진료심사평가위원회 심의사례제공 항목

연번	제 목	페이지
1	조기양막파수를 진단하기 위해 시행한 태반알파마이크로글로불린-1 검사에 대하여(3사례)( 09-1차 )	1
2	응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간) 동시 실시의 적정성 여부 ( 09-2차)	3
3	인조테이프를 이용한 요실금수술 후 합병증 등으로 재수술시 수가산정 방법에 대하여 ( 08-9차)	5
4	복압성요실금 상병에 실시한 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료와 요실금 전기자극 치료에 대하여(2사례) ( 08-9차)	6

1. 조기양막파수를 진단하기 위해 시행한 태반알파마이크로글로불린-1 검사에 대하여(3사례)

■ 청구 및 진료내역

❍ A사례 (여/30세)

ㆍ상병명 : 기타 명시된 보조 단일 분만, 상세불명의 양막의 조기 파열

ㆍ주요청구내역: 자435나(1)(가) 유도분만 (초산 제1태아) 1× 1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역 8/5 IUP : 38+3, Pregnancy Hx : 0-0-0-0

Pain & PROM (AM 4:00)

11:30 내원 PROM TEST (+) *검사결과지 : 8/5 ROM vag. (+)

12:30  SS enema & shaving

16:54  N - delivery

❍ B사례 (여/31세)

ㆍ상병명 : 진공흡착기 분만, 상세불명의 양막의 조기 파열, 임신, 출산 및 산후기에 합병된 빈혈

분만에 따른 요로 감염, 골반 및 회음부 통증

ㆍ주요청구내역: 자435다(1)(가) 겸자 또는 흡입분만(초산 제1태아) 1*1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역  8/4 IUP : 40+6  Pregnancy Hx : 0-0-0-0

06:00  PROM at home 5AM

ROM kit #1  *검사결과지 : 8/4 ROM vag. (+)

10:00  SS enema & shaving

16:09  N - delivery

❍ C사례(여/28세)

ㆍ상병명 : 이전의 제왕절개 후 질 분만, 이전의 외과수술로 인한 자궁흉터산모관리

임신, 출산 및 산후기에 합병된 빈혈, 상세불명의 양막의 조기 파열

ㆍ주요청구내역: 자438 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만  1*1

나56-1 태반알파마이크로글로불린-1[현장검사] × 1

ㆍ진료내역 8/2 IUP : 40+6  Pregnancy Hx : 1-0-0-1 (2006.6 breech c/sec)

01:00  PROM at home (8/1 8AM)

PROM (+) * 검사결과지 : ROM vag. (+)

04:00  enema

09:53  N - delivery

■ 참고

❍ “국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙” [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1-가

❍ Aetna, AmniSure ROM (Rupture of Membranes) Test (‘08.6.6)

❍ 산과학 제 4판, 대한산부인과학회, 2007년

❍ Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Lee SE, Obstetrics and Gynecology 2007 Mar;109(3):634-40.

❍ AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Cousins LM, Am J Perinatol. 2005 Aug;22(6):317-20.

■ 심의내용

조기양막 파수(PROM)를 진단하는 검사인 나733 니트라진 검사, 나56-1태반알파마이크로글로불린-1 검사, 너14 인슐린양성장인자결합단백-1 검사 중 태반알파마이크로글로불린-1 검사와 인슐린양성장인자결합단백-1 검사는 민감도 및 특이도가 높은 장점이 있으나 니트라진 검사와 비교할 때 상대적으로 고가이므로 분만진통을 동반하지 않은 양막 파수의 경우에 일차적으로 니트라진 검사 시행 후 임상적으로 추가 검사가 필요하다고 판단되는 경우 시행함이 바람직함.

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

2. 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간) 동시 실시의 적정성 여부 등

■ 심의배경

출혈성질환 및 출혈경향이 의심되어 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)를 동시 실시하는 경우 응고시간 검사 인정여부 등에 대하여 학회의견 요청하여 심의함.

■ 심의요지

① 출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간 검사 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대하여

② 심부정맥혈전증 등 상병에 헤파린화(heparinization) 시 헤파린 용량 조절 등 추적검사를 위해 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여

③ 헤파린 치료 후 와파린 등 경구용 항응고제로 전환하여 투여하는 경우 추적검사를 위해 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여

■ 참고

○「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제1절 검체검사료

○ 대한진단검사의학회 편, 진단검사의학(임상병리학) 완전개정 3판, 고려의학, 2003년, p278

○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

○ Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

○ W. L. Nicolas et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia (2008),14,171-232

○ Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Jack Hirsh and Robert Raschk, Chest 2004;126;188-203

○ Guidelines on the use and monitoring of heparin. British Committee for Standards in Haematology

○ Birgit Roschitz et al. PFA-100 closure times in preoperative screening in 500 pediatric patients. Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):243-7.

