발간등록번호

N43-6-2006-02

요양급여비용 주요 청구착오유형 모음집(3)

2006. 8

건강보험심사평가원 서울지원

Health Insurance Review Agency Seoul Branch Agency

- 목   차 -

□ 요양급여비용 청구착오유형 및 심사내역

1. 기본진료료	1

2. 검사료	22

3. 영상진단료	30

4. 투약 및 조제료	36

5. 주사료	39

6. 마취료	41

7. 처치 및 수술료 등	44

8. 의약품	53

9. 일반사항	60

요양급여비용 주요 청구착오유형 및 심사내역

1. 기본진료료

○ 진찰료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 만성질환으로 월을 달리하여 진료한 경우 진찰료 청구착오	◦ 본태성고혈압, 퇴행성관절염, 폐결핵 등 만성질환상병으로 초진 진료를 받고 치료가 종결되지 않은 상태에서 다시 내원한 경우에는 재진진찰료로 청구하여야 하나 초진진찰료를 청구하여 초진진찰료(가1-가)와 재진진찰료(가1-나)의 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 본다.
◦ 진찰료에 대한 야간가산료 청구 착오	◦ 진찰료에 대한 야간가산료는 2006년 2월1일부터는 평일 09시부터 18시 (토요일 13시)이전에 내원한 경우에 진찰료에 대한 야간 가산료를 청구할 수 없으나 야간 가산료를 청구하여 심사조정 <예시> - 2006년 3월 4일 복통으로 08시50분에 내원하여 담당의사가 09시 08분에 진료한 경우에는 환자가 요양기관에 도착하여 담당의사가 진료를 개시한 시점을 기준으로 진찰료 야간가산이 적용되므로 진찰료(가1) 야간가산을 할 수 없음.	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 평일 18시(토요일 13시)이후에는 진찰료 중 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산한다. (2006년 2월1일 진료분 부터) ◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 진찰료 야간가산 적용시간은 2006.2.1 이후는 환자가 야간가산 기준 시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음날 09시 사이에 내원한 경우는 진료 담당의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 한다. □참고: 2006년2월1일 이전 진찰은 평일 20시(토요일은 15시)~09시 진찰을 행한 경우에 야간 가산료를 산정할 수 있음.
	◦ 진찰료 야간가산료 산정시 명세서 줄 번호 특정 내역(JS010)란에 진찰을 시간 기재하여야 하나 미기재된 경우 야간가산료 심사 조정 <예시> -“기타 불안장애” 상병 등으로 1일 내원하여 재진진찰료(야간가산) 1회 산정하였으나 줄번호 특정내역에 1일에 대한 야간 시간이 미기재되어 야간가산료 심사조정
	◦ 진찰료 야간가산료 산정시 명세서 줄번호 특정내역란에 야간시간을 기재하여야 하나 야간가산 시간이 아닌 시간으로 기재하여 야간 가산료 심사조정 <예시> - 진찰료 줄번호 특정내역란에 20060 5130904으로 기재하여 시간 비교하여 야간가산료 조정	◦ 요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서 서식및 작성요령 - 줄번호 단위(JS010)에 진찰료 또는 처치, 마취료등 야간가산시 실시시간 기재하며 기재형식은 CCYYMMDDHHMM으로 실시시간과 실시일자를 동시에 기재한다.
◦ 진찰료에 대한 가산시 야간가산 코드 청구착오	◦ 진찰료 공휴가산인 경우는 공휴가산코드(산정코드 두 번째 자리 5)를 산정하여야 하나 야간가산코드(산정코드 두 번째 자리 1)로 착오 기재함 <예시> - "기타 아래다리 부분의 열린 상처" 상병에‘06년 3월 12일(공휴일)내원하여 진찰료 공휴가산(AA154050)으로 청구하여야 하나 진찰료 야간가산(AA154010)으로 산정하여 공휴가산 코드로 정정하여 인정함	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에는 진찰료중 기본 진찰료 소정 점수의 30%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 야간 1, 공휴일은 5로 기재)
◦ 의사본인 진료시 산정할 수 없는 진찰료 청구	◦ 의사본인 진료시 진찰료는 인정되지 않으나 진찰료(가1)를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 의사가 자신을 진료하고 요양급여비용을 청구하는 경우 실제 사용한 약품비 및 치료재료비만 실비수준으로 보상한다.
◦ 의사본인 검사 수탁시 가산료 청구착오	◦ 의사본인 검사 수탁시 가산료는 인정되지 않으나 가산료를 청구하여 심사조정	◦ 심사지침 - 개원의 본인이 위탁검사를 한 경우에는 검사기관(수탁기관)으로 검사료를 지불하여야 하므로 검사에 소요된 비용은 급여가 타당함.따라서 의사 본인 진료시 위탁검사를 시행한 경우에는 검사기관(수탁기관)으로 지불한 검사료만 인정하고 위탁검사관리료(10%)는 인정하지 아니함.
◦ 외래에서 협의진찰료 청구착오	◦ 외래에서 진찰료는 산정하지 아니하고 협의진찰료가 청구되어 협의진찰료는 입원시에만 산정 가능하므로 협의진찰료 심사조정	◦ 요양급여비용제1장 기본진찰료 가8 협의진찰료 ․ 주1 : 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 산정한다.
◦ 환자가족이 의료기관에 직접 내원하여 약제 또는 처방전을 받은 경우 진찰료 청구착오	◦ 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 담당의사와 상담 후 약제 또는 처방전을 받는 경우에 진찰료는 재진진찰료의 50%를 산정하여야 하나 재진진찰료 100%를 청구하여 재진진찰료 해당액 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료의 소정점수를 합하여 산정한다. - 가1 외래환자 진찰료 가. 초진 진찰료 나. 재진 진찰료 ․ 주: 5. 환자가 부득이한 사유로 직접 내원하지 아니하고 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담 후 약제를 받거나 처방전을 발급받는 경우 재진진찰료 50 %로 산정 한다.
◦ 건강검진 실시 당일에 산정할 수 없는 진찰료 청구	◦ 건강검진 당일에 동일의사에게 건강검진결과에 따라 처방전 등을 발급받은 경우에 진찰료는 산정할 수 없으나 진찰료(가1)를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료는 별도 산정할 수 없고 진찰료를 제외한 진료비용은 요양급여비용으로 청구 - 건강검진을 실시한 동일 의료기관에서 동일의사에게 검진 결과 나타난 이상소견을 다른 날 진료받은 경우 재진진찰료를 산정함.
◦ 건강검진 결과에 따라 검진 다음날 진료시 초진료 청구착오	◦ 건강검진 결과에 이상이 있어 다른 날 동일기관, 동일의사에게 진료받은 경우에 진찰료는 재진료로 산정하여야 하나 초진진찰료(가1-가)로 산정ㆍ청구하여 초진진찰료와 재진진찰료의 차액 심사조정
◦ 동일한 상병으로 계속 내원시(진 료시) 초진료 청구착오	◦ 동일상병으로 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원한 경우 내원간격에 관계없이 재진진찰료로 청구하여야하나 초진진찰료 (가1가)2회 산정되어 1회는 재진진찰료(가1나)로 인정하여 차액 심사조정 <예시> -‘기타 아래다리 부분의 열린 상처’, ‘무릎의 타박상”상병으로 2006년 3월 10일부터 7일 동안 내원하여 초진진찰료 2회 산정하여 1회는 재진진찰료로 심사조정 ◦ 동일 상병으로 동일 의사에게 진료시 초진 진찰료 2회 산정되어 초진진찰료1회, 재진 진찰료 1회로 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진 환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원 시 재진환자로 본다.
◦ 유사상병으로 다음날 다시 진료한 경우 진찰료 청구 착오	◦ 유사한 상병에 대하여 동일 의사가 다음날 다시 진찰한 경우, 재진진찰료를 산정하여야 하나, 초진진찰료를 2회 산정하여 1회는 재진진찰료로 심사조정. <예시> - 상세불명의 급성편도염 상병으로 초진 진료를 받고 치료가 종결되지 않은 상태에서 편도주위 고름집 상병으로 다음날, 다시 내원한 경우에는 재진진찰료로 청구하여야 하나 초진진찰료를 청구하여 초진진찰료(가1-가)와 재진진찰료(가1-나)의 차액 심사조정 <예시2> - 급성상기도감염으로 초진 진료를 받고 치료가 종결되지 않은 상태에서 급성기관지염 상병으로 익일, 다시 내원한 경우에는 재진진찰료로 청구하여야 하나 초진진찰료를 청구하여 초진진찰료(가1-가)와 재진진찰료(가1-나)의 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자를 말한다. - 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료 받고 있는 환자를 말한다. - 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 본다.
◦ 신생아에 진찰료 청구착오
	◦ 질병 없는 신생아인 경우에는 진찰료를 산정할 수 없으나 초진진찰료(가1가) 산정되어 심사조정 <예시> -“병원에서 출생한 단일아 상병”이 정상신생아에게 명세서에 초진진찰료가 청구되어 심사조정 ◦ 출산직후 이상 소견이 있어 신생아가 의사진료후 입원한 경우에는 초진 진찰료를 산정할 수 있으나 청구하지 아니하여 초진진찰료(가1가)를 청구할 수 있음을 안내함 <예시> - 출생 직후 “신생아의 일과성 빠른 호흡” “상세불명의 신생아황달”상병인 신생아에 진찰료가 산정되지 않아서 1회의 초진진찰료를 청구할 수 있음을 안내함
		◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 출산 후 신생아에 대한 이상 유·무를 관찰하여 정상이면 신생아입원료(가7)를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 입원료(가2) 또는 집중치료실 입원료(가9) 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.
◦ 만성질환으로 진료(치료)중 타 상병이 발생하여 동일한 의사에게 진료시 진찰료 청구착오	◦ 만성질환으로 계속 진료 중에 다른 상병이 발생하여 동일한 의사에게 진료한 경우 재진진찰료(가1-나)를 산정하여야 하나 초진진찰료(가1-가)로 청구하여 차액 심사조정 <예시> - 폐경기 및 기타 폐경기전후장애 상병으로 진료를 계속 중에 다른 상병인 급성질염이 발생하여 진찰한 경우 재진진찰료로 청구하여야 하나, 초진진찰료를 청구하여 초진진찰료와 재진진찰료의 차액을 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일한 의사가 동시에 진찰을 행한 경우 진찰료는 재진진찰료 1회만 산정한다.
◦ 예정된 수술을 위해 낮병동 입 원시 진찰료 청 구 착오	◦ 정맥류발거술, 치질수술, 백내장수술, 비중격교정술 등 예정된 수술을 위해 낮병동에 입원시 진찰료는 산정할 수 없으나 - 낮병동 입원료와 함께 진찰료(가1)를 청구하여 진찰료는 심사조정 <예시> - 만성비염, 편위된코사이막 상병으로 낮병동에 입원하여 비중격교정술을 실시하고 1일간의 낮병동 입원료와 재진진찰료(가1-나) 청구하여 재진진찰료 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 낮병동입원료(AF100∼AF400)를 산정하는 당일 외래 또는 응급실에서 진찰을 행한 경우에는 진찰료를 함께 산정할 수 있으나, 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우 또는 정신과의 낮병동에서 매일 또는 반복하여 진료를 받는 경우에는 진찰료를 산정하지 아니한다.
◦ 비급여대상인 기미, 주근깨, 비만에 대하여 진료한 후 요양급여비용으로 착오청구	◦ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시한 진료는 비급여대상임 - 기미 상병으로 진료한 후 초진진찰료(가1-가)를 청구하여 심사 조정 - 비만 상병으로 진료한 후 초진진찰료 (가1-가)를 청구하여 심사 조정	◦ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 (별표2) 비급여대상 - 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료ㆍ주근깨ㆍ다모ㆍ무모ㆍ백모증ㆍ딸기코(주사비)ㆍ점(모반)ㆍ사마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로 인한 탈모 등 피부 질환
◦ 비급여 상병 시술 후 간단한 처치 등을 위해 진료한 경우 재진료 등 청구착오	◦ 비급여대상인 단순여드름, 주근깨 등 상병으로 내원한 수진자에게 여드름, 주근깨 제거 시술을 하고 다음날에 시술부위에 대한 처치 등을 실시한 경우에 재진진찰료(가1-나) 등은 산정할 수 없으나 이를 청구하여 심사조정

