2008년도 진료비심사

추진 방향 및 세부계획

2008. 3

심  사  실

	목 차
Ⅰ. 심사 추진방향 ] Ⅱ. 중점심사 세부추진계획 Ⅲ. 중점심사 대상의 발굴 및 심사방법 Ⅳ. 심사품질향상을 위한 지속적 노력

Ⅰ. 심사 추진방향

1. 목적

○ 2008년도 심사의 중점추진 방향을 투명하게 공개함으로써

요양기관이 자기점검 기회를 통해 자율적으로 진료행태를 개선할 수 있도록 하여 궁극적으로 국민이 보다 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 누릴 수 있도록 하고자 함

2. 여건분석

○ 건강보험 진료비 추세

- ‘07년도 총진료비가 32조2천억을 넘어섰고, ’04년 대비 3년새 44.5% 증가하였으며

- 그중 약제비는 9조3천억을 웃돌아 ‘04년대비 46.9% 증가하였음

※ ‘01년부터 ’06년사이 약제비 평균증가율은 무려 14.7%로 전체 진료비

증가율 10.6%에 비해 훨씬 높음

- 건강보험 진료비 추세

(단위:억원,%)

구 분	‘04년	‘05년	‘06년	‘07년
총진료비 (%)	223,559 (100%)	247,968 (110.9)	285,580 (127.7)	323,075 (144.5)
약제비 (%)	63,535 (100%)	72,289 (113.8)	84,041 (132.3)	93,351 (146.9)

○ 건강보험 급여비 지출현황

- 보장성 강화정책에 따른 중증질환, 만6세미만 소아환자 등의 수진자 본인부담 경감, 보험급여범위의 확대 등으로 인해, ‘07년 급여비(공단부담금) 지출은 ’06년대비 13.3% 증가하여 당기 재정적자가 발생 하였으며,

- 앞으로도 그 추세가 지속될 우려가 크므로 건강보험 재정안정화가 중요한 과제로 대두되고 있음

○ 따라서 재정의 효율적 활용을 통해 국민이 적정한 부담으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하기 위하여

- 요양기관이 보다 효율적인 의료서비스를 제공하여 보험급여의 적정을 기할 수 있도록 하고

- 특히 약제의 오․남용을 줄여 국민건강의 보호는 물론 약제비의   낭비적 요소를 제거함으로써, 재정의 건전성 강화로 국민에게 보장성 확대 등 폭넓은 서비스의 지속추진이 가능하게 하며,

- 이러한 적정진료를 달성하기 위해 사후적 심사기능보다는 예방과 자율에 초점을 두어 투명하고 신속한 정보제공 등으로 진료행태의 변화를 촉진시키는 것이 무엇보다 중요함

3. 심사 추진방향

국민의료의 질과 비용의 적정성 보장

심사와 평가의 연계를 통한 시너지 효과 창출

추진

방향

효율적 의료제공 유도로

급여 적정성 제고

의약품의 적정사용 및 약제비 적정화

예방과 자율에 의한 진료행태 변화 촉진

중

점

심

사

대

상

∙진료비 변이가 크거나 급증하는 등으로  진료행태의 개선이 필요한 항목

∙보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 의료이용 증가가 우려 되는 진료항목

∙사전승인절차 및 환자별

진료기간, 치료횟수 등이 별도로 정하여져 있는  진료항목

∙부적절한 자원이용 으로 인하여 낭비를  초래하는  진료항목

∙부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 약제 처방

∙치료보조제 성격이

강한 일반의약품의 적정투여 여부관리

∙종합관리제 및 입원진료비모니터링을

통한 적정진료 유도

∙심사기준, 사례의

투명한 공개로 올바른 청구유도

∙심사알림방을 통한 정보공개의 적시성

제고로 진료비 청구

편의제공

Ⅱ. 중점심사 세부 추진계획

1. 효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고

1) 진료비 변이가 크거나 급증하는 등 진료행태 개선이 필요한 항목

□ 진료비 증가폭이 평균보다 크거나 시술빈도 등이 급증하는

진료항목

예시1	CT 등과 같이 진료비가 지속 증가되는 진료항목

- 2004년～2006년까지 의원급이상 청구건수 평균증가율은 6.6%인데 비해 같은 기간 CT청구건수는 19.1%, 진료비는  21.1%로 급증.