○ M. GREAVES* and H. G. WATSON. Approach to the diagnosis and management of mild bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2007 Jul;5 Suppl 1:167-74

■ 심의내용

① 출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간 검사 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대하여

: 출혈성질환 선별 및 출혈성경향이 의심되어 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)을 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대해 검토한 결과, 관련학회에서는 응고시간 검사가 출혈성질환의 선별 목적으로 통상적으로 활용되지 않으며 출혈성경향이 있는 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성이 낮고 민감도가 낮은 검사로 현재 그 유용성이 떨어진다는 의견을 제출하였음.

또한, 응고시간검사와 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 내인계 혈액 응고과정이상에 대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로 검사 실시 목적이 동일함.

따라서, 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)검사를 동시 실시하는 경우 교과서 및 관련학회 의견 등을 고려하여 응고시간 검사는 인정하지 아니함.

② 심부정맥혈전증 등 상병에 헤파린화(heparinization) 시 헤파린 용량 조절 등 추적검사를 위해 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여

: 심부정맥혈전증등 상병에 비경구 헤파린제제 투여시(heparinization) 추적 검사로 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정실시횟수에 대하여, 교과서등 관련문헌에서 헤파린 약제 투여 후 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사를 6시간 간격으로 1일 4회 정도 실시하여 헤파린의 농도를 조절한다고 명시되어 있고 학회에서도 동일한 의견을 제출한 바, 헤파린화(heparinization) 시 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 1일 4회 정도 실시함이 타당함.

③ 헤파린 치료 후 와파린 등 경구용 항응고제로 전환하여 투여하는 경우 추적검사를 위해 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여

: 비경구 헤파린제제 투여후 경구용 항응고제인 와파린등으로 전환한 경우에 용량 조절 및 추적검사로 프로트롬빈시간 검사를 실시하며, 동 검사의 적정실시횟수는 교과서등 관련문헌에는 프로트롬빈시간 INR(International Normalized Ratio)수치가 치료범위에 도달하기까지는 매일 실시하고 이후 1~2주 동안은 2~3회 측정하며 PT 반응이 안정화되면 4주에 한번 정도 실시한다고 명시되어 있음.

또한, 관련학회에서는 와파린의 효과가 안정화될 때까지는 1~2번씩, 안정화된 이후에는 1개월에 1번 정도 측정하며 프로트롬빈시간 INR 수치가 치료범위 이상일 경우에는 수치에 따라 1~2일후 추적검사를 시행하여 다시 용량 조절한다는 의견을 제출하였음.

따라서, 와파린등 약제 투여시 추적검사로 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수는 치료범위에 도달하는 시점이 환자마다 다를 수 있으므로 일률적으로 횟수를 정하는 것보다는 상병명 및 청구경향 등을 감안하여 사례별로 심사적용토록 함.

[2008.9.8 진료심사평가위원회]

3. 인조테이프를 이용한 요실금수술 후 합병증 등으로 재수술시 수가산정 방법에 대하여

■ 청구내역(여/46세)

○ 상병명 : 기타 요로장치 및 삽입의 기계적 합병증

○ 주요청구내역

자356-1 인공요도괄약근제거술 1 x 1

바1가    정맥마취(전신마취)      1 x 1

[투약료] 겐타마이신주 80mg  1 x 1,   세프라딘주 1g  1 x 1

■ 진료내역

전년 10.12 TOT 요실금수술

금년 9.7 내원

c.c : 냄새, 냉, 소변 불편, 화장실 급하고, 흘러있음. 욕조에서 계속 흐름,

소변 본 후 일어설 때 또 흐름.

9.14  T.O.T 교정

Tx: cefradine 1g IVs, GM 80㎎ IM

※ T.O.T : Trans Obturator Tape

■ 참고

○ 건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편제2부제9장 처치 및 수술료등

■ 심의내용

○ 인조테이프를 이용한 요실금 수술 후 염증, 테이프 노출, 통증 및 배뇨장애 등의 합병증으로 재수술하는 경우 수가산정 방법은 수술의 난이도 등을 감안하여 다음과 같이 적용키로 함.