○ 입원료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 동일 월에 재입원 한 경우 1건의 명세서로 착오청구	◦ 동일 월에 퇴원 후 재입원한 경우 동일 월이라 하더라도 각각 분리 청구하여야 하나 - 1건의 명세서로 청구하여 심사불능(64) 처리하고 각각 청구하도록 안내함	◦ 요양급여비용청구방법 명세서서식 및 작성요령 - 동일 수진자가 퇴원 후 재입원한 경우 동일 월이라 하더라도 명세서는 각각 분리 작성하여 청구한다.
◦ 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제 착오청구	◦ 내과로 입원하여 진료중 정형외과 질환으로 전과시에도 입원료 체감제를 적용하여야 하나 각각 100%씩 청구하여 입원료 체감제 적용하여 차액 심사조정 <예시> - 긴장형두통 상병으로 내과 5일 입원하여 치료완료 후 허리통증 상병으로 정형외과로 전과하여 14일 입원한 후 입원료는 각각 100%씩 청구하여 내과 5일, 정형외과 10일은 100% 인정하고 나머지 정형외과 3일의 입원료에 대하여는 체감제 적용하여 90% 인정 후 차액 심사조정	◦ 심사지침 - 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원 료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함
◦ 퇴원당일 동일 상병으로 재입원시 착오 청구	◦ 퇴원당일 재입원시 계속 입원중인 환자로 간주하여 입원료는 최초 입원일부터 체감제를 적용하여야 하므로 청구된 진찰료(가1)는 심사조정하고 입원환자 의약품관리료는(가11-나) 체감제 적용하여 차액에 대하여 심사조정 <예시1> -“가진통”의 상병(증상)하 2006년 5월 4일에 입원하여 5월 7일에 퇴원하고 재입원한 경우에는 계속 입원중이었던 환자로 간주하여야 하므로 최초 입원일(5월4일~5월7일)에 산정한 의약품관리료 4일분과 재입원(5월7일~5월11일)하여 산정한 의약품관리료 5일분을 합하여 11일분으로 청구하여야 하나 각각 청구하여 차액에 대하여 심사조정하고, 재입원시 청구한 재진진찰료 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이었던 환자로 간주하여 입원료를 산정하되 입원료 체감제는 최초 입원일로부터 적용함 ◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 - 입원료(가-2, 가-9, 가-10)는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 점수의 90%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재) 입원료(가-2, 가-9, 가-10)는 입원 31일째부터는 해당 점수의 85%를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재)
◦ 신생아 입원료 청구착오	◦ 2006년 1월 1일 이후 정상신생아의 경우 신생아 입원료(가7-가) 또는 모자동실입원료(가7-나)와 동시 청구한 입원료(가2)는 심사조정 <예시1> - "병원에서 출생한 단일아 상병"에 신생아의 경우 입원일수 2일에 입원료 1일, 신생아실입원료 1일 동시 청구되어 입원료 심사조정 <예시2> - 병원에서 출생한 단일아 상병으로 2일 입원하여 모자동실입원료 1일과 입원료 1일이 동시 청구되어 입원료(가2라) 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 (가7신생아입원료[AG111∼AG413])를 산정하는 경우 입원료 등을 중복하여 산정하지 아니한다. 가. 신생아실 입원료(가7-가) 주: 질병이 없는 신생아를 신생아실에서 진료, 간호한 경우에 산정한다. 나. 모자 동실 입원료(가7-나) 주: 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 진료, 간호한 경우에 산정한다.
	◦ 질병이 있는 신생아가 입원진료를 받는 경우 모자동실 입원료와 내․소아과 입원료를 동시 청구하여 모자동실 입원료 심사조정 <예시> - 양막의 조기 파열에 의해 영향 받은 태아 및 신생아 상병으로 4일 입원하여 내․소아과 입원료 3일과 모자동실입원료, 신생아모유수유간호관리료가 각각 3일씩 동시 청구되어 모자동실입원료[가7-나(4)]와 신생아모유수유간호관리료[가7-다(4)]는 심사조정
◦ 질병이 없는 신생아 입원진료비를 산모명세서에 동시 청구착오	◦ 2006년 1월 1일 이후 모든 신생아 진료분은 산모 명세서와 구분하여 작성하여야 하므로 함께 청구된 명세서는 분리청구토록 64 심사불능하여 보완청구하도록 안내함 <예시> - 단일 자연분만 상병으로 입원 진료시 일반입원료(산모입원료)와 모자동실입원료(신생아입원료), 신생아모유수유간호관리료가 동시 청구되어 64 심사불능함	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <신생아 진료분 분리청구 여부> - 산모 명세서에 함께 청구되었던 모든 신생아 진료분(자연분만 및 제왕절개분만)은 산모 명세서와 구분하여 작성함(단, DRG 적용기관의 제왕절개분만은 제외)
◦ 수액제를 투여하기 위해 6시간이상 입원한 경우 산정할 수 없는 낮병동입원료 청구	◦ 낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에게 최소한 6시간 이상의 관찰이 소요되는 경우에 산정할 수 있으나 - 외래에서 신경쇠약증 등의 상병으로 6시간 이상 수액제를 투여한 경우에 낮병동 입원료를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치·수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음

