실손보험청구전산화(실손24)시행 관련 질의에 대한 회신

(‘25. 11. 4, 보험개발원)

Q1	‘25.10.25 이후 의원급 의료기관에 대한 실손24 시스템 이용 의무화 적용과 관련하여 동 시스템을 이용하지 않을 수 있는 예외사유는?

□  보험업법, 동법 시행령 및 보험업감독규정에서는 실손24 시스템 구축이 완료된 상황에서 요양기관이 동 시스템을 이용하지 않을 수 있는 예외사유로

◦ ①의료기관 또는 약국이 업무 정지 처분된 경우, ②전자의무기록시스템 또는 요양급여비용 심사청구소프트웨어를 사용하지 않는 경우, ③폐업 또는 휴업을 신고한 경우를 규정

요양기관의 전자전송 의무 예외 관련 법령

보험업법 제102조의6(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송)

② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.

보험업법 시행령 제48조의2(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송)

③ 법 제102조의6제2항에서 “대통령령으로 정하는 정당한 사유”란 다음 각 호의 사유를 말한다.

1. 법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템(이하 “실손전산시스템”이라 한다)에 전산장애가 발생하거나 실손전산시스템의 보수ㆍ점검 등으로 전송을 할 수 없는 경우

2. 「전자금융거래법」 제2조제22호에 따른 전자적 침해행위가 발생한 경우로서 개인정보 보호 등을 위하여 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우

3. 실손전산시스템에 의한 서류 전송을 위하여 시스템 연계 등 사전절차를 진행하고 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지에 준하는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

보험업감독규정 제4-45조(전자적 전송이 불가능한 정당한 사유)

① 영 제48조의2제3항제3호의 "금융위원회가 정하여 고시하는 경우"란 보험회사 또는 영 제48조의3에 따른 전송대행기관(이하 "전송대행기관"이라 한다)과 법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템(이하 "전산시스템"이라 한다) 연결을 위한 계약을 체결한 후 전산시스템을 구축 중이거나 보완중에 있는 경우를 말한다.

② 영 제48조의2제3항제4호에서 "금융위원회가 정하여 고시하는 경우"란 다음 각 호의 사유를 말한다.

1. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제64조에 따른 의료업 정지처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우

2. 「약사법」에 따른 약국이 동법 제76조 및 제76조의2에 따른 업무정지 처분으로 인해 전산시스템의 사용이 어려운 경우

3. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제23조의2제1항에 따른 전자의무기록시스템을 사용하지 않는 경우

4. 「약사법」에 따른 약국이 「국민건강보험법시행령」 제28조제1항제1호에 따른 요양급여비용 심사청구소프트웨어를 사용하지 않는 경우

5. 「의료법」에 따른 의료기관이 동 법 제40조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고한 경우

6. 「약사법」에 따른 약국이 제22조에 따른 폐업 또는 휴업을 신고한 경우

Q2	기존 청구방식 병행 허용 여부 - ‘실손24’ 시행 이후에도 환자가 직접 보험사에 서류를 제출하는 기존 방식이 계속 허용되는지 여부

□  소비자 입장에서는 ’실손24‘ 시행 이후에도 직접 보험사에 서류를 제출할 수도 있고, 실손24를 통해 실손보험금을 청구할 수도 있음

Q3	EMR 미연동 의료기관의 의무 이행방안 - ‘실손24’와 연계되지 않은 EMR을 사용하는 의원급 의료기관의 경우, 제도 시행 시 어떤 방식으로 의무 이행을 충족할 수 있는지 구체적인 방안제시 요구

□  EMR 미연동 의료기관은 ①이용중인 전자의무기록시스템(EMR)업체에 실손24 참여를 요청하거나, ②실손24에 참여중인 EMR프로그램으로 교체하여 실손24와 연계시킴으로써 관련 법령 등에서 규정한 의무 이행을 충족하기를 권장

Q4	보안사고 발생 시 책임 귀속 여부 - 의원급 의료기관의 노후 장비 또는 외부 해킹 등에 따른 보안사고 발생 시, 해당 의료기관에 일방적으로 귀책사유가 전가되지 않도록 하는 면책 및 지원 방안 여부

□  실손24 시스템은 데이터 암호화, 전자서명 및 암호화 전송(SSL) 등을 통해 정보보안에 만전을 기하고 있으며,

◦ 실손24 시스템 자체적으로 악성코드 검사를 수행하는 등 보안사고 방지를 철저히 하고 있음

Q5	지속적으로 발생하는 비용의 지원 주체 - 보험업법에 따라 시스템 구축·운영비용은 보험사가 부담한다고 하나 EMR 유지보수비·업데이트비용 등 지속 발생 가능한 비용의 지원 주체 및 구체적 지원방안 여부

□  실손24 연계와 관련한 시스템 유지보수에 필요한 비용은 유지보수 계약에 따라 현재 보험사에서 지원*하고 있음

* 보험개발원과 자체EMR병원 또는 상용EMR업체간 유지보수 계약을 통해 유지보수 비용을 지원

Q6	법적 책임 및 분쟁 예방 - 실손24 운영과정에서 발생할 수 있는 정보 유출·전송 오류 등에 대한 법적 책임 범위와 분쟁 예방 장치 마련 여부

□  전송대행기관은 금융감독원의 정기‧수시 IT검사를 받고 있고, 금융보안원 등을 통한 취약점 점검을 진행하는 등 전산보안 및 정보보호에 만전을 기하고 있음

◦ 또한, 전송대행기관은 개인정보 유출 사고에 대비하여 ’개인정보 누출 배상책임 보험‘을 가입하여 만일의 사고에 대비하였으며, ’전자금융거래 배상책임보험‘을 추가적으로 가입 완료

◦ 네트워크 장애 등 전송 오류에 대한 대응은 실손24 전용 콜센터(1811-3000)에서 수행중이며, 전송대행기관과 EMR업체가 체결하는 유지보수 계약에 따라 EMR업체가 조치중

□  보험업법 및 동법 시행령에서는 실손전산시스템운영위원회(5개 의약단체가 참여)에서 실손24 운영 등에 관한 관계기관간 의견 조정을 협의하도록 규정

제102조의7(실손의료보험계약의 서류 전송을 위한 전산시스템의 구축ㆍ운영 등)

④ 보험회사(제2항에 따라 업무를 위탁한 경우 전송대행기관을 포함한다)는 요양기관 등과 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 사항을 협의하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 위원회를 구성ㆍ운영할 수 있다.

제48조의4(실손전산시스템운영위원회의 구성ㆍ운영) ① 법 제102조의7제4항에 따른 위원회(이하 이 조에서 “실손전산시스템운영위원회”라 한다)는 다음 각 호의 사항을 협의한다.

1. 실손전산시스템의 구축ㆍ운영 및 그 개선에 관한 사항

2. 실손전산시스템의 구축ㆍ운영 등에 관한 관계기관 간 의견 조정에 관한 사항

3. 법 제102조의7제2항에 따른 전송대행기관(이하 “전송대행기관”이라 한다)의 실손전산시스템 구축ㆍ운영 등 업무수행에 대한 평가 및 그 개선에 관한 사항