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의료장비별 세부내역 통보서

요양기관(기호/명칭) : ( / )
장비 번호	장비명	(급여)적용 일자	의료기기 제조(수입)품목 허가(신고)사항							형식규격		제조년월	제조 번호	도입 및 설치		구입				사용중지		장비 등록 번호	기 등록 여부
			제품명	품목명 및 형명 [모델명]	허가 (신고)번호	분류번호	등급	제조국가	제조회사	번호	세부명칭			도입 형태 구분	설치 장소 구분	구입처	금액(원)	신․ 구장비 구분	연월일	구분	일자
1 -①	1 -②	1 -③	2 -①	2 -②	2 -③	2 -④	2 -⑤	2 -⑥	2 -⑦	3 -①	3 -②	4	5	6 -①	6 -②	7 -①	7 -②	7 -③	7 -④	8 -①	8 -②	9	10
-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	※ 방사선,핵의학 장비 필히 등록	1.구입 2.임차 (리스) 3. 기증	1.중환자실 2.응급실 3. 기타	-	-	1.신장비 2.중고장비	-	1.양도 2.폐기 3.이전 4.사용중지 5.기타	-	특수의료장비(CT, MRI, 맘모) 등록번호	1.기등록 2.신규등록(미신고장비)
[통보서 작성 또는 입력]담당자성명/전화번호 ( / - - ) 위 등록사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2007 . . ._______________________ 원장(인)

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세부내역 통보서 작성방법

【세부항목별 작성방법】

1. 장비번호(1-①)와 장비명(1-②) :「요양기관 의료장비 등록현황」을 참조하여 ‘장비번호’와 ‘장비명’을 등록 함

※ 다만, 「요양기관 의료장비 등록현황」에 없는 장비는 장비유형별로 ‘기타장비’에 등록

- 장비유형별 기타장비의 범위 : 아래 표에 명시한 ‘장비유형별 기타장비’와  ‘그 외 장비’[식약청 허가등급이 2등급이상이고 진료비청구와 연계된 장비]

- 장비유형별 기타장비의 ‘장비번호, 장비명, 제품명’기재 : 아래 표에 명시한 ‘장비유형별 기타장비’는 아래

표의 장비번호, 장비명, 제품명[제품명’란에는 식약청 「의료기기제조(수입)품목허가(신고)필증」상의 제품명이 아닌]을 기재하고, 그 외 장비의 경우도 동일한 방법으로 기재

-   아  래   -

장비번호	장비명	제품명
70	검사 기타장비	neuro telescope(뇌내시경), dark adaptometer(암순응검사기), tonometer(안압측정기), 와우전기자극기, brain stimulation system(기능적 대뇌피질지도화), pacemaker analyzer(심박기), nasal endoscope(코내시경), 미생물배양기, 미생물동정기, 미생물약제감수성검사기
99	방사선 기타장비	X-Ray System Portable(엑스레이 이동촬영)
147	이학요법 기타장비	등장성운동기기(lumbar extention machine, cervical extention machine), 유산소운동기기
172	수술 및 처치 기타장비	각막절삭장비, Phacoemulsification system, electro convulsive theraphy device
198	한방 기타장비	해당 제품명을 등록

2. (급여)적용일자(1-③) : 신규장비를 등록하는 경우 뒷면 「장비별 적용일 산출기준」을 참조하여 등록하되, 서면 통보기관의 경우 기 등록장비의 ‘(급여)적용일자’를 포함하여 기재

※ ‘(급여)적용일자’를 변경하고자 하는 경우는 관련 증빙자료를 제출하여야 함

3. 의료기기제조(수입)품목허가(신고)사항(2-①~2-⑦) : 「의료기기 제조(수입)품목 허가(신고)증」의 해당사항을 등록

4. 형식규격 번호(3-①) 및 세부명칭(3-②) : 뒷면의 「장비별 형식 및 규격번호」를 참조하여 등록

5. 제조번호(5) : 의료장비에 부착된 ‘제조번호(또는 lot-number, serial-number)’를 확인하여 등록

6. 장비등록번호(9) : ‘특수의료장비(CT, MRI, 맘모)’에 한하여 시․도지사가 부여한 ‘장비등록번호’를 등록

7.  기 등록여부(10) : 서면통보기관에 한하여  기 등록은 ’1‘, 신규등록은 ‘ 2’로  등록[포탈 통보기관은 자동 생성 됨]