○ 의약품 관리료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 월별로 분리청구하는 경우에 입원환자 의약품관리료 착오청구	◦ 입원환자 의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 총 입원기간 중 투약일수에 따라 일괄 청구하여야 하나 - 진료비를 월별로 분리하여 각각의 월별 투약일수에 의한 입원환자 의약품관리료(가11-나(4))를 청구한 경우에 총 입원기간 중 투약일수에 의한 입원환자 의약품관리료와의 차액 심사조정 〈예시〉 - 의원에 5월25일부터 6월17일까지(총24일) 입원하여 24일간 투약을 한 경우에 입원환자 의약품관리료는 5,090원이나, 입원기간을 5월에 7일간, 6월에 17일간으로 분리청구하면서 5월 중 투약일수 7일분에 해당하는 입원환자 의약품관리료 2,030원, 6월 중 투약일수 17일분에 해당하는 입원환자 의약품관리료 3,910원으로 각각 청구하여 차액 850원 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정한다. ◦ 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 - 입원환자 의약품관리료는 퇴원일 기준으로 일괄하여 청구토록 함 ◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 - 가11-나(4) 의원 입원환자 의약품관리료 (사) 7일분 : 2,030원 (하) 14일분이상 19일분 : 3,910원 (거) 20일분이상 27일분 : 5,090원
◦ 입원기간 중 일괄 총 투약 일수에 따라 산정해야 하는 입원 환자의 약품관리료 청구착오	◦ 입원환자 의약품관리료는 퇴원일을 기준으로 총 입원기간 중의 총 투약일수에 따라 일괄 청구하여야 하나 - 입원환자의약품관리료를 1일분의 병원 입원환자의약품관리료〔가11-나(3)(가)〕를 총투약일수 만큼 청구하여 차액 심사조정 <예시> - ○○병원에 24일간 입원하여 19일간 투약한 경우에 입원환자 의약품관리료는“14일분이상 19일분〔가11-나(3)(하)〕”으로 청구하여야 하나, 1일분〔가11-나(3)(가)〕를 19회 청구하여 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하 여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정한다 ◦ 요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항 - 입원환자 의약품관리료는 퇴원일 기준으로 일괄하여 청구토록 함. ◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 - 가11-나(3)병원 입원환자 의약품관리료 (가) 1일분 : 640원 (하) 14일분 이상 19일분 : 6,350원 - 가11-나(4) 의원 입원환자 의약품관리료 (마) 5일분 : 660원 (사) 7일분 : 950원
	- 입원환자 의약품관리료를 입원 일수만큼 청구하여 차액 심사조정 <예시> - ○○의원에 7일 입원하여 경구약이 5일간 투약한 경우 입원환자 의약품관리료는 5일분〔가11-나(4)(마)〕을 산정하여야하나 7일분 〔가11-나 (4)(사)〕으로 청구하여 차액 심사조정
◦ 원외처방 후 외래환자 의약품 관리료 청구착오	◦ 외래환자 의약품 관리료는 내복약 조제 또는 외용약 및 주사제를 조제한 경우 조제일수에 따라 산정할 수 있으나 - 원내조제를 하지 않고 원외처방한 후 외래환자 의약품관리료(가11-가(4))를 청구하여 외래환자 의약품관리료 심사조정	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 - 외래환자 의약품관리료는 ㆍ 내복약 조제일수에 따라 산정한다. ㆍ 외용약 또는 주사제를 내복약과 복합으로 조제한 경우에는 내복약의 조제일수에 의한다. ㆍ 위 규정에도 불구하고 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에는 조제일수에 불문하고 1일분의 의약품관리료를 산정한다.
◦ 주사제에 대한 외래환자의약품 관리료 청구착오	◦ 외래환자 의약품 관리료는 주사제를 단독으로 조제한 경우에 조제일수에 불문하고 1일분의 외래환자 의약품관리료를 산정하여야 하나 - 1일 내원하여 2종 이상을 주사한 경우 1일분의 외래환자 의약품관리료(가11-나(4)(가))를 산정․청구하여야하나 2회 청구하여 1회 심사조정 <예시> - 천식 상병으로 1일 내원하여 사루소부로카농주와 황산카나마이신주를 주사하고 외래환자 의약품관리료(가11-가(4)(가))를 2회 청구하여 외래환자 의약품관리료 1회는 심사조정
◦ 의약분업 예외 환자에게 주사와 연고제를 동시 투여시 외래환자 의약품관리료 청구착오	◦ 외래환자 의약품관리료는 동일날 내원하여 주사제와 연고제를 동시에 처방하는 경우 1일분의 외래환자 의약품관리료〔가11-가(4)(가)〕를 산정하여야 하나 - 의원에 1일 내원하여 주사제와 연고제를 동시에 투여하고 2일분의 외래환자 의약품관리료〔가11-가(4)(나)〕를 청구하여 차액 심사조정.	◦ 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 3. 의약품관리료 - 가.(1) 내복약 조제일수에 따라 산정한다 (3) 위“(1)”의 규정에도 불구하고 외용약 및 주사제(약가를 산정하지만 주사료 등이 발생하지 아니하는 경우를 포함)를 복합 또는 단독으로 조제한 경우에는 조제일수에 불문하고 1일분의 의약품관리료를 산정한다.

○ 만성질환관리료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 초진진료시 만성질환 관리료 청구착오	◦ 만성질환관리료는 초진인 경우에는 산정할 수 없으나 당뇨병, 고혈압 등 상병으로 초진 내원한 경우에 만성질환관리료(가14)를 청구하여 심사 조정	◦ 상대가치점수제1장 기본진료료 - 가14 만성질환관리료 ㆍ주: 1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에서 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육ㆍ상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다. 2. 대상환자는 의원급 요양기관(보건의료원 포함)의 외래에서 진료하는 환자로서 「한국표준질병사인분류표」에 의한 질병코드(고혈압 :I10~I13, I15, 당뇨병 : E10~E14)를 상병명으로 하는 자 및 질병코드(정신 및 행동장애 : F00~F99, G40~G41, 호흡기결핵 : A15~A16, A19, 심장질환: I05~I09, I20~I27, I30~I52, 대뇌혈관질환 : I60~I69, 신경계질환: G00~G37, G43~G83, 악성신생물: C00~C97, D00~D09, 갑상선의장애 : E00~E07, 간의질환 : B18, B19, K70~K77, 만성신부전증 : N18)를 주상병명으로 하는 자에 한한다. 3. 기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내(단, 월 2회이내)로 산정한다.
◦ 환자가 직접 내원하지 않은 경우에 만성질환관리료 청구착오	◦ 만성질환관리료는 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에서 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정할 수 있으나 - 환자가 직접 내원하지 않고 환자가족이 내원하여 담당의사와 상담 후 약제 또는 처방전을 받는 경우에 만성질환관리료(가14)를 청구하여 심사조정
◦ 만성질환관리료 산정횟수 청구착오	◦ 만성질환관리료는 한 환자에 대하여 연간 12회 이내 (월 2회이내)로 산정토록 되어 있으나 - 고혈압, 뇌경색 등 상병으로 동일 월에 3회 내원한 경우 만성질환관리료(가14)를 3회 청구하여 1회 심사조정
◦ 만성질환관리료 를 산정할 수 없는 상병 진료후 만성질환관리료 청구착오	◦ 만성질환관리료를 산정할 수 없는 위궤양, 신장염 등의 상병 진료 후 만성질환관리료(가14)를 청구하여 심사조정 ◦ 만성질환관리료를 산정할 수 없는 현기 및 어지러움, 상세불명의 골다공증, 상세불명부위의 소화성궤양 등의 상병 진료 후 만성질환관리료(가14)를 청구하여 만성질환관리료 심사조정
◦ 건강검진 당일 산정한 만성질환관리료 청구착오	◦ 건강검진 당일 상세불명의 고혈압 성 심장 및 콩팥(신장)병 상병으로 만성 질환관리료 청구하여 만성질환관리료 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일의사가 검진결과에 따른 진료 시 건강검진 시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 진찰료는 별도 산정할 수 없고 진찰료를 제외한 진료비용은 요양급여비용으로 청구

