건강보험심사평가원 공고 제2024 - 282호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급 업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정ㆍ공고합니다.

2024년 12월 27일

건강보험심사평가원장

「심사지침」신설·개정

심사지침을 다음과 같이 신설 및 개정한다.

심사지침 제·개정사항

□ 심사지침 신설 (총 6항목)

항 목	제 목	내 용
다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	갑상선암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 병기설정 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형 (poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부 림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함. 2. 재발판정 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음.
다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	간세포암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 병기설정 시 - 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우 인정함. 2. 재발판정 - 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우 인정함.
다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	췌장암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	「F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG PET)의 급여기준」에 따라 요양급여 인정하며, 동 급여기준 1.가.1)가) 진단과정(병기설정) 시 ‘조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우’는 다음의 경우를 포함함. 다 음 - 조직학적 진단이 어려워 선행 검사에 따른 수술적 치료를 계획하여 원격전이 여부를 확인하기 위해 시행하는 경우

○ 제3장 영상진단 및 방사선치료료

항 목	제 목	내 용
자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술	「심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)」 확인사항 기록지	「자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」에서 ‘1.가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우’는 심사지침 [별지 제1호 서식]에 따라 급여기준 부합 여부를 확인하여야 함. 또한, 요양급여비용 청구 시 의무기록에 근거한 심사지침 [별지 제1호 서식]을 작성하여 첨부하여야 함.

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
자655 경피적 관상동맥 확장술, 자656 경피적 관상동맥스텐트 삽입술	「자655다□자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥 중재술」의 인정기준	1. 자655다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술, 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 다음의 가.~다. 조건을 모두 만족하는 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 혈관 폐쇄기간이 3개월 이상 병변임이 객관적으로 입증된 경우 나. 전행흐름이 없는 관상동맥 완전폐쇄(심근관류등급 TIMI Flow Grade 0) 병변임이 객관적으로 입증된 경우 다. 심근허혈의 증거가 확인된 경우 2. 단, 위 1. 가. 에도 불구하고, 객관적 증거의 입증이 어려울 때에는 관상동맥 촬영 소견상 아래의 어느 하나에 해당하는 경우 3개월 이상된 완전 폐쇄로 인정함. 아 래 - 가. 완전폐쇄 근위부 진입점을 찾기 어려운 경우(Blunt Proximal Cap, Not Tapered Type) 나. 완전폐쇄 구간 내에 석회화 병변의 존재 다. 완전폐쇄 병변의 길이가 20mm 이상

○ 약제

구 분	세부인정기준 및 방법
[심사지침] 생물학적제제 및 소분자억제제 투여 전 잠복결핵감염 진단검사 시행 시기	류마티스 관절염, 강직성 척추염, 염증성 장질환 등 면역 매개 염증성 질환에 생물학적제제 및 소분자억제제를 투여하는 경우에는 활동성 결핵 발병 위험이 있으므로 약제별 고시에 따라 잠복결핵감염 진단검사를 시행하여야 하며, 이때 검사는 해당 약제 투여 전 1년 이내의 결과를 인정함. ※ 생물학적제제: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Ixekizumab, Secukinumab ※ 소분자억제제: Abrocitinib, Baricitinib, Deucravacitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib

□ 심사지침 개정 (총 5항목)

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 ‘불안정성’에 대한 방사선적 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 적응증 중 ‘1.가.1) 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 척추전방전위증, 1.가.4)나) 분절간 불안정성이 확인된 경우’의 방사선적 확인방법은 방사선일반영상진단의 요추부 측면 굴곡·신전 비교에서 다음 중 하나 이상이 확인되어야 함. - 다 음 - 가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상 나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation) - L1-2, L2-3, L3-4: 15° 이상 - L4-5: 20° 이상 - L5-S1: 25° 이상
자46 척추고정술[기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 소견서, 진료기록부 등 하나 이상에서 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자47 경피적 척추성형술 [방사선료 포함] 자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 [방사선료 포함]	「자47 경피적 척추 성형술 (Vertebroplasty) 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준」 에서 Kummell’s disease의 확인방법	「자47 경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준」에서 Kummell’s disease의 확인방법은 다음의 요건을 모두 충족하여야 함. - 다 음 - 가. 방사선일반영상진단상 공기간극(Air Cleft)이 보이거나, MRI상 추체 내 유체신호(Fluid Signal)가 있거나, CT상 종판과 연결되지 않은 가스음영(Gas Shadow)이 확인된 경우 나. 방사선일반영상진단의 굴곡·신전 비교에서 전방 추체 높이의 변화가 확인된 경우
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.

