성 출혈성 설사	Acute hemorrhagic diarrhoea
A09.0		급성 물성 설사	Acute watery diarrhoea
A09.0		이질성 설사	Dysenteric diarrhoea
A09.0		유행성 설사	Epidemic diarrhoea
A09.0		감염성 설사 NOS	Infectious diarrhoea, NOS
A09.9		상세불명 기원의 위장염 및 결장염	Gastroenteritis and colitis of unspecified origin