2. 검사료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 위탁검사시 수탁검사기관기호 또는 검사의뢰일자 누락청구	◦ 위탁검사를 실시한 경우에는 수탁기관기호 및 검사 의뢰일자를 반드시 기재하여야 하나 - 수탁검사기관기호 또는 검사의뢰일자를 기재하지 않고 청구하여 해당검사료와 위탁검사관리료 심사조정 <예시> - 빈혈상병으로 수탁검사기관에 의뢰하여 실시한 CBC검사에 대해 검사의뢰일자를 기재하지 않고 청구하여 해당검사료와 위탁검사관리료를 심사조정	◦ 심사청구서 ․ 명세서서식 및 작성요령 - 수탁검사기관에 의뢰한 검사료 청구시 검사의뢰일자, 수탁검사기관의 요양기호, 검체위탁 구분 ‘L'자를 해당란에 반드시 기재 - 위탁검사시 검사소정금액의 10%를 가산하여“Ⅰ란”에 청구하여야 함.
◦ 위탁한 검사를 요양기관종별 가산률이 적용되는 진료행위 (Ⅱ)란으로 착오청구	◦ 위탁검사를 실시한 경우에는 위탁검사료와 위탁검사관리료를 합하여 (I)란(기본진료․약제․특정재료)에 기재하여 청구하여야 하나 진료행위(Ⅱ)란에 기재 ․ 청구하여 (Ⅱ)란에 적용되는 요양기관 종별가산율 해당액 심사조정
◦ 위탁제외검사료 청구착오	◦ 검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사 결과가 부정확해질 수 있는 검사항목은 위탁할 수 없으나 - Wet smear(나4), ESR(나103)검사 등을 다른 요양기관에 검사를 의뢰하고 위탁검사료와 위탁검사관리료를 청구하여 심사조정	◦ 검체검사위탁에 관한기준 - 검체 채취에서 검사까지 장시간이 소요될 경우 검사 결과가 부정확해질 수 있는 검사항목은 위탁대상에서 제외한다. ․ Wet smear<요검사>, ESR<혈액학검사> ․ <체액 및 천자액 검사>중 뇌척수액인 검체 등
◦ 검사료 산정코드 미기재에 따른 청구착오	◦ 혈구형태(나110), HDL콜레스테롤 분획(나302) 등의 검사는 진단검사의학과 전문의가 판독하고 판독소견서를 작성 ․ 비치한 경우에 해당소정점수의 10%가 가산되므로 - 해당검사료 산정코드 기재시 산정코드 자리에 「006」으로 기재하여 청구하여야 하나 「006」을 누락청구하여 해당검사료 심사조정	◦ 상대가치점수 제2장 검사료 - 제1절 검체검사료 ㆍ주: 4.(별표2)에 열거한 항목은 진단검사의학과 전문의가 판독한 판독소견서를 작성․비치한 경우에 산정하되 소정점수의 10%를 가산하여 산정한다.(산정코드 세 번째 자리에 6으로 기재) * (별표2)에 열거한 항목은 상대가치점수 제2장 검사료 참조.
◦ 산전진찰에 산정할 수 없는 검사료 청구	◦ 산전진찰 목적의 검사 중 요양급여가 인정되는 검사는 소변검사, 전혈검사, 혈액형검사, 매독반응검사, HBsAg, 풍진검사 및 모체혈청 선별검사 중 Triple test(α-FP, Estriol, β-HCG)이나 - 정상임신관리 상병에 인정되지 않는 B형간염e항원, B형간염e항체, SGOT, SGPT 등 검사료를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준> - 요양급여대상 검사 ․ 소변검사, 전혈검사, 혈액형검사 ․ 매독반응검사(매독혈청검사), HBsAg ․ 모체혈청 선별검사 중 Triple Test (α-FP, Estriol, β-HCG)․ 풍진검사(IgG, IgM) - 비급여대상검사 ․ 초음파검사, 유전학적 양수검사 ․ 자궁경부세포진검사 ․ 기타 국민건강보험요양급여의기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3호가목에 의한 건강검진의 범주에 속하는 검사항목
◦ 수종의 요 일반검사를 실시한 경우에 요 일반검사료 청구착오	◦ 요 일반검사로 아질산염을 포함하여 8종을 실시한 경우 요일반검사 10종까지(나3)로 청구하여야 하나 - 요 일반검사 7종까지(나2)와 요 아질산염검사료(나9)를 각각 청구하여 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제 2장 검사료 - 나1 요 일반검사 4종까지 - 나2 요 일반검사 7종까지 - 나3 요 일반검사 10종까지 ․ 주: 나1,나2,나3의 검사항목은 다음과 같다. 〔유로빌리로겐, 단백, 당, 요잠혈, 빌리루빈, 케톤체, 비중, pH, 아질산염, 백혈구〕 - 나9 요 아질산염
◦ 질병이 없는 신생아 입원시 ABO & Rh 청구 착오	◦ 질병이 없는 정상신생아의 경우 ABO & Rh검사가 필요하지 않으나 - 병원에서 출생한 단일아(Z380)상병에 ABO(나201-가) & Rh(나202-가) 검사를 청구하여 신생아의 인지감별을 위하여 실시한 것으로 확인되어 보험급여 대상에서 제외함.	◦ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] - 비급여대상 3.다음 각목의 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 가. 본인의 희망에 의한 건강검진 ◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 신생아의 인지(認知)감별을 위하여 검사를 실시하는 것은 보험급여의 원리에 부합되지 아니하므로, 의료보험요양급여 및 분만급여기준 Ⅱ-7(비급여대상)-(9)에 의거 보험급여대상에서 제외되는 것임
◦ 적혈구 분포계수 및 백혈구 분포계수 검사를 산정할 수 없는 상병에 청구	◦ 적혈구 분포계수는 빈혈의 감별진단에, 혈소판 분포계수는 혈소판 질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사이나, - 상기도질환, 위장관질환 등 상병에 적혈구 분포계수검사(나122), 혈소판 분포계수검사를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 나122 적혈구 분포계수는 빈혈의 감별진단에 실시하고, 나123 혈소판 분포계수는 혈소판질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사로 동 검사의 적응증이 아닌 질환에 기존 CBC항목에 추가하여 일률적으로 Set화 하여 산정할 수는 없음
◦ 간이혈당측정기 로 검사한 혈당 검사료 청구착오	◦ 간이혈당측정기로 혈당을 검사한 경우에는 - 당검사 반정량(나371-가)으로 청구하여야 하나 당검사 정량(나371-나)으로 청구하여 차액 심사조정 <예시> - 상세불명의 저혈당 상병으로 간이혈당측정기로 당검사반정량(나371-가) 검사한 후 당검사정량(나371-나)으로 청구하여 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제2장 검사료 산정지침 - 나371-가 당검사 반정량 주: 간이혈당측정기에 의한 검사시 에도 소정점수를 산정한다.
◦ 항산균검경 검사 시 검사료 청구 착오	◦ 항산균검경검사를 실시한 경우에 항산균검경검사(나400-가)로 청구하여야 하나 항산균집균도말검사(나400-나)로 청구하여 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제2장 검사료 - 나400 미생물 현미경검사[일반염색] 가. 그람염색, 디프테리아검경, 항산균검경 등 나. 항산균집균도말검사 다. 진균검경 및 도말염색 등
◦미생물약제감수 성검사료에 대한 검사결과 미첨부 청구	◦ 미생물약제감수성검사(나406)는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 하나 검사결과를 첨부하지 않아 검사료 심사조정	◦ 상대가치점수 제2장 검사료 - 나406 미생물약제감수성검사 ㆍ주: 검사결과를 첨부하여야 한다. ◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 약제감수성검사를 목적으로 배양검사를 지시하였으나 배양검사 결과 미생물이 생장되지 않아 약제 감수성검사를 실시하지 못한 경우에는 미생물배양 및 동정검사(나405)의 소정금액만 산정하고, 미생물이 생장하여 배양 및 동정검사와 약제 감수성검사를 실시한 경우에는 미생물배양 및 동정검사(나405)와 미생물 약제 감수성검사(나406)의 소정금액을 각각 산정함.
◦ 미생물이 생장하지 않는 경우에 산정할 수 없는 미생물약제감수성검사료 청구	◦ 미생물배양검사 결과 미생물이 생장하지 않아 약제 감수성검사를 실시하지 못한 경우에는 미생물배양 및 동정검사료만 산정하여야 하나 - 미생물배양 및 동정검사료(나405)와 미생물 약제 감수성검사료(나406)를 각각 청구하여 미생물약제감수성검사료 심사조정
◦ 의원급 요양기관에서 산정할 수 없는 미생물 배 양,동정 및 항균제최소억제농도검사료 청구	◦ 의원급 요양기관에서 미생물배양, 동정 및 항균제최소억제농도검사를 실시한 경우 미생물배양 및 동정검사(나405-가), 항균제최소억제농도검사(나406-나)를 산정하여야 하나 - 미생물배양및동정검사료(나405-가)와 종합전문요양기관에서 산정할 수 있는 미생물배양, 동정 및 항균제최소억제농도검사료(나407-나)를 청구하여 항균제최소억제농도검사(나406-나)와 미생물배양, 동정 및 항균제최소억제농도검사료(나407-나)와의 차액 심사조정 <예시> - 급성굴염 상병에 미생물배양, 동정 및 항균제최소억제농도검사를 실시하고 미생물배양및동정검사료(나405-가)와 미생물배양, 동정 및 항균제최소억제농도검사료(나407-나)를 청구하여 미생물배양,동정및항균제최소억제농도검사료(나407-나)와 항균제최소억제농도검사료(나406-나)의 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제2장 검사료 - 나405 미생물배양 및 동정검사 가. 미생물배양 및 동정검사 나. 항산균배양 및 동정검사 - 나406 미생물 약제 감수성 검사 가. 디스크 확산법 나. 항균제 최소억제농도 검사 다. 항산균 약제 감수성 검사 - 나407 미생물(항산균 제외)배양, 동정, 약제감수성검사 ․ 주:1. 종합전문요양기관에 한하여 산정하되 미생물 간이배양검사, 미생물배양 및 동정검사, 미생물 약제 감수성 검사는 별도 산정하지 아니한다. 가. 미생물배양, 동정 및 디스크확산법 감수성검사 나. 미생물배양, 동정 및 항균제 최소억제 농도검사
◦ 소화성궤양 등이 확진된 경우에 인정하는 Helicobacter Pylori검사료 착오 청구	◦ Helicobacter Pylori검사료(나415)는 내시경 등에 의해 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종이 확인된 경우에 인정되나 - 급ㆍ만성위염 등 상병에 상부소화관내시경검사료(나761), 상부소화관내시경하생검료(나854)와 H.Pylori검사료를 청구하여 H.Pylori 검사료 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - Helicobacter Pylori검사는 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함), 저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lym phoma)이 확인된 환자에게 인정함
◦ 요류역학검사에 포함되어 별도 산정할 수 없는 방광내압측정검사료 청구	◦ 방광내압측정검사는 요류역학검사에 포함되므로 별도로 산정할 수 없으나 - 요실금 등 상병으로 요류역학검사시 방광내압측정검사료(나656-1)를 별도로 청구하여 심사조정	◦ 심사지침 - 요류역학검사(나656)시 방광내압측정(나656 -1)은 소정 검사료에 포함되므로 별도 인정하지 아니함