구 분	2004년	2005년	2006년	평균증가율
전체건수 (천건)	319,276	343,785	362,699	6.6%
CT건수 (천건)	1,908	2,259	2,708	19.1%
CT진료비 (억원)	3,586	4,421	5,260	21.1%

CT 촬영 급증에 대한 CT 청구실태를 모니터링하여 지표상승 사유 및 특이사항 등을 파악한 후 CT 촬영률, 재촬영률이 월등히 높은 기관에 대해서는 의학적 타당성을 면밀하게 심사

예시2	척추수술과 같이 급격한 증가현상을 보이는 시술항목

- 척추수술은 다른 수술에 비해 수술별 진료비용의 변이가 크고, 고가 치료재료의 사용으로 건당진료비도 높을 뿐 아니라 새로운 치료재료의 개발로 계속 증가추세임

< 연도별 척추수술 청구현황 >

102,251건(2004)	→	130,482건(2005)	→	149,525건(2006)
100%		128%		146%

- 그러나, 척추수술은 수술로 인한 부작용 및 합병증 발생에 따른 국민건강 피해사례가 증가되는 실정이며, 척추수술에 대한 표준화된 가이드라인이 없어 수술 적응증에 대한 진료과목․진료의사간의 견해차이로 수술을 선택하는 경향에도   큰 차이를 보이고 있음.

척추 수술빈도가 지나치게 높거나 시술방법이 다양한 기관을 중심으로 보존적 치료 시행여부 및 수술 적응증 여부 등을 정밀하게 심사

� 심사과정에서 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가 하거나 업코딩 하는 등 행태 개선이 필요한 항목

예시3	진료행위 및 약제 사용후 심사조정을 피하기 위해 질병 코드를 추가하거나 또는 업코딩 하는 경우

- 진료행위 및 약제 사용후 심사조정을 피하기 위해 질병코드를 추가 기재하거나 업코딩하는 경우가 빈번하게 발생.

< 심사조정을 피하기 위해 질병코드 추가기재 또는 업코딩 사례>

구 분	진료기록	업코딩 내역
대변배양검사시(점액성 혈변)	일반 장염코드	이질 또는 살모넬라 추가
방사선 영상진단	Normal	진단명 추가
항 우 울 제	신경과질환	우울증 추가
소화불량시 위 및 간검사	담석증	위궤양, 간염코드 추가
하기도 증기흡입치료	급성상기도염	급성세기관지염으로 업코딩

- 다른 나라와 비교시 복합상병 기재율이 현저히 높게 나타나고 있는 점은 의료이용 행태, 질병구조 등이 다를 수 있다는 점을 일부 감안하더라도 질병코드가 과다하게 기재될 개연성을 배제할 수 없음.

< 각국의 처방전당 복합상병 비율 >

구 분	한국	미국	독일	호주	일본	영국
복합상병비율(%)	59.6	20.4	22.7	32.2	35.2	37.0

※ 주. 의약품적정관리를 위한 제 외국의 처방행태 평가연구(2006),

건강보험심사평가원 자료

일률적으로 질병코드를 추가기재 하거나 업코딩하는 경향이 있는 기관에 대해서는 사실관계 확인 등 정밀심사를 실시하며, 정확한 질병코드를 기재하도록 안내

2) 보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 의료이용 증가가 우려되는

진료항목

예시1	6세 미만의 소아 입원진료의 적정성 여부

- 6세 미만 소아 적용인구는  2005년 대비 2006년에 2.9% 감소된 반면 입원 진료비는 20.1%가 증가한 것으로 나타났으며, 특히 병원 및 의원의 입원진료비가 각각 21.5%, 22.7% 증가된 것으로 나타남.

< 6세 미만 인구변화 및 진료비 청구현황(건강보험) >

구 분		2005년		2006년
인구(천명)		2,967(100.0)		2,882(97.1)
입원진료비(억원)		3,313(100.0)		3,979(120.1)

< 2006년도 6세미만 입원일수  증가율(2005년 대비) >

구분	종합전문	종합병원	병원	의원
증가율	9.8%	10.2%	21.5%	22.7%

- 이는 6세미만의 소아환자에 대한 보장성강화로 본인부담금의 면제(2008년부터는 10%적용 - 신생아제외), 식대의 보험급여확대 실시와 함께 민간보험에서 입원시 입원일당 보험금 지급 등과 연관성이 있는 것으로 사료됨.

