[별지 제11호서식] (앞 면)
요양기관현황변경통보서 (뒤쪽의 변경사항별 구비서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)
요 양 기 관 명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호	-
(우편번호) 소 재 지	( - )
신고자 성명		요 양 기 관 (대표전화번호)		신고자 (연락처)
변 경 사 항
구 분	변 경 전	변 경 후	변경일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 및 전화번호 □ 의료인 및 의료기사 등 □ 시설현황 (입원실, 특수진료실 등) □ 의료장비 □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 운영현황(의약분업,응급,공동이용,개방병원,가정간호,인공와우,촉탁) □ 기타(교육이수 등)
의료인 등 인력 변경사항
면허종별	성 명	주민등록번호	면허 번호	자격 종별	자격 번호	입사 일자	최종 근무일자	근무 형태	비 고
▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사 등의 인원 변경사항 기재 ▣ 근무형태란에는 상근, 시간제, 격일제를 구분하여 기재 . 다만, 시간제와 격일제의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기재
시설변경사항 (변경일자: . . . )
구 분	신고 (허가) 사항	입 원 실	격리 병실	무균 치료실	특 수 진 료 실	중환자실	낮병동
계	상급 병실	일반 병실	정신과폐쇄	계	분만실	신생 아실	모자 동실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강내 치료실	방사선 옥소	임상 검사실	계	성인 소아	신생아
병 실
병 상
기 타	조혈모세포처치실 (유 ㆍ 무)	혈 액 은 행 (유 ㆍ 무)	비 고
업무분야별 운영현황
1. 의약분업예외지역기관 ( ) 2. 응급의료기관 ( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원기관 ( ) 5. 가정간호실시기관 ( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 촉탁기관( ) ※ 해당 신청란에 ( ∨ ) 표시 1～2번은 지정서 사본1부 , 3~4번은 이용계약서 사본1부 , 5~6번은 운영현황(인력,시설,장비등) 관련 사본1부 7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부
휴업, 재개업일	□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
폐 업	폐업후연락처	우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
폐업사유 해당번호에표시(∨)	01. 대표자사망 ( ) 02. 고령(건강상) ( ) 03. 학업목적 ( ) 04. 경영상 ( ) 05. 취업 ( ) 06. 무기한휴업 ( ) 07. 소재지이전 ( ) 08. 종별변경(의원↔병원) ( ) 09. 종별변경(병원↔종합병원) ( ) 10. 설립형태변경(개인↔법인) ( ) 11, 면허취소 ( ) 12. 허가취소, 등록취소, 폐쇄 ( ) 13. 기타 ( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자) : (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
변경사항별 구비서류
변 경 사 항				구 비 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)				○개설신허가(신고 ㆍ 등록)필증ㆍ 사본 1부(필요시 법인등기부등본 사본 1부)
(2) 소 재 지		개설허가(신고 ㆍ 등록)필증 관할구역내 이전		○개설허가(신고 ㆍ 등록)필증 또는 등록증 사본 1부
		개설허가(신고 ㆍ 등록)필증 관할구역외 이전		○요양기관현황통보서 1부 ○개설신허가(신고 ㆍ 등록)필증 사본 1부 ○폐업사실 확인(증명)서 1부 ○사업자등록증 사본 1부 (보건기관은 제외 )
		개설허가(신고 ㆍ 등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)		○요양기관현황통보서 사본 1부 ○개설허가(신고 ㆍ 등록)필증 또는 등록증 사본 1부 ○폐업사실 확인서 1부 ○사업자등록증 사본 1부 ( 보건기관은 제외 )
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사				○면허증, 자격증 사본 1부 *다만, 신규로 면허 또는 자격을 받은 자에 한하여 제출하되, 사회복지사의 경우는 자격증 사본1부. ○대진의 신고시 개설신고필증 사본 1부 ○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부.
(5) 의료장비				○증빙자료 목록 중 장비유형 구분에 따른 각각의 서류
장비 유형	일 반 장 비			1, 2-1	<증빙자료 목록> 1. 구입 증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서 등) 사본 1부 2-1. 식약청의 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본 1부 2-2. 수입면장 사본 1부 3. 정상가동일 확인자료 및 FULL PACS 장비현황표 각1부 4. 진단용방사선발생장치의설치및사용(양도ㆍ이전 등)신고필증 사본 1부 5. 특수의료장비등록필증 사본 1부 6. 검사필증(한국의료영상품질관리원 발행) 사본 1부 7. 방사선동위원소 등에 대한 시설검사 및 결과통보(문서)
	PACS System			1, 2-1, 3
	진단용방사선발생장치(특수의료장비 제외)			1, 2-1, 4
	PET			1, 2-1, 7
	PET-CT			1, 2-1, 4, 7
	특 수 의 료 장 비		CT, 유방촬영용장치	1, 2-1, 4, 5, 6
			MRI	1, 2-1, 5, 6
	QCT		'06.1.1이전 수입ㆍ제조	1, 2-2, 4, 5, 6
			'06.1.1이후 수입ㆍ제조	1, 2-1, 4, 5, 6,
	방사성동위원소 등 원자력법에 의한 장치			1, 2-1, 7
(6) 병실수 및 병상수				○개설허가(신고ㆍ등록)필증 사본 1부
(7) 휴ㆍ폐업 또는 재개업일				○보건소 발행 휴ㆍ폐업 또는 재개업 사실확인서 1부 * 보험급여청구는 폐업사실확인서상의 폐업일 전일까지 가능함
(8) 요양급여비용 수령계좌번호				○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부 ○통장사본 1부 * 요양기관현황변경통보서에는 반드시 인감 날인
(9) 사업자등록번호 변경				○사업자등록증 사본 1부
(10) 의약분업예외지역 요양기관 변경 또는 취소				○의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소예정 통보문서 사본 1부
(11) 응급의료기관 지정ㆍ변경 또는 취소				○응급의료기관지정ㆍ변경 또는 지정취소 관련서류 사본 1부
(12) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 신규 또는 취소				○공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
(13) 개방병원실시기관 변경 또는 취소				○개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련서류 사본 각 1부
(14) 인공와우실시기관 변경 또는 취소				○인공와우실시기관 변경 또는 취소 관련서류 사본 각 1부
(15) 가정간호사업실시기관 변경 또는 취소				○가정간호사업실시기관 변경(취소) 또는 관련 증빙서류 사본 각 1부
(16) 촉탁기관				○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))