3. 영상진단료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 영상진단가산료 청구착오	◦ 당해 요양기관에 상근하는 진단방사선과전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에 해당 영상진단료 소정점수의 10%를 가산할 수 있으나 - 내과, 가정의학과 등의 전문의가 판독하고 영상진단 가산료 10%를 가산 ․ 청구하여 가산료 심사조정	◦ 상대가치점수 제3장 1절 방사선단순영상진단료 ㆍ주: 1. 당해 요양기관에 상근하는 진단방사선과전문의가 판독하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산한다.
◦ 동일부위에 동시 2매 이상 촬영시 영상진단료청구착오	◦ 동일 부위에 대하여 동시 2매 이상의 방사선단순영상진단을 한 경우에는 최대 5매까지 해당 영상진단료 소정점수의 50%씩을 각각 가산하여 청구하여야 하나 해당 영상진단료 소정점수의 100%를 각각 청구하여 그 차액을 심사조정	◦ 상대가치점수 제3장 제1절 방사선단순영상진단료 ㆍ주: 3. 동일부위(부위적으로 일치하는 것과 통상 동일 필름에 촬영할 수 있는 범위)에 대하여 동시에 2매 이상의 방사선영상진단을 한 경우에는 제2매 부터 매당 소정점수의 50%씩을 각각 가산하여 산정하되 최대 5매까지만 산정한다.
◦ 상병명과 관련이 적은 방사선영상진단촬영료 청구착오	◦ 방사선 촬영시 질병이 있는 부위를 촬영하고 청구하여야 하나 상병과 상이한 부위가 청구되어 심사조정 <예시> -“가슴의 타박상”“허리뼈의 염좌 및 긴장”상병에 흉부1매, 경추2매, 요추2매, 발목1회2매를 청구하여 상병과 상이 한 발목1회2매를 심사조정	◦ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 2(가)에 의거 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 행하도록 실시토록 함.
◦ 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS) 을 이용한 경우에 영상진단료 청구착오	◦ 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 보유하고 진단방사선과 전문의가 상근하는 요양기관에서 Full PACS를 이용하여 방사선촬영시 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)료 이용에 대한 소정점수를 별도로 산정할 수 있으나 - 진단방사선과전문의가 상근하지 않는 요양기관에서 Full PACS를 이용하여 방사선촬영을 하고 영상저장및전송시스템 (FULL PACS)을 이용에 대한 소정점수를 청구하여 심사조정 <예시> - Full PACS 장비는 있으나 진단방사선과전문의가 상근하지 않는 요양기관에서 “상세불명의 천식”상병으로 흉부촬영을 실시하고 흉부촬영료(다121)와 영상저장 및 전송시스템이용에 대한 소정점수(병,의원은 27.08점)를 청구하여 영상저장 및 전송시스템 이용에 대한 소정점수를 심사 조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 < 영상저장 및 전송시스템 인정기준> - 영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 진단방사선과 전문의가 상근하는 요양기관에서 산정가능하나 진단 방사선과전문의가 상근하지 않는 요양기관은 별도 산정할 수 없음 ◦ 상대가치점수제 3장 제1절 방사선단순영상진단료 ․ 주: 5. 영상저장 및 전송시스템 (FULL PACS)을 이용하여 필름을 사용하지 않은 경우에는 제1매에 대해서 병원 및 의원은 27.08점을 산정하고 제2매부터는 소정점수의 50%씩을 각각 가산하되 최대 5매까지만 산정한다.
◦ C-Arm형 영상증폭장치 이용료 청구착오	◦ C-Arm형 영상증폭장치이용료(다101)는 도수 또는 관혈적정복술 등을 실시한 경우에 산정할 수 있으나 - 내시경하 추간판제거수술, 체내고정용금속제거술 등에 C-Arm형 영상증폭장치 이용료가 청구되어 심사조정 <예시1> - 엄지발가락 외반증 상병에 실시한 체내고정용금속을 제거하고 C-Arm형 영상증폭장치 이용료(다101)를 청구하여 심사조정 <예시2> - 기타 추간판 장애 상병에 내시경하 추간판제거수술(자49-나)을 실시하고 C-Arm형 영상증폭장치 이용료(다101)를 청구하여 심사조정	◦ 상대가치점수 제3장 제1절 방사선단순영상진단료 - 다101 C-Arm형 영상증폭장치이용료 ․ 주: 도수 또는 관혈적정복술 등을 실시한 경우에 산정한다. - 척추수술시 사용하는 C-Arm형 영상증폭장치이용료는 다101‘주’에 의거 골절 및 탈구의 도수정복술이나 관혈적정복술시에는 별도 인정하며, 그 외 척추수술에서는 인정하지 아니한다.
◦ TRASIS II장비를 이용한 골밀도 검사시 골밀도 검사료 착오청구	◦ 골밀도 검사 시 골밀도검사 장비모델명이 TRASIS II 일 경우 골밀도 검사료 - 기타 방법에 의한 것(다334-다) 소정점수의 60%를 산정하여야 하나 - 골밀도검사료 - 기타방법에 의한 것 소정점수 100%를 청구하여 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제3장 제3절 핵의학영상진단및 골밀도검사료 - 다334-다 골밀도 검사 기타 방법에 의한 것 ㆍ주: 방사선흡수측정기 방식에 의한 경우에는 소정점수의 60%를 산정한다. ◦ 심사지침 < 골밀도 검사 세부인정기준 > - 적응증 ㆍ65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성 ㆍ고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성 ㆍ비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성 ㆍ비외상성(fragility) 골절 ㆍ골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 ㆍ기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 ※ 고위험 요소 - 저체중(BMI < 18.5) - 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우 - 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경
◦ 고위험요소가 없는 65세 미만의 폐경기증후군 상병에 골밀도검사료 청구	◦ 65세 미만의 여성의 경우 폐경기 후 골다공증 상병에 골밀도검사는 비외상성 골절의 과거력, 외과적인 수술로 인한 폐경 등 고위험요소에 해당되는 경우 산정토록 되어있으나 - 폐경기증후군 상병에 골밀도검사가 청구되어 진료기록부를 검토한 결과 고위험요소가 확인되지 않아 골밀도검사료 심사조정
◦ 골밀도검사에 방사선과 전문의 가산료 청구착오	◦ 골밀도검사시 방사선과 전문의 가산료를 청구할 수 없으나 - 방사선과 전문의 가산료를 청구하여 심사조정	◦ 심사지침 - 골밀도검사는 판독소견서를 작성하였다 하더라도 검사결과지만으로도 진단이 가능함에도 불필요한 판독소견서 작성등 문제점이 야기되고 있어 판독소견서를 작성하였다고 하더라도 판독료(소정점수 10%) 가산은 별도 인정하지 아니함.

4. 투약 및 조제료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 원내조제 및 원외처방을 동시에 한 경우에 산정할 수 없는 외래환자 조제ㆍ복약지도료 청구	◦ 외래 진료 환자에게 원내조제 및 원외처방을 동시에 한 경우에는 외래환자 조제ㆍ복약지도료(라1-1)를 산정할 수 없으나 외래환자 조제복약지도료를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이루어진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 각각의 조제ㆍ복약지도료 산정은 곤란하므로 원내조제로 인한 외래환자 조제ㆍ복약지도료는 별도 산정하지 아니함
◦ 약사가 근무하지 않는 요양기관에서 외래환자조제복약지도료 청구착오	◦ 외래환자조제복약지도료(라1-1)는 의약분업 예외환자에게 의사가 처방하고 당해 의료기관의 약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정할 수 있으나 - 약사가 근무하지 않는 요양기관에서 의사가 의약분업예외 환자에게 약제를 처방후 외래환자조제복약지도료를 청구하여 심사조정 <예시> - 편집성 정신분열증 상병에 담당의사가 14일분의 경구약제를 원내조제하고 외래환자조제복약지도료를 청구하였으나 약사가 상근하지 않는 기관에서는 외래환자조제복약지도료를 산정할 수 없으므로 외래환자복약지도료 심사조정	ｏ 상대가치점수 제4장 투약 및 조제료 산정지침 - 외래환자조제복약지도료는 약사법 제21조 제5항에 따라 의약분업 예외환자(예외의약품을 조제한 경우 포함)에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 처방하고 당해 의료기관의 약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에 한하여 산정할 수 있음
◦ 의약분업예외 구 분코드 기재누락 청구	◦ 검사에 필요하여 사용한 약제는 의약분업예외사항에 해당되므로 상부소화관 내시경검사시 사용한 약제비를 청구하는 경우에는 의약분업 예외구분코드란에「55」를 기재하여야 하나 - 「55」코드를 기재하지 않고 해당 약제비를 청구하여 심사조정	◦ 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 - 의약분업 예외사유에 해당되어 요양기관내에서 원내조제 투약한 경우에는 예외구분코드를 반드시 기재 후 청구하여야 함 - 의약분업예외구분코드「55」: 검사를 위하여 필요하거나 수술 및 처치에 사용하는 의약품
◦ 퇴원환자조제료 총투 청구착오	◦ 퇴원환자조제료(라1)는 조제일수에 따라 퇴원환자조제료를 1회 산정하여야 하나 퇴원환자조제료를 입원일수만큼 청구하여 퇴원환자조제료를 심사조정 <예시> - 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판장애, 무릎의 타박상 상병으로 16일간 입원후 퇴원시 퇴원약 3일분을 처방한 경우 퇴원환자조제료(3일분) 1회로 청구하여야하나 퇴원환자조제료(3일분) 16회로 청구하여 퇴원환자조제료 15회 심사조정	◦ 상대가치점수 제4장 투약 및 조제료 산정지침 - 라1 퇴원환자조제료는 약사법 제21조제5항에 따라 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사의 처방에 따라 당해 의료기관의 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정한다. - 라1 퇴원환자조제료 ㆍ 내복약[1회당](1) 15일분 이내 조제시 J1010(1일분) : 160원 J1020(2일분) : 550원 J1030(3일분) : 880원

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 시술료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 간단한 전달마취비용 청구	◦ 표면마취 등 간단한 전달마취의 비용은 소정의 시술료에 포함되어 별도 산정할 수 없도록 되어 있으나 - 간단한 전달마취에 해당하는 리도카인 마취 실시 후 마취료와 무관한 피하 또는 근육내 주사료(마1)를 청구하여 심사 조정	◦ 상대가치점수 제6장마취료 산정지침 - 마취료에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류된 소정의 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
◦ 수액제 주입로를 통한 주사료를 정 맥내 일시 주사료로 착오청구	◦ 수액제 주입로를 통하여 직접 주사하고 수액제 주입로를 통한 주사료로 청구하지 아니하고 정맥내 일시 주사료를 청구하여 수액제 주입로를 통한 주사료(마5-1)와 정맥내 일시 주사료(마2)의 차액 심사조정	◦상대가치점수 제5장 제1절 주사료 산정지침 - 마5-1 수액제 주입로를 통한 주사․ ․ 주: 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정한다.
◦ 수액제 주입로를 통한 주사료 횟수 적용 착오	◦ 수액제 주입로를 통한 주사(마5-1)는 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 이내만 산정ㆍ청구하여야 하나 이를 초과하여 청구한 주사료 심사조정 <예시> - 폐렴, 구토 상병으로 외래에 내원한 수진자에 대하여 5%포도당 500㎖를 정맥내점적주사하면서 항생제와 진토제를 수액제 주입로를 통하여 주사한 경우에 수액제 주입로를 통한 주사료(마5-1)를 2회 청구하여 1회 심사조정
◦ 주사약제 비교 주사수기료 착오청구	◦ 정맥내 점적주사(수액제)를 투여하고 있는 중에 수액제주입로를 통하여 주사한 경우에는“수액제주입로를 통한 주사료”로 산정하여야 하나 정맥내일시주사료(마2) 청구하여 심사조정 <예시> - 폐의 악성신생물상병에 단백아미노산제제인 콤비플렉스페리주 투여 중에 항생제 세파메진을 주사하고 정맥내일시주사(마2)로 청구하여 수액제주입로를 통한 주사료로 차액 심사조정	◦ 상대가치점수 제5장 제1절 주사료 산정지침 - 마5 정맥내점적주사 (1병 또는 포장단위당) - 마2 정맥내 일시주사[1일당] - 마5-1 수액제 주입로를 통한 주사