따라서, 외래 통원진료가 가능함에도 민간보험의 입원일당 진료비용 보상 등과 관련한 환자요구 등으로 입원진료를 하거나 입원기간의 연장이 우려되는 진료에 대해서는 집중관리

예시2	한방병원에서 염좌상병(J26) 입원진료의 적정성 여부

- 2007년도 한방병원의 입원유형을 분석한 결과 염좌에 의한 입원건수가 급격히 증가함.

<염좌상병 한방병원 입원청구(건강보험)>

구 분		2005년		2006년
입원 총건수		64,169(100.0)		75,961 (118)
염좌(J26)상병건수		1,177(100.0)		2,275 (193)

염좌 (J26) 상병의 경우 통원진료가 가능함에도 민간보험의 입원일당 보험금 정액지급 등으로 불필요한 입원 또는   입원기간의 연장이 우려되는 진료에 대해서는 집중관리

3) 사전승인절차 및 환자별 진료기간, 치료횟수 등이 별도로 정하여져 있는 진료항목

� 면역관용요법(혈우병), 조혈모세포이식술을 필요로 하는 환자 등과 같이 별도 사전승인절차를 거쳐 시술토록 되어 있는 진료항목

예시1	혈우병 A항체 환자가 면역관용요법을 실시하는 경우

- 혈우병 A항체 환자에게 일정기간 혈액응고인자를 주입하여 항체를 제거하는 면역관용요법을 실시하는 경우 사전승인절차를 거쳐 시행토록 되어 있음.

혈우병 A항체 환자에게 면역관용요법을 실시하는 경우에는

▪ 사전승인 절차를 거쳤는지 여부

▪ 약제투여 방법인 Low dose protocol 원칙을 준수하였는지 여부 (100IU/kg/day)등을 확인 심사.

� 인정기간, 횟수 등이 규정된 진료항목 중 당해 명세서만으로 확인이 어려워 진료내역을 누적관리 할 필요가 있는 항목

예시2	골밀도검사와 같이 인정횟수가 정해진 검사 항목

골밀도검사는 동일한 환자에 대해 진단시 1회, 추적검사의 실시간격을 1년이상으로 하되 정상골밀도인 경우 2년으로  하고, 스테로이드를 3개월이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 예외적으로 검사기간을 별도로 정하고 있으므로(고시 제2007-92호, ‘07.11.1) 요양기관별로 환자별 진료내역을 누적하여 급여기준 준수여부를 확인점검

예시3	peginterferon alfa-2b제제( 상품명 : 페그인트론주)와 같이 투여기간에 정해진 약제

만성간염 치료제인 Peginterferon alfa-2b제제(상품명; 페그인트론주)는 투여대상과 투여기간이 별도로 정하여져 있으므로 환자별 진료내역을 누적하여 급여기준 준수여부를 확인점검

▪ 투여대상 : 만성C형 간염환자중 Geno typeⅠ

▪ 투여기간 : 12개월

4) 부적절한 자원이용으로 인하여 낭비를 초래하는 항목

� 요양기관에서 신고한 인력, 시설, 장비보유 현황 등의 의료자원 정보와 연계하여 급여범위가 인정되는 진료항목 관리강화

예시1	간호관리료, 진찰료와 같이 의료자원 정보와 연계하여 적용되는 항목

- 간호관리료 차등제는 일반병동의 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 병동에서 간호업무에 종사하는 직전 분기 평균 간호사의 수(병상 수 대 간호사의 비)를 적용하여 1등급부터 7등급까지 분류되어 있어 각 단계별로 수가가 달리 적용됨.

- 진찰료 차등수가, 정신요법료, 물리치료료 등도 요양기관에서 신고된 의료인력수에 따라 차등수가가 적용되고 있음.