- 다     음 -

1) 수술 후 테이프의 길이 조절만 시행하는 경우

: 자2 창상봉합술 나. 안면과 경부 이외 (1) 단순봉합 (가) 제1범위 3) 길이 5.0cm 이상이거나, 근육에 달하는 것으로 산정함.

2) 수술 후 3개월 미만에 절단 혹은 제거하는 경우(15일이내 시술시에도 소정점수로 산정)

: 자3 피부 및 피하조직, 근육내 이물제거술 가. 근막절개하 이물제거술로 산정함.

3) 수술 후 3개월 이상 경과 후 절단 혹은 제거하는 경우

: 자356 요실금 수술 가. 질강을 통한 수술 (2) 기타의 경우(요실금 수술 소정점수)의 50%로 산정함.

[2008.7.7. 진료심사평가위원회]

4. 복압성요실금 상병에 실시한 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료와 요실금 전기자극 치료에 대하여(2사례)

■ 청구 및 진료내역

【사례 A (여/50세)】

○ 상병명 : 복압 요실금

○ 주요청구내역

- PHx : 2년전 3.30  TOT 요실금 수술 시행

전년 11월 서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료 1x1

서34 요실금 전기자극 치료 1x1

12월  서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기 치료 1x2

서34 요실금 전기자극 치료 1x2

금년 1월    서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료 1x1

서34 요실금 전기자극 치료 1x1

- 실시 사유 : 2년 전 수술할 당시 설문지에 작성한 증상은 많이 개선되었지만 아직 완전히 나아지지 않아 11/28일부터 시작함

※ T.O.T : Trans Obturator Tape

【사례 B (여/46세)】

○ 상병명 : 복압 요실금

○ 주요청구내역

- 전년 10월 서34 요실금 전기자극 치료 1x1

11월   서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기 치료 1x1

서34 요실금 전기자극 치료 1x1

12월 서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기 치료 1x2

서34 요실금 전기자극 치료 1x2

금년 1월  서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기치료 1x2

서34 요실금 전기자극 치료 1x2

○ 실시 사유 : 요실금 증상은 있지만 물리치료 먼저 해보고 수술은 나중에 생각해 보겠다 하여 물리치료를 시작함.

■ 참고

○ 대한배뇨장애 및 요실금학회 편. 배뇨장애와 요실금. p.453-458

○ Wein, Campbell-Walsh Urology, 9th ed. 2007. ONLINE

○ Urinary incontinence: NICE guideline(24,OCT,2006)

○ AETNA(2008.4.11, 5.23)

■ 심의내용

○ 복압성요실금 상병에 서31 항문직장 및 골반근의 생체되먹이기 치료와 서34 요실금 전기자극 치료는 수술 전․후로 발생하는 요실금의 보존적 치료로 가능함. 다만, 교과서 등에 의하면 골반저근강화는 환자 스스로 시행하는 능동적인 골반저근육운동만으로도 효과가 있으므로 생체되먹이기치료 또는 전기자극치료를 일률적으로 시행하는 것은 바람직하지 아니함.

○ 따라서 생체되먹이기치료는 3개월 이상 골반저근육수축운동을 시행한 후에도 효과가 없거나 적응하지 못해 제대로 실시하지 못하는 경우에 시행하는 것이 바람직하며, 전기자극치료는 생체되먹이기치료로도 효과가 충분치 않거나 노인, 신경학적인 문제 등으로 인해 능동적인 골반저근운동을 할 수 없는 경우에 의학적 판단에 따라 추가로 시행하는 것이 적절하다고 사료됨.

○ 아울러, 동 치료는 올바른 방법으로 충분한 기간동안 시행하지 않는 경우 적절한 치료효과를 기대하기 어려우므로 주 2회씩 최소 6주에서 최대 12주까지 연속적으로 실시하는 것이 바람직한 바, 동 기간 이상의 치료가 필요한 경우에는 진료기록 및 소견을 참조하여 사례별로 판단토록 함. 또한 수술 후 시행하는 경우는 수술 결과를 판단할 적정시기인 수술 3개월 이후부터 시행하도록 하며 수술 후에도 증상이 호전되지 않아 사회활동 제한 등에 대한 기록을 확인토록 함.

○ 동 사례들은 실시 횟수 및 기간 참조 인정 가능함.

[2008.7.7 진료심사평가위원회]