5. 주사료

6. 마취료

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 무통분만 경막외마취로 질식분만을 시도하였으나 실패하여 제왕절개만출술을 실시한 경우 마취료 착오청구	◦ 질식분만 전 통증조절 목적으로 무통분만 경막외마취를 실시하였으나 질식분만을 실패하여 전신마취후 제왕절개만출술을 실시한 경우, 전신마취료와 마취유지료만 산정하여야 하나, 전신마취료(바2-가, L1211), 마취유지료(바2-나)와 경막외마취료(바2 -가, L1214)를 각각 청구하여 경막외마취료 심사조정	◦ 요양급여의적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 질식분만 전 통증조절 목적으로 “무통분만 경막외마취”를 실시하였으나, 질식분만을 실패하여 제왕절개만출술을 실시한 경우, 수기료는 마취료 산정지침에 의거 제왕절개만출술시의 마취료 및 마취유지료만 산정하되, 경막외마취(질식분만)에 사용된 약제 및 치료재료의 비용은 별도 인정함 ◦ 상대가치점수 제6장 마취료 산정지침 - 동일 목적을 위하여 2이상의 마취를 병용한 경우 또는 마취중에 다른 마취법으로 변경한 경우에는 주된 마취의 소정점수만 산정한다. ◦ 상대가치점수 제6장 제1절 마취료 - 바2 마취 ㆍ주: 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 척수마취, 경막외 마취, 상박신경총마취가 해당된다. 가. 마취관리기본[1시간 기준] 나. 마취유지 ㆍ주: 마취 유지는 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매15분 증가할 때 마다 산정한다.
◦ 마취를 실시한 경우에 산정하는 마취중 말초산소포화도감시료 청구착오	◦ 마취중 말초산소포화도감시료(바3-가)는 마취(바2)를 실시하는 경우에 산정토록 되어있으나 - 마취료(바2) 청구없이 마취중 말초산소포화도감시료만을 청구하여 심사조정	◦ 상대가치점수 제6장 제1절 마취료 - 바2 마취 ㆍ주: 기관내 삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 마스크에 의한 폐쇄순환식 전신마취, 척수마취, 경막외 마취, 상박신경총마취가 해당된다. 가. 마취관리기본[1시간 기준] 나. 마취유지 ㆍ주: 마취 유지는 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매15분 증가할 때 마다 산정한다. - 바3 마취 중 감시료 ㆍ주: 마취(바2)중 감시를 실시한 경우에 산정한다. 가. 마취중 말초산소포화도감시
◦ 마취시간에 따른 마취료 착오청구	◦ 1시간 이상 마취시 마취료는 마취관리기본료와 마취유지료를 산정하며, 마취유지료는 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매15분 증가할 때마다 산정하여야 하나 - 척추마취를 1시간이상 시행하고 마취관리기본료와 매15분당 마취유지료를 초과 청구하여 초과된 마취유지료는 심사조정 <예시> - 십자인대파열 상병으로 총 2시간 20분 척추마취하에 십자인대성형술을 시행하고, 척추마취기본료(1시간) 1회, 척추마취유지료(15분초과) 10회로 청구하여 척추마취기본료 1회와 척추마취유지료 4회 심사조정
◦ 야간가산료의 청구착오	◦ 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가 피하여 마취를 행한 경우에 소정점수 50% 가산하여 산정하여야 하나 - 요양기관의 여건이나 환자의 사정으로 공휴일이나 야간에 만성적 질환인 척추증에 추간판제거술을 실시하고 소정점수의 50 %를 가산하여 심사조정	◦ 상대가치점수 제6장 마취료 산정지침 제(3)항 - 18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불 가하여 마취를 행한 경우에 소정점수의 50% 가산한다

7. 처치 및 수술료 등

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 처치 및 수술료 야간가산 청구착오	◦ 평일 18시부터 09시 이전 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에 야간가산료를 산정할 수 있으나 - 평일 18시∼09시 이외의 시간에 처치 및 수술을 실시한 경우와 18시~09시에 해당하는 시간이라도 응급진료를 필요로 하지 않는 처치 및 수술을 실시한 경우에 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시1> - 피부양성종양으로 야간가산을 적용할 수 없는 시간인 토요일 16시에 내원하여 피부양성종양적출 수술을 행한 수진자에 대하여 야간가산료를 적용한 수술료를 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시2> - 농양 상병으로 절개술을 실시한 후 시술 다음날 19시 30분에 내원하여 시술부위에 단순처치를 시행한 경우 단순처치료(자2-1가(1))에 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시3> - 항문직장 샛길(누공), 혈전성 외치질 상병으로 평일 19시에 좌욕을 실시한 경우 좌욕료(자2-1마)에 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시4> - 볼 및 관자 아래턱 영역의 열린상처 상병으로 창상봉합술을 실시한 후 시술 다음날인 공휴일에 내원하여 단순처치를 실시한 경우 단순처치료(자2-1가(1))에 공휴가산료를 산정 ․ 청구하여 공휴가산료 심사조정 <예시5> - 노뼈 하단의 골절 상병으로 장상지 부목 실시하고 일정기간 경과 후 공휴일에 내원하여 장상지 캐스트를 실시하고 장상지 캐스트료(자602)에 공휴 가산료를 산정 ․ 청구하여 공휴 가산료 심사조정 <예시6> - 전염성 물렁종 상병으로 평일 20시에 내원하여 전염성연속종제거술을 실시하고 전염성연속종제거술료(자14-2-나)에 대한 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간 가산료 심사조정 <예시7> - 노뼈하단의 골절 상병으로 다른 요양기관에서 실시한 케스트를 평일 19시 30분에 석고를 제거하고 석고제거료(자613)에 대한 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시8> - 인두의 이물 상병으로 토요일 15시에 인두이물제거술을 실시하고 인두이물제거술료(자227)에 대한 야간가산료를 산정․청구하여 야간가산료 심사조정 <예시9> - 안검내반 및 첩모난생증 상병으로 평일18:10분에 초진으로 내원한 수진자에 대하여 첩모발거술 시행하고 첩모발거술(자543)에 대한 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시10> - 상세불명의 급성인두염 상병으로 법정공휴일인 선거일에 인후두소작술 실시하고 인,후두소작술(자226)에 대한 공휴가산료 산정 ․ 청구하여 공휴가산료 심사조정	◦ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 - 18시∼09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. 이 경우 해당 처치 및 수술은 시작한 시각을 기준하여 산정한다.
	◦ 처치에 대한 야간가산료의 적용시점은 그 행위를 시작한 시간을 기준으로 하므로 야간(18시∼09시)이 아닌 시간에 처치를 시작한 경우에 야간가산료를 적용한 처치료를 산정․청구하여 야간가산료 심사조정 <예시1> - 정상분만을 위해 내원한 산모에게 평일 17시에 분만전처치를 시작하여 19시에 분만한 경우 분만전처치료(자437)에 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 야간가산료 심사조정 <예시2> - 정상분만을 위해 평일 08시에 내원하여 10시 30분에 분만하고 분만 후 처치를 시행한 경우에 분만전 처치료에 대한 야간가산료는 산정할 수 있으나 분만료와 분만후처치료에도 야간가산료를 산정 ․ 청구하여 분만료와 분만후 처치료에 대한 야간가산료 심사조정
◦ 기본진료료에 포함되어 별도로 청구할 수 없는 처치 및 수술료 청구착오	◦ 질염 , 외음의 염증 상병에 소독액을 이용한 단순처치료(드레싱)는 기본진료료에 포함되어 별도로 청구할 수 없으나 - 간단한 드레싱 후 단순처치료(자2-1 가)를 청구하여 심사조정	◦ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 - 간단한 처치 및 수술의 비용은 기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니함.
◦ 양측 수술료로 규정된 부속기종양적출술, 프로엣쯔치환술료 등 청구착오	◦ 양측 장기에 대한 시술을 실시한 경우에 소정수술료를 1회 산정하여야 하나 2회로 산정 ․ 청구하여 1회의 수술료는 심사조정	◦ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 - 대칭기관에 관한 처치 및 수술 중 `양측'이라고 표기한 것은 양측'을 시술 할지라도 소정점수만 산정한다. - 자108-1 프로엣쯔치환술(양측) - 자442 부속기종양적출술(양측) - 자389-1 정관수술(양측)
◦ 음부콘딜로마 상병에 수술료 청구착오	◦ 음부콘딜로마를 제거 후에는 음부콘딜로마치료법으로 산정하여야 하나 - 항문성기(성병의)의 사마귀상병에 외성기종양적출술료-양성(자400-가)로 청구하여 음부콘딜로마치료법료(자430 -1)와 외성기종양적출술료의 차액을 심사조정	◦ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 - 자430-1 음부콘딜로마치료법 가. 수술적치료(절제술, 전기소작술, 냉동소작술, 레이저수술 포함) 나. 비수술적치료(포도필린 등 국소도포 포함) - 자400 외성기종양적출술 가. 양성
◦ 다발성 음부곤지름 절제술 후 음부콘딜로마치료법 착오청구	◦ 음부콘딜로마치료법-수술적치료는 다발성 또는 거대한 경우를 포함하는 수가이므로다발성 콘딜로마상병으로 여러개를 절제하고 산정된 음부콘딜로마치료법-수술적치료(자430-1-가) 300%는 100%로 심사 조정	◦ 심사지침 - 자-430-1가 음부콘딜로마치료법-수술적치료(R4305)는 다발성 또는 거대한 경우를 포함하는 점수이므로 다발성으로 발생된 음부콘딜로마절제술을 실시한 경우에도 소정점수의 1회만 인정함
◦ 자궁내장치 교체시 자궁내장치제거료 착오청구	◦ 자궁내 장치기구를 교체하기 위해 자궁내장치를 제거하는 경우 수기료는 자궁내장치제거료(자427-1)의 50%로 산정하여야 하나 자궁내장치제거료를 100% 청구하여 차액 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한세부사항 - 자궁내 장치기구를 교체하기 위하여 기 유치된 자궁내장치를 제거하고 새 기구를 재삽입하는 경우는 자427-1 자궁내장치제거료를 50% 산정
◦ 본인이 원하여 실시한 자궁내장치삽입술 등 피임시술료를 요양급여로 착오청구	◦ 자궁내장치 등 피임시술은 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우 등은 요양급여이며, 본인이 원하여 실시한 경우는 비급여로 되어 있으나 - 단순한 가족계획을 위하여 자궁내 장치를 실시하고 자궁내장치료삽입술료(자427)를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한세부사항 - 피임시술인 정관절제술 또는 결찰술(자389-1라), 난관결찰술(자434) 및 자궁내장치삽입술(자427)을 본인이 원하여 실시한 경우에는 비급여 대상이나, 다음과 같은 경우에는 요양급여함. ∙ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우 ∙ 임신으로 모성건강을 악화시킬 수 있는 질환이 있는 경우 ∙ 본인이나 배우자가 태아에 미치는 위험성이 높은 전염성 질환이 있는 경우
◦ 분만전처치료 또는 분만후처치료에 포함되어 별도로 산정할 수 없는 처치료 청구착오	◦ 분만을 위하여 실시한 도뇨 ․ 관장 등은 분만전처치료에 포함되어 별도로 산정할 수 없으나 - 분만전처치료(자437)와 함께 관장(자7) 및 도뇨(자5)의 처치료를 청구하여 심사조정	◦ 상대가치점수 제9장 제1절 처치 및 수술료 - 자437 분만전처치 ∙주: 1. 도뇨, 관장, 회음부면도, 소독 등 비용을 포함한다. - 자437-1 분만후처치 ㆍ주: 1. Uterine Massage, Breast Care, Heat Lamp, Dressing 등을 포함한다. 2. 분만, 둔위분만, 제왕절개술 기왕력이 있 는 질식분만 또는 태반용수박리술 항목의 시술시 1회만 산정한다. 3. 입원기간 중 사용한 1회용 Pad는 1일 1통(10개입) 이상 사용한 경우에 한하여 1일당 16.25점을 산정한다.
	◦ 분만후 처치료(자437-1)에는 분만후 실시하는 단순처치료(자2-1가(1)) 등이 포함되어 Heat Lamp 처치료와 단순처치료를 별도로 산정할 수 없으나 - 분만후 처치료와 함께 Heat Lamp 처치료와 단순처치료를 청구하여 심사조정
◦ 산모용패드 청구착오	◦ 산모에게 사용한 1회용 패드는 분만, 둔위분만, 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만 또는 태반용수박리술 시술에 한하여 산정할 수 있으나 - 제왕절개만출술을 실시한 경우에 산모용패드가 청구되어 심사조정