따라서, 요양기관에서 신고된 의료인력수에 따라 차등적용되는 수가 등의 경우 정확한 차등수가를 적용토록 유도

예시2	미등록되거나 품질부적합(진단/영상)한 진단용방사선 장치와 특수의료장비와 관련된 진료항목

MRI(자기공명영상진단장치) 등의 진단용방사선장치와 특수의료장비 등과 관련된 진료항목은 3개월간의 사전예고 기간을 거쳐 오는 6월부터는 등록여부 또는 관련기관으로부터 품질부적합 판정을 받은 장비인지 여부를 확인 심사

2. 의약품의 적정사용 및 약제비 적정화

1) 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 약제처방

� 처방전당 약품목수가 과다하거나 동일효능 의약품에 대한 중복투여빈도가 높은 기관 관리

예시1	다품목 약제처방 및 동일효능군 의약품 중복 등 약물과다 투여

- 약제 적정성평가, 다품목약제 집중심사 등 지속적으로 약제 사용 적정화 노력을 기울이고 있으나, 의원의 경우 처방 1회당 약 4.1개 품목으로 미국, 호주 등 선진외국의 2품목 내외에 비해 여전히 처방품목수가 많은 편임.

- 처방약품목수는 동일한 상병에서도 종별간 차이가 크고,   같은 종별 내에서도 기관별 차이가 크며, 의원의 급성 상기도감염 처방전당 약품목수는 최소 1품목인 기관이 있는 반면, 최대 9품목인 기관도 있음.

- 특히, 소화기관용약은 1차적 투여를 필요로 하는 소화기계 질환과 만성관절증 등과 같이 장기적으로 진통소염제(NSAIDs)가 투여되는 일부질환을 제외한 경우에도 62% 이상의 높은 처방율을 보였으며, 그 처방비율이 처방건당 약품목수와 비례하여 증가하는 등, 약품목수와 높은 상관성이 있는 것으로 보임.

여러 약제를 동시에 사용하는 경우 약물 상호작용에 따른 부작용의 가능성을 높이고 불필요한 비용을 발생시킬 우려가 있으므로 다품목 약제처방 빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로 소화기관용약 병용처방, 동일성분의 중복투여, 품목간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 처방의 적정성에 대하여 지속적인 정밀심사

예시2	Clean surgery에 항생제 투여

- 감염이 없는 창상에 예방적 항생제 투여사례를 보면 항생제의 투여일수가 길고, 대부분 2종류 이상의 항생제를 투여하며 요양기관간에 투여기간의 변이도 큰 것으로 나타남.

- 최근 예방적 항생제의 부적절한 사용 등과 관련하여 우리나라의 4개 학회에서도 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 진료가이드를 개발하여 학회내 공식적 승인을 받아 권고하는 등의 노력을 기울이고 있음.

Clean surgery에 예방적 항생제의 사용은 기관별 처방품목 이나 항생제 처방기간의 경향을 비교분석하여 항생제 병용투여, 투여일수 등이 지나치게 높게 나타나는 요양기관의 경우 항생제 사용의 적정여부를 정밀심사

<종별 수술별 항생제 총 평균 처방 일수>

(단위:평균±표준편차)

종 별	위수술	충수절제술	고관절치환술	슬관절치환술	제왕절개술
전 체	91	126	112	117	136
종합전문(n=335)	8.2±5.5	7.8±3.1	18.3±10.9	13.3± 5.5	11.1±1.8
종합병원(n=367)	8.4±4.0	6.9±3.1	21.3±13.2	21.2±13.4	7.9±2.7
병 원(n=302)	10.4±1.4	7.8±1.4	16.5± 4.5	19.3± 5.9	9.8±2.1
소계	8.6±4.5	7.5±2.7	18.9±10.7	18.2±10.1	9.6±2.5

예시3	약효군별 연평균 증가율이 월등히 높은 소화성궤양용제 등

- 2003년부터 2006년까지 약효군별 평균 약제비 증가율이 16.9%인데 반해 소화성 궤양용제의 증가율은 23.7%(총약제비 중 약 4%점유)로 나타남.

