현지확인심사 선정기준

1. 현지확인심사

"요양급여비용 현지확인심사“라 함은 ”국민건강보험법 시행규칙 제13조 제1항“ 및 ”요양급여비용심사 · 지급업무처리기준 제4조 제3항 및 제6조“에 의거 심사평가원장이 요양기관으로부터 제출받은 자료 및 통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지 출장하여 확인하게 하는 심사제도임.

2. 심사범위

현재 심사중인 명세서 및 기 심사 지급된 명세서 중 문제가 제기된 청구내역과 관련되는 모든 시설 · 장비 · 인력, 시술방법, 약품구입 및 사용실태, 진료기록 및 보관실태, 청구방법, 본인부담수납대장 등을 확인함을 원칙으로 함.

3. 선정기준

가. 종합관리제의 집중관리 방안으로 시행되는 종합관리대상기관으로서 교육 · 계도 후에도 적정한 진료량과 진료비용의 유도 효과가 보이지 않는 기관

나. 심사과정에서 문제가 있다고 판단되어 현지확인심사가 필요한 기관

1) 다액, 건당진료비 고액, 요양급여비용총액 등 청구실적이 종전보다 급증하거나 유사 요양기관보다 상당히 높은 경우

2) 진료 · 조제내역이 정형화(Set)되어 청구된 경우

3) 시설 · 장비 · 인력 등 비교 청구건수 등 진료내용이 과다한 경우

4) 급여 관련 근거서류의 신빙성이 의심되는 경우

5) 수진내역조회 결과와 청구내역이 상이한 경우

6) 기타 과잉 또는 착오청구 다발생으로 사실 확인이 필요한 경우

7) 요양기관이 자료제출을 거부하고 있는 경우 등

다. 공단 등 대외기관으로부터 현지조사가 의뢰된 기관 중 현지조사 선정기준에 미흡하여 현지확인 심사기관 등으로 통보된 경우

라. 진료비 청구절차 등 계도가 필요하다고 판단되는 기관

마. 기타 민원 등 문제 발생기관

현지확인심사 이의신청 안내

현지확인심사는 일반적인 명세서 심사와 같은 절차로 진행됩니다.  다른 점은 진료비를 청구한 기관을 방문하여 진료기록부 등 자료를 참고하여 좀 더 세부적으로 심사를 하는 것입니다.

따라서, 현지확인심사에 대한 이의신청은 일반심사와 마찬가지로 심사결과통보서를 받으신 후에 하시면 됩니다.

- 재심사조정청구/ 이의신청 안내 -

▷  요양급여비용 심사결과에 대한 재심사조정청구

√ 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제8조 제1항 4호에 의하여 요양급여비용 심사결과 통보서를 받은 날로부터 60일 이내에 재심사조정청구를 할 수 있습니다.

√  심사평가원은 30일 이내에 재심사조정 결과를 통보 합니다

√ 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.

√ 재심사조정청구에 대한 심사평가원의 결정에 불복이 있는 경우 심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다.

▷  요양급여비용 심사결과에 대한 이의신청

√  요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 요양급여 비용심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.

√  심사평가원은 60일 이내에 이의신청결과를 통보하되 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.

√  이의신청에 대한 심사평가원 이의신청위원회의 결정에 불복이 있는 경우 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험 분쟁조정위원회에 심사청구를 할 수 있습니다.

▷  재심사조정청구 및 이의신청 절차

√ 당초 청구명세서와 연계할 수 있는 청구서 접수번호, 재심사조정청구 사유 등을 기재한 재심사조정청구서(이의신청서)와 진료기록부 등 입증자료와 함께 제출(서식 별첨)

청구인

(요양기관)

재심사조정청구

이의신청

심사청구

① 심사결과에 대한 재심사조정청구

①-1 심사결과에 대한 이의신청

② 재심사조정청구 결과에 대한 이의신청

③ 이의신청 결과에 대한 심사청구

※ 의료급여의 경우

(행정심판)

재심사조정청구, 이의신청에 대해서는 우리원 홈페이지와 심사결과통보서 뒷면에 항상 안내를 하고 있습니다. 또한 이의신청은 인터넷으로도 하실 수 있습니다.

홈페이지 :  > 요양기관 > 알고싶어요 > 심사종합안내 > 03재심/이의신청안내

http://www.hira.or.kr

재심사조정 청구서											처리기간
											30일
문서번호				진료분야
의료 급여 기관	명 칭			의료급여 비용 심사결과 통보서		접수번호				첨부서류	1. 심사결과 통보서 2. 진료기록부 3. x-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기 호					묶음번호
재심사조정 청구건수총계						정 산 통보번호
재심사조정 청구비용총액						통 보 서 도달일자
순번	명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원․외래)	재심사조정 청구 금액			재심사조정청구 사유				첨부서류
				Ⅰ항	Ⅱ항
위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 재심사조정을 청구합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원장 귀하

[별지 제25호서식] 〈개정 2005.7.1〉
이 의 신 청 서												처리기간
												60일
문서번호					진 료 분 야
요양 기관	명칭				요양급여 비용심사 결과통보서		접수번호			첨부서류	1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기호						묶음번호
이의신청 건수총계							심사차수
이의신청 비용총액							통 보 서 도달일자
처분청의 고지유무					고 지 내 용
순번		명 세 서 일련번호	수진자	진료구분 (입원․ 외래)	이의신청금액			이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)					첨 부 서 류
					Ⅰ항	Ⅱ항
「국민건강보험법」 제76조제2항 및 동법 시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원장 귀하
(주) 첨부서류란은 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭을 기재 하시기 바랍니다. 210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))