청구착오유형	심사내역	관련근거
◦ 비급여약제를 급여약제로 청구착오	◦ 출산후 모유수유억제 목적으로 투여하는 Bromocryptine Mesylate제제(품명 : 팔로델 등)는 비급여 대상약제이나 급여약제로 청구하여 해당약제비 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 산모와 신생아가 건강상 필요치 않는 단순한 모유억제를 위해 투여한 경우에는 비급여대상 임
◦ 병용금기 약제 및 특정연령대 금기약제 청구착오	◦ Etodolac제제와 Aspirin제제는 병용금기약제에 해당되나 두 약제를 병용토록 처방하고 청구하여 1종은 인정하고 1종은 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - Etodolac제제와 Aspirin제제는 병용 금기 - Ketorolac tromethamine 주사제는 2세 미만, 정제는 17세 미만은 금기 - Talniflumate제제는 13세 미만은 금기 - Zolpidem제제는 16세 미만은 금기 - Topiramate제제는 2세 미만은 금기 - Fluticasone Propionate 2세 미만은 금기
	◦ Ketorolac tromethamine정제는 17세 미만의 소아에게는 투여할 수 없는 특정연령대 금기약제이나 10세의 수진자에게 투여하여 해당 약제비 심사조정
	◦ Talniflumate제제는 13세미만의 소아에게 투여할 수 없는 특정 연령대 금기약제이나 9세의 수진자에게 투여하여 해당 약제비 심사조정
		◦ 건강보험요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 - 진료상 2품목 이상의 약제를 병용 처방(투여)하는 경우에는 1품목의 처방(투여)으로 치료 효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.
	◦ 인두염, 급성세기관지염 등 호흡기질환에 소화기관용약 2종이상을 처방하였으나 2종이상을 투여할 만한 사유가 확인되지 않아 1종만 인정하고 1종을 초과한 소화기관용약의 약제비 심사조정
◦ 소화기이외의 질환에 소화기관용약 2종이상 투여한 경우
		◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <단백아미노산제제 인정기준> - 단백아미노산제제는 전해질이상의 교정, 대수술, 중증전신화상 환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분하여 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우 - 허가사항 범위이지만 인정기준이외 투여한 경우에는 약값의 전액을 환자가 부담
◦ 단백아미노산제제를 산정할 수 없는 상병에 청구	◦ 단백아미노산제제는 전해질이상의 교정, 대수술, 중증 전신화상 환자 등에게 경구로 영양공급이 불충분하여 비경구적으로 영양공급이 필요한 경우에 인정되나 - 위염, 장염 등 상병에 단백아미노산제제를 청구하여 심사조정
◦인정기준을 초과하여 청구 - 비타민주사 청구착오	◦ 삐콤헥사주는 비타민 결핍이나 소모성 질환 등 꼭 필요한 경우에 청구하여야 하나 기타 발가락의 골절 등의 상병에 투여한 삐콤헥사주는 심사조정	◦요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 비타민제는 비타민 결핍 및 소모성질환 등 비타민제제의 투여가 꼭 필요한 경우에 인정
◦ 식품의약품안정청장의 의약품허가사항 범위를 초과하여 청구 - Melilotus ext. 주사제	◦ 외상, 수술후 염증 완화 등에 허가받은 Melilotus ext. 주사제를 만성비염, 인두염 등 상병에 투여하여 Melilotus ext. 주사제의 약제비 심사조정	◦ 건강보험요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 - 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요 ․ 적절하게 처방․ 투여 하여야 한다. ◦요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <Melilotus ext. 주사제 (품명: 마로투스)> - 허가사항 범위(효능․효과 등)를 초과하여 관절염, 편도염, 결막염, 중이염, 치근 및 치주질환에 소염목적으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함 ◦ Melilotus ext. 주사제 식약청허가사항 - 외상(염좌, 타박, 좌상, 골절등), 수술후의 연부종창으로 인한 염증의 완화, 내치질, 외치질
◦ 식품의약품안정청장의 의약품허가사항 범위를 초과하여 청구	◦ 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 환자의 증상에 따라 필요․적절하게 처방․투여 하여야 하나 <예시1> - 급성기관지염, 급성편도염, 긴장형 두통상병에 청구된 알타질주는 허가사항 범위 외이므로 심사조정 <예시2> - 상세불명의 급성기관지염, 급성상기도 감명, 편도 주위고름집(농양)상병등에 청구된 삐콤헥사주는 허가사항 범위 외이므로 심사조정 <예시3> - 본태성고혈압, 당뇨병, 고지혈증으로 내원한 남성환자에게 청구된 삼일테스토주(남성호르몬제)는 허가사항 범위 외이므로 심사조정 <예시4> - 케토롤락 주사제는 식약청 허가사항에 2일을 초과하여 투여하지 않도록 허가받은 약제이나 기타 궤양성 대장염 등의 상병에 4일 투여시 2일만 인정 후 심사조정	◦ 건강보험요양급여기준에관한규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 - 의약품은 약사법령에 의하여 허가또는 신고된 사항의 범위안에서 환자의 증상에 따라 필요․적절하게 처방․투여 하여야한다 ◦ 알타질주 식약청 허가사항(효능․효능) - 암성(癌性)동통, 수술후 동통 산정시 인정. ◦ 삐콤주 식약청 허가사항(효능․효능) - 병중, 병후회복기, 영양불량, 체중감소, 위장관질환, 피부염, 신경염, 좌골신경염, 임신, 화학요법제 투여 등에 본제 함유 비타민의 보급 및 결핍예방 ◦ 테스토주 식약청 허가사항(효능․효능) - 남자성선기능부전(환관증, 유환관증), 조정기능장해에 의한 남자불임증, 말기 여성성기암의 동통환화, 수술 가능한 유암, 갱년기장해 ◦ 케토롤락주 식약청 허가사항(용법․용량) - 투여기간은 2일을 초과해서는 안되며, 1일 용량으로는 90mg, 고령자, 신장애 및 체중 50kg이하 환자인 경우에는 60mg을 초과하지 말 것. - 경막외 및 척수투여는 하지 말것
- Acyclovir크림 (품명 : 조비락 스 크림등)	◦ Acyclovir크림(품명:조비락스크림 등)은 단순포진 바이러스 감염증에 허가받은 약제이나 - 대상포진에 Acyclovir 크림을 청구하여 해당 약제비 심사조정	◦ Acyclovir 크림(품명:조비락스크림 등)식약청허가사항 - 단순포진 바이러스 감염증(초기 및 재발성 생식기 포진과 구순포진 포함)
- Diclofenac Sodium 제제	◦ 류마티양 관절염, 골관절염 등에 허가받은 Diclofenac Sodium 제제를 편도염, 인후두염 등 상병에 투여하여 Diclofenac Sodium 제제의 약제비 심사조정	◦ 건강보험요양급여의기준에관한규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 - 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요 ․ 적절하게 처방 ․ 투여 하여야 한다. ◦ Diclofenac Sodium 제제 식약청허가사항 - 류마티양 관절염, 골관절염(퇴행성 관절질환), 강직성 척추염, 수술후 ․ 외상후 염증 및 동통, 급성통풍, 신 및 간산통
◦ 검사결과에 대한 확인이 필요한 특정 의약품을 처방한 경우의 검사결과 미확인 청구 - 액제형 철분제제 -골다공증치료제	◦ 임신으로 인한 철결핍성 빈혈에 투여하는 액제형 철분제제는 Hb검사결과가 10g/㎗이하이면서, 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 인정되나 - 청구시 Hb 검사결과와 위장장애 여부가 확인되지 않아 액제형 철분제제의 약제비 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <액제형 철분제제 품명 : 헤모큐액 등> - 임신으로 인한 철결핍성 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 Hb 10g/㎗이하이고 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4~6개월 정도로 함. - 일반적인 철결핍성 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 아래에 해당되고 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4～6개월 정도 급여함. ∙ 일반환자는 Serum Ferritin 12ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 15% 미만인 경우 ∙ 만성신부전증 환자 및 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자는 Serum Ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 20% 미만인 경우 - 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈의 경우에는 혈액검사결과 Hb 10g/㎗이하인 경우에 급여하되, 투여기간은 통상 4주 정도로 함. - 8세 미만의 소아는 철결핍성 빈혈이 확인된 경우 1차로 투여시에도 요양급여하며 미숙아의 경우는 예방 투여시에도 인정함. - 인정기준이외는 약값 전액을 환자가 부담
	◦ 일반환자의 철결핍성빈혈에 액제형 철분제제를 투여하는 경우는 Serum Ferritin 12ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation rate 15% 미만이면서 타 경구 철분제제 투여시 위장장애가 있는 경우에 인정되나 - 해당검사결과와 위장장애 여부가 확인되지 않아 액제형 철분제제의 약제비 심사조정
	◦ 골다공증 등 상병에 투여하는 골다공증치료제(칼시토닌 등)는 골밀도 검사에서 젊은연령의 정상치보다 3 표준편차이상 감소된 경우에만 보험급여가 인정되나 - 골밀도 검사 결과가 확인되지 않은 경우와 골밀도검사 결과치가 3표준편차 미만 감소된 것으로 확인된 경우에 골다공증치료제의 약제비 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <골다공증치료제> - 칼시토닌(살카토닌,엘카토닌), raloxifene제제, 활성형VitD₃, Ipriflavon제제, 및 bisphosphonate제제 등의 약제는 골밀도검사에서 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 3 표준편차 (QCT의 경우 110㎎/㎤)이상 감소된 경우에만 요양급여 인정 - 인정기준이외는 약값 전액을 환자가 부담