소화성 궤양용제 처방을 인정받기 위해 부상병으로 궤양상병을 추가 기재하거나, 타약제 복용에 의한 부작용 방지 차원으로   소화성 궤양용제를 일괄 처방하는 사례에 대한 처방의 적정성 집중심사

2) 치료보조제 성격이 강한 일반의약품의 적정투여 여부 관리

□ 주치료제가 아닌 치료보조제의 성격이 강한 일반의약품 중 제한적으로 보험급여 인정되는 약제

예시1	Ginko Biloba Extract제(상품명 : 기넥신 에프정 등)와 같은 일반의약품

- 순환계용약의 일종인 Ginko Biloba Extract제(상품명 : 기넥신 에프정 등)는 치료보조제 성격이 강한 일반의약품으로 2008년 5월부터는 “인지기능장애를 동반한 치매(알츠 하이머형, 혈관성)에 인지기능을 개선목적으로 투여한 경우에 한하여 급여로 인정되고, 그 외 허가사항 범위내에서 투여하는 경우는 약값 전액을 환자가 부담하도록 되어 있음.

치료보조제 성격이 강한 일반의약품 등에 대하여 투여기준에 적합한지 여부 등을 정밀심사

3. 예방과 자율에 의한 진료행태 변화촉진

1) 종합관리제 및 입원진료비모니터링을 통한 적정진료 유도

□  종합관리제

- 요양기관 진료행태, 청구진료비 등을 과학적이고 신뢰도가 높은 각종 진료지표를 제공하여 요양기관 스스로 진료비 크기 등을 효율적으로 관리하고 적절한 진료행태로 개선하도록 유도

□ 입원진료비 모니터링

- 요양기관의 요양급여비용 청구내역을 토대로 진료비, 입원일수 등의 진료지표를 분석하여 요양기관에 제공함으로서 자율적인 진료행태 개선을 통한 적정 진료유도

2) 심사기준 , 사례의 투명한 공개로 올바른 청구유도

- 심사의 투명성 제고 및 적정진료 유도를 위해 심사기준, 사례의 지속적 공개

․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/심사/심사기준조회

․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/질의회신사례모음

3) 심사알림방을 통한 정보공개의 적시성제고로 진료비청구 편의제공

- 심사상 문제점 등 심사와 관련한 일반사항, 심사업무체계, 제도 변경 안내 등을 각 진료분야별로 구분하여 알림으로써 진료비 청구의 편의제공

․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/심사/심사실알림방

Ⅲ. 중점심사 대상의 발굴 및 심사방법

1. 중점심사 대상의 발굴

□ 요양기관 종합정보 시스템 및 진료경향모니터링 자료를 활용하여 중점심사대상 선별

※ 요양기관 종합정보(profiling) 시스템이란

․요양기관 단위의 정보자원을 체계적으로 정리하여 통합적으로 분석, 구조화시켜 요양기관 성향을 한곳에서 파악할 수 있도록 구현한 시스템

※ 진료경향 모니터링 시스템이란

․통계프로그램을 이용하여 진료비 동향을 분석하고 이상경향을 감지할 수 있는 시스템

2. 중점심사의 단계적 심사방법

□  효율적 관리를 위해 단계별로 심도 있는 심사 실시

- 정밀한 기관경향 분석 및 관련자료의 확인을 통한 정밀심사

- 사실관계 확인이 필요한 경우 해당기관을 방문하여 현지확인심사

- 부적절한 청구가 반복되거나, 시정되지 않는 경우 현지조사 의뢰

Ⅳ. 심사품질향상을 위한 지속적 노력

1. 요양기관의 불만원인 지속적 모니터링

□ 심사와 관련하여 요양기관 간담회 등을 통하여 요양기관의 불만원인을 지속적으로 파악하고 해결방안 모색

- 심사일관성 향상, 심사조정사유 상세안내 등

2. 심사품질향상 노력

□ 심사품질향상을 위하여 6시그마 기법을 통한 심사의 일관성 및 정확성 관리체계 구축

- 심사조정 변이가 큰 항목을 선정하여 시스템에 의한 재점검 실시로 심사의 일관성 향상

- 심사품질 향상과 능률을 제고하기 위하여 심사정보 실시간 공유시스템 개발 운영 등

□ 심사지식 Bank 구축으로 심사과정에 필요한 지식정보 지원강화

- 심사기준, 의학지식, 사례, 경험 등 산재된 심사정보를 DB화하고 검색 틀을 갖춰 일관성 있고 신속한 심사환경 조성