□ 심사지침 삭제(총 10항목)

○ 제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용
자46 척추고정술[기기, 기구사용 고정포함]	「인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자47 경피적 척추성형술 [방사선료 포함]	「경피적 척추 성형술 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 [방사선료 포함]	「자47-1 경피적 척추후굴 풍선 복원술 [방사선료 포함] 인정기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
자49 추간판제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「경추부의 최소침습성 추간판제거술 (자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술 등)의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
일반사항	척추수술 보존적 치료 일반원칙	<삭제>

○ 치료재료

제 목	내 용
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	<삭제>
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘척추전방전위증’의 인정기준	<삭제>

심사지침 [별지 제1호 서식]을 붙임과 같이 신설한다.

부     칙

이 심사지침은 2025년 1월 1일 진료분부터 적용한다. 단, 제9장 처치 및 수술료 등 중 자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술에 관한 심사지침은 2025년 2월 1일 진료분부터 적용한다.

[붙임]

■ 심사지침 [별지 제1호 서식]

심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 확인사항 기록지

※ ICD 급여기준 ‘가’ 에 해당하는 경우에만 작성

A. 기본정보

1. 요양기관명

2. 요양기호

3. 성명

4. 주민등록번호

5. 나이

6. 성별

□  남자

□  여자

B. 급여기준 부합여부

1. 심정지 기록

가. 심정지 기록 여부   □ 유   □ 무

1) 심실세동이나 심실빈맥 심전도 기록지   □ 유(시행일:        )   □ 무

2) 119 제세동 기록지   □ 유   □ 무   □ 시행하지 않음

3) 그 외 제세동 여부   □ 유   □ 무   □ 시행하지 않음

2. 가역적 원인

가. 허혈성 심질환 기록 여부

1) 관상동맥조영술(Coronary angiography) 또는 CT 혈관조영술(CT angiography) 기록 여부

□ 유   □ 무   □ 시행하지 않음

1)-① 의미있는 관상동맥질환(Significant coronary artery disease) 여부

□ 유   □ 무

1)-② 완전한 재혈관화(Complete Revascularization) 여부

□ 유(시행일:        )  □ 무

2) 에르고노빈 검사(Ergonovine test)  □ 양성  □ 음성  □ 시행하지 않음

나. 전해질 검사 시행 여부

구분				무
	유	시행일	결과값
K	□		( )mmol/L	□
Ca	□		( )mg/dL	□
Mg	□		( )mg/dL	□

다. 심전도(ECG) 기록 여부   □ 유(시행일:        )  □ 무

1) cQT interval  (        )msec

2) 2도 이상의 방실 차단   □ 유   □ 무

3) Sinus node dysfunction (sinus pause > 3.5sec)  □ 유   □ 무

라. QT를 연장시킬 수 있는 약물 사용 여부   □ 유(약물명:        )   □ 무

3. 심초음파 기록

가. 심초음파 기록 여부   □ 유(시행일:        )   □ 무   □ 시행하지 않음

1) 좌심실구혈률(Ejection Fraction, EF)  (        )%

2) 국소벽운동장애(Regional Wall Motion Abnormality, RWMA):  □ 유   □ 무

4. 급사의 가족력

가. 급사의 가족력 여부   □ 유(               )   □ 무

5. 선택사항

가. 기타 검사결과 기록 여부   □ 유   □ 무   □ 시행하지 않음

1) 심장자기공명영상(Heart MRI)

□ 유: 시행일(         ), 결과(                 )

□ 무

2) 유전자검사(Gene test)

□ 유: 시행일(         ), 결과(                 )

□ 무

6. 기타 검사 또는 의견

※ 필요 시 기타 시행한 검사 및 주치의 소견 등 기재

심사지침 신구조문 대비표

현 행			개 정			비 고
항목	제목	내용	항목	제목	내용
제3장 영상진단 및 방사선치료료			제3장 영상진단 및 방사선치료료
<신설>	<신설>	<신설>	다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	갑상선암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 병기설정 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함. 2. 재발판정 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서 (>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음.	(제·개정 사유) 이원화 되어있는 암종별 F-18 FDG-PET의 기준을 심사지침으로 일원화
<신설>	<신설>	<신설>	다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	간세포암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 병기설정 시 - 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우 인정함. 2. 재발판정 - 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우 인정함.	(제·개정 사유) 이원화 되어있는 암종별 F-18 FDG-PET의 기준을 심사지침으로 일원화
<신설>	<신설>	<신설>	다339 양전자방출 단층촬영 (PET)	췌장암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출 단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	「F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG PET)의 급여기준」에 따라 요양급여 인정하며, 동 급여기준 1.가.1)가) 진단과정(병기설정) 시 ‘조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우’는 다음의 경우를 포함함. 다 음 - 조직학적 진단이 어려워 선행 검사에 따른 수술적 치료를 계획하여 원격전이 여부를 확인하기 위해 시행하는 경우	(제·개정 사유) 급여기준 명확화를 위한 심사지침 신설