【기타 작성방법】

1.‘물에 끓이는 Hot Pack’은 등록을 제외하되, 기 등록된 ‘물에 끓이는 Hot Pack’장비는 ‘사용중지구분’란의 ’기타’를 선택하고, ‘사용중지일자’를 등록

2. 각종 일자는 'YYYYMM(DD)'형식으로 등록하고, 식약청 허가(신고)증에 기재된 내용과 같은  한글 또는 영문 대소문자로 등록하고, 그 외 영문자는 소문자로 등록

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□ 장비별 적용일 산출기준

장비구분	적 용 일(산출 기준 )
	도입	대표자, 종별, 설립구분 등이 변경된 경우
일 반 장 비	도입일	변경일과 양수일중 최근일
PACS System	정상가동일	변경일
진단용방사선 발생장치 (특수의료장비제외)	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일	- 장비이전 발생	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일과 변경일중 최근일
PET	방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)일	- 장비이전 없고, 대표자, 종별, 설립구분 등이 변경된 경우	◎ 사유발생일로 소급 ※ 사유발생일 : 대표자, 종별, 설립구분 등
PET-CT	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일, 방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)중 최근일
CT, 유방촬영용장치	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일과 검사필증일중 최근일	- 장비이전 발생	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일, 검사필증일, 변경일중 최근일
		- 장비이전 없고, 대표자, 종별, 설립구분 등이 변경된 경우	◎ 사유발생일로 소급 ※ 사유발생일 : 대표자, 종별, 설립구분 등
MRI	검사필증일	검사필증일, 변경일중 최근일
QCT	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일과 검사필증일중 최근일	진단용방사선발생장치의설치및사용신고필일, 검사필증일, 변경일중 최근일
방사성동위원소 등 원자력법에 의한 장치	방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)일	- 장비이전 (시설변경)발생	방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)
		- 장비이전 없고, 대표자, 종별, 설립구분 등이 변경된 경우	◎ 사유발생일로 소급 ※ 사유발생일 : 대표자, 종별, 설립구분 등

□ 장비별 형식 및 규격번호

장비번호	장비명	형식규격 번호	세부명칭	장비번호	장비명	형식규격번호	세부명칭
2	광도계	2-1	분광광도계	77	단층촬영장치	77-1	단층촬영(Tomography)
		2-2	의료용광도계			77-2	유방(Mammography)
23	뇌파검사기 (EEG)	23-1	EEG 아날로그(18채널 이상)	96	PET	96-1	양전자방출전산화단층촬영장치(PET-CT)
		23-2	EEG 아날로그(18채널 미만)
						96-2	양전자단층촬영장치(PET)
		23-3	Video EEG 64채널 이상
				165	온열암치료기 (Hyperthermia System)	165-1	Prostron
		23-4	Video EEG 64채널 미만
						165-2	Prostalase
		23-5	EEG 디지탈(18채널 이상)
						165-3	ND Yag Laser
		23-6	EEG 디지탈(18채널 미만)
						165-4	Diode Laser
79	치과용방사선장치	79-1	치과용방사선장치(일반)
						165-5	TUNA
		79-2	치과용방사선장치(디지탈)
						165-6	Thermex Ⅰ
80	치과방사선파노라마장치	80-1	치과방사선파노라마장치(일반)
						165-7	Thermex Ⅱ
		80-2	치과방사선파노라마장치(디지탈)
						165-8	Microfocus
93	골밀도 검사기	93-1	양방사선(광자) 골밀도 검사기 (Dual-Energy(Photon) Absorptiometry)			165-9	Prostacare
		93-2	정량적 전산화 단층 골밀도 검사기 (QCT or PQCT)
						165-10	Proststhermer
						165-11	Primus
		93-3	단광자 골밀도 측정기 (SPA)
		93-4	양방사선 말단 골밀도 측정기(PDEXA)
						165-12	BSD50
		93-5	단에너지 골밀도 측정기(SXA)
				166	뇌종양치료기	166-1	감마나이프(GammaKnife)
		93-6	초음파 골밀도 측정기(QUS)
		93-7	방사선 흡수 측정기
						166-2	사이버나이프(CyberKnife)
		93-8	기타
125	표층열 치료	125-1	표층열치료기(hot pack)
		125-2	nanocure