자율점검 운영 및 협조 요청 안내

-「일상생활동작검사」항목 -

❒ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2025-230호, ’25.12.29.)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2022-198호, ’22.8.25.)

❑ 항목 선정 배경

❍ 일상생활동작검사*는 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정 가능하나, 산정 횟수를 초과하여 월 2회 이상 청구하는 사례가 다수 발생함

* 평소 일상생활을 하는 데 꼭 필요한 기본동작들의 수행능력평가(예: 옷 입기, 식사하기, 전화사용 등)

❍ 최근 3년간(’22.7. ~ ’25.6.) 일상생활동작검사 청구 금액은 약 207억* 원으로 매년 증가를 보임

* (’22.7.~’23.6.) 56억 원 → (’23.7.~’24.6.) 69억 원(23.9%↑) → (’24.7.~’25.6.) 81억 원(17.4%↑)

❍ 이에, 착오 청구 개연성이 높을 것으로 예상되는 기관의 청구 실태 파악 및 행태 개선을 위한 자율점검 필요

❑ 운영 내용

❍ (운영기간) 2026년 5월 ~ 8월

※ 내□외부 상황에 따라 일정 변경될 수 있음

❍ (점검대상) 총 54개소 (상급종합병원 10개소, 종합병원 17개소, 병원 8개소,  의원 19개소)

❍ (점검기간) 2022. 7월 ~ 2025. 6월(36개월)

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요시 30일 연장 가능

❍ (점검사항) ‘일상생활동작검사’ 산정지침에 따른 적정 청구 여부 점검

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 확인

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨2] 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위□변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

【 자율점검 운영절차 】

대상기관 선정 및 안내	⇨	자율점검 /결과제출	⇨	접수처리	⇨	정산 (환수예정통보)	⇨	공단환수
※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 현지조사 연계

❑ 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

❍ 요양기관업무포털 (http://biz.hira.or.kr) 이용 안내사항

- 공인인증서* 로그인 > 상단 ’모니터링‘ 선택 > 좌측에 ’자율점검‘ 메뉴 선택

* 해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인 가능

- 자율점검결과서 서식 다운 또는 업무포털을 통해 자료제출 가능

별첨1		자율점검제 안내문

(앞 면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 일상생활동작검사(Activities of Daily Living Test) 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2022.12.27. 시행 2023.1.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제2025-230호, 시행 2025.12.29.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

이번「일상생활동작검사」에 관한 자율점검은 ① 산정지침에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성 여부를 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분*에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기를 바랍니다.

* 착오 청구 확인되는 경우  (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분(36개월)까지 확대

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기를 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월) 이외 기간에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷 면)

1) 자율점검 방법

- [점검사항]

① ‘일상생활동작검사’ 산정지침에 맞게 청구하였는지 점검

② 실제 시행 횟수와 청구 내역이 일치하는지 확인 등

- [대상기간]

① 6개월: 청구 상위기간에 해당하는 진료분 우선 점검

② 36개월: 우선 점검하여 착오청구 확인 시 36개월(진료년월 2022.7.~2025.6.) 범위 내 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 점검결과 세부내역 작성 자료

· 자료요청 명단의 수진자별 검사기록지 등 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등

② 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

· 자율점검 사실 확인을 위한 진료기록부 등 추가 자료제출 요청 가능

- [제출방법] 등기우편, 직접 방문, 요양기관업무포털 등을 활용하여 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 시 담당직원과 사전협의 필요

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

최주현 팀장 (☎ 033-739-5902), 박지현 과장 (☎ 033-739-5934),

엄지혜 과장 (☎ 033-739-5936)

2) 자율점검 운영 절차

[요양급여기준 안내문]

일상생활동작검사 ( Activities of Daily Living Test )

착오청구

유형

• (기준 착오)일상생활동작검사 요양급여비용 산정기준 적용 착오

• (수가 착오)실제 기본적 일상생활동작검사를 하였으나, 도구적 일상생활동작검사로 청구

• (횟수 착오)실제로는 1회/월 실시하였으나, 2회 이상 청구하는 횟수 착오 청구

착오청구

사례

• 동일 진료월에 기본적 일상생활동작검사(EY772 또는 EY773) 2회 이상 청구

• 동일 진료월에 기본적 일상생활동작검사(EY772 또는 EY773)와 도구적 일상생활동작검사(EY774) 각 1회씩 청구

• 실제 도구적 일상생활능력검사를 실시하고, 기본적과 도구적을 모두 청구한 경우

건강보험

요양급여비용

분류

번호

코드

분류

2025년 단가(원)

의원

병원

제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료

너-771

일상생활동작검사 Activities of Daily Living Test

주：월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정한다.

EY773

가. 기본적 일상생활능력 Basic ADL

20,070

17,530

EY772

주：변형된 바델지수(Modified Barthel Index) 등을 이용한 경우에도 소정점수를 산정한다.

20,070

17,530

EY774

나. 도구적 일상생활능력 Instrumental ADL

20,470

17,880

상대가치개정 고시

□ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

2차 상대가치개정 개정고시 주요 내용(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017.5.31.)
현행	개정고시	개정내용
〔외피, 근골 기능 검사〕	〔외피, 근골 기능 검사〕	기능수준 평가를 위해 일상생활동작의 기본적 검사와 별도로 도구를 사용하는 일상생활능력 평가 필요성을 반영하여 재분류함 ※ 「가」,「나」를 불문하고 월 1회만 산정함 (행위설명) 전화사용, 요리, 청소, 금전계산, 교통수단 이용 등 기구를 사용한 생활에 필수적인 능력을 평가하는 검사로 기본적 일상생활능력 평가 결과 일정 수준 이상 해당 환자에게 도구적 일상생활능력 검사 시행함
너-771 일상생활동작검사	너-771 일상생활동작검사
주: 1. 월 1회 이상 실시 하더라도 1회만 산정한다.	주: 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정한다.
	가. 기본적 일상생활능력
2. 변형된 바델지수(Modified Barthel Index) 등을 이용한 경우에도 소정점수를 산정한다.	주: 변형된 바델지수(Modified Barthel Index) 등을 이용한 경우에도 소정점수를 산정한다.
	나. 도구적 일상생활능력

별첨2		자율점검 결과서

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                       (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( 일상생활동작검사 )에 대하여 자체점검을 실시한 결과, 아래와 같은 사실이 있음을

확인하고 이에 대해 제출합니다.

④ <뒷면 참고>

1. 대상기간:       년     월  ~       년      월     (        개월)

2. 점검결과: □ 정당  □ 착오청구

3. 자율점검 사항 (착오청구 유형 중심 기재)

4. 착오청구 유형: (중복체크 가능)

착오청구 유형			확인☑
A	급여 기준 착오	산정 횟수가 월 1회 초과한 경우	□
B	횟수 청구 착오	실제 1회 실시 후 3회 청구 등	□
C	수가 적용 착오	실제 행위와 다른 수가를 청구	□
D	기타	※ 상세 사유 별도 기재	□

5. 위 사실을 바탕으로 착오청구 된 요양급여비용의 환수에 [ 동 의 ] 합니다.

⑤              년      월      일

⑥ 대표자(개설자)                □

건강보험심사평가원장 귀하

⑦ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

별첨3		자진신고서 및 자진신고 세부내역서

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월       일

신고인                    □

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦진료구분 (입원/외래)	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 진료구분(입원/외래): 입원, 외래 구분

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등