8. 의약품

8. 일반사항

청구착오 유형	심사내역	관련근거
◦ 외래진료 후 당일 입원한 경우 진료비 착오청구	◦ 자궁관 임신 상병으로 외래진료 후 당일 입원한 경우 입원진료비에 외래진료비를 포함하여 청구하여야 하나 외래진료비와 외래진료비를 포함한 입원진료비를 각각 청구하여 외래진료비는 심사조정 <예시> - 자궁관임신 상병으로 외래에서 진료받고 입원한 경우에 외래진료비명세서에 진찰료, 주사료를 청구하고 입원진료비명세서에 외래에서 이루어진 진찰료, 주사료를 중복 청구하여 외래진료비인 진찰료, 주사료는 심사조정	◦ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 - 외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담율에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.
◦ 치료재료대 목록표와 구입증빙자료를 제출하지 않고 치료재료대 청구	◦ 치료재료급여목록 및 상한금액표에 고시된 상한 금액 범위 내에서 요양기관의 실구입가로 산정하도록 되어 있는 치료재료는 요양급여비용 청구전에 치료재료구입목록표와 구입증빙자료를 제출하여야 하나 관계자료를 제출하지 않고 해당 치료재료대를 청구하여 심사조정	◦ 요양급여비용의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 <치료재료대 > - 2001.1.1부터 치료재료의 협약가 제도가 폐지되고 치료재료급여목록 및 상한금액표에 고시된 상한금액 범위내에서 요양기관의 실구입가로 산정하도록함에 따라 서면(치료재료구입목록표와 구입증빙자료) 또는 EDI로 제출하여야함.
◦ 진료비 명세서 청구시 코드구분자 기재착오	◦ 코드는 수가, 약, 치료재료 등으로 분류되며, 각각의 코드는 코드 구분자를 갖고 있어 명세서 작성시 수가는 ‘1’, 보험등재약은 ‘3’, 치료재료는 ‘8’등 해당 구분자 코드를 기재하여야 하나 다른 코드로 착오기재 청구되어 심사 조정 <예시> - 마취약제 게로란액(A02104311)의 구분자 코드를 치료재료대 구분자 코드인‘8’로 착오기재 청구하여 심사조정 (바른기재:3 A02104311)	◦ 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 - 코드는 수가, 보험 등재약, 원료, 조제(제제)약, 보험 등재약의 일반명, 치료재료로 분류되며, 각각의 코드는 코드 구분자를 갖는다 ㆍ수가(공상수가포함): 1 ㆍ준용수가 : 2 ㆍ보험등재약 : 3 ㆍ원료약, 요양기관자체조제(제제)약 : 4 ㆍ보험등재약의 일반명 : 5 ㆍ구 협약재료(2000.12.31이전 진료분 해당) : 7 ㆍ치료재료 : 8
◦ 명세서작성시 일투 착오청구
	◦ 의사가 1인인 요양기관에서 내원일수와 진찰횟수를 비교하여 초과 산정한 진찰료횟수 심사조정 <예시> - 정상 임신의 관리 상병으로 1일 내원하여 진찰받은 경우에 재진진찰료를 2회 청구하여 1회 심사조정	◦ 심사청구서· 명세서서식 및 작성요령
	◦ 정맥내점적주사(마5)는 1병 또는 포장단위당으로 산정하여야 하나 수액제 청구 수량보다 과다청구하여 정맥내점적주사료 심사조정 <예시> - 자궁목의 염증성질환, 기타 급성위염, 기타 기능적 창자장애 상병으로 5%포도당주사액 1L를 정맥내점적주사(KK053)하고 착오입력하여 5% 포도당주사액1L 53개, 정맥내점적주사(KK053) 53회로 청구하여 5%포도당주사액 1L 52개, 정맥내점적주사(KK053 ) 52회 심사조정
	◦ 주사약제는 실사용량으로 청구하여야 하나 전산입력착오로 포장단위의 용량을 실사용 수량으로 청구하여 실사용량 만큼 인정하고 차액 심사조정 <예시> - 질식분만에 분만전 통증조절 목적으로 부피바카인주사 20ml를 사용하여 경막외마취를 실시하고 경막외마취료와 부피바카인20ml 20병을 청구하여 부피바카인주 19병 심사조정
	◦ 항생제 희석시 사용된 주사용증류수는 실사용량으로 청구하여야 하나 - 특이성 요도염 상병에 세프테졸나트륨1g 주사시 주사용증류수10ml를 섞어 정맥내주사하고 주사용증류수(20ml/병)를 10병 청구하여 주사용증류수 9.5병 심사조정
◦ 명세서작성시 요양일수 청구착오	◦ 명세서작성시 요양일수 청구착오 - 5일간 입원하여 17일분의 투약을 한 경우 당월요양일수는 17일로 청구하여야 하나 5일로 청구하여 요양일수 17일로 일반내역 수정	◦ 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령 2.Ⅲ.요양급여비용명세서 작성요령 1.라.(당월)요양급여일수 - 해당 명세서상 요양급여를 받은 실 일수를 기재하되, 입원일수에 투약일수를 포함하여 산정한다. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 경우에는 1일로 기재한다.
◦ 방사선 필름 코드 기재 착오	◦ 방사선촬영 실시하고 방사선필름을 청구하는 경우 방사선필름 코드를 정확하게 기재 하여야하나 코드를 착오 기재하여 심사조정 <예시> - 복부1매 촬영시 방사선 필름의 코드 "K2053003"을 “K2-053003"으로 청 구하여 심사조정	◦ 요양급여의적용기준및방법에관한 세부사항 - 수가기본코드는 분류행위별 코드(5자리 또는 산정코드가 붙는 경우 8자리), 보험등재약(9자리), 원료·조(제)제약(8자리),치료재료(8자리)의 표준코드를 사용하여야 함.
◦ 방사선필림 재료대 청구시 구분코드 청구 착오	◦ 방사선 필림 재료대 청구시 구분코드, ‘8’로 청구하여야 하나 구분코드 ‘3’으로 청구 되어 심사조정 <예시> -“상세불명의 폐결핵”“급성기관지염 “상병에 흉부 촬영과 필림 청구시 8 K2054005로 청구되어야 하나 3 K2054005로 청구되어 심사 조정	◦ 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령' 제28조, 제29조에 의거 코드 기재시 각각의 해당 코드 구분자인 수가는 `1', 보험등재약은 `3', 원료·조(제)제약은 `4', 치료재료는 `8'을 반드시 기재하여야함.
◦ 건강검진 목적의 검사 요양급여로 청구착오	◦ 건강검진 목적으로 실시한 내시경 검사를 요양급여로 청구착오 - 일반외과 상병으로 입원하여 치료 중에 건강검진 목적으로 실시하고 청구한 상부소화관내시경검사 및 해부병리조직검사 비급여대상으로 심사조정	◦ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 3.가. 본인의 희망에 의한 건강검진 (법 제47조의 규정에 의하여 공단이 가입자 에게 실시하는 건강검진 제외)