현 행			개 정			비 고
항목	제목	내용	항목	제목	내용
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등
<신설>	<신설>	<신설>	자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술	「심율동 전환 제세동기 거치술 (ICD)」 확인사항 기록지	「자200-2 심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」에서 ‘1.가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우’는 심사지침 [별지 제1호 서식]에 따라 급여기준 부합 여부를 확인하여야 함. 또한, 요양급여비용 청구 시 의무기록에 근거한 심사지침 [별지 제1호 서식]을 작성하여 첨부하여야 함.	(제·개정 사유) 급여기준상 적응증 명확화를 위한 심사지침 신설
<신설>	<신설>	<신설>	자655 경피적 관상동맥확장술, 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술	「자655다□ 자656다 만성 폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥 중재술」의 인정기준	1. 자655다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술, 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 다음의 가.~다. 조건을 모두 만족하는 경우에 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 혈관 폐쇄기간이 3개월 이상 병변임이 객관적으로 입증된 경우 나. 전행흐름이 없는 관상동맥 완전폐쇄(심근관류등급 TIMI Flow Grade 0) 병변임이 객관적으로 입증된 경우 다. 심근허혈의 증거가 확인된 경우 2. 단, 위 1. 가. 에도 불구하고, 객관적 증거의 입증이 어려울 때에는 관상동맥 촬영 소견상 아래의 어느 하나에 해당하는 경우 3개월 이상된 완전 폐쇄로 인정함. 아 래 - 가. 완전폐쇄 근위부 진입점을 찾기 어려운 경우(Blunt Proximal Cap, Not Tapered Type) 나. 완전폐쇄 구간 내에 석회화 병변의 존재 다. 완전폐쇄 병변의 길이가 20mm 이상	(제·개정 사유) 만성폐쇄성병변 시술에 대한 인정기준의 명확화를 위한 심사지침 신설

현 행			개 정			비 고
항목	제목	내용	항목	제목	내용
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	「인공 디스크를 이용한 추간판 전치환술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준(고시 제2016-69호, 2016.5.15. 시행)」에서 보존적 치료 기간의 적용방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 경추 추간판전치환술: 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함. 나. 요추 추간판전치환술: 보존적 치료 기간 ‘6개월 이상’은 수술 전 6개월 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자47 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함]	「경피적 척추 성형술 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘2주 이상’은 수술 전 2주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자47-1 경피적 척추후굴 풍선 복원술 [방사선료 포함]	「자47-1 경피적 척추후굴 풍선 복원술 [방사선료 포함] 인정기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술[방사선료 포함] (Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘3주 이상’은 수술 전 3주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자47 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함] 자47-1 경피적 척추 후굴 풍선 복원술 [방사선료 포함]	「경피적 척추 성형술 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술[방사선료 포함] 인정기준」 에서 Kummell’s disease의 확인방법	「경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」 및 「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술[방사선료 포함] (Kyphoplasty) 인정기준(고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)」에서 Kummell’s disease의 확인방법은 다음의 요건을 모두 충족하여야 함. - 다 음 - 가. 방사선일반영상진단상 공기간극(Air Cleft)이 보이거나, MRI상 추체 내 유체신호(Fluid Signal)가 있거나, CT상 종판과 연결되지 않은 가스음영(Gas Shadow)이 확인된 경우 나. 방사선일반영상진단의 굴곡·신전 비교에서 전방 추체 높이의 변화가 확인된 경우	자47 경피적 척추 성형술 [방사선료 포함] 자47-1 경피적 척추 후굴 풍선 복원술 [방사선료 포함]	「자47 경피적 척추 성형술 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴 풍선복원술 인정기준」 에서 Kummell’s disease의 확인방법	「자47 경피적 척추 성형술(Vertebroplasty) 인정기준」 및 「자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준」에서 Kummell’s disease의 확인방법은 다음의 요건을 모두 충족하여야 함. - 다 음 - 가. 방사선일반영상진단상 공기간극(Air Cleft)이 보이거나, MRI상 추체 내 유체신호(Fluid Signal)가 있거나, CT상 종판과 연결되지 않은 가스음영(Gas Shadow)이 확인된 경우 나. 방사선일반영상진단의 굴곡·신전 비교에서 전방 추체 높이의 변화가 확인된 경우	(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 문구정비
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘4~6주 이상’은 수술 전 4~6주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-153호, 2021.7.1. 시행)」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준」 에서 조기수술 적응증의 확인방법	「자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 다. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 라. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 문구정비
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」에서 조기수술의 인정기준	「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 ‘조기시행이 필요한 경우’는 다음과 같이 요양급여를 인정함. 다 음 - 가. 적응증 1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome) 2) 근력등급 4- 이하의 근력저하 3) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit) 4) 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우 나. 확인방법 1) 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 2) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 3) 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49나 내시경하 추간판 제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 근력저하: 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 개정
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「요추부의 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준(고시 제2021-183호, 2021.7.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘6주 이상’은 수술 전 6주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
자49 추간판 제거술 [척추후궁 절제술 포함]	「경추부의 최소침습성 추간판 제거술 (자49나 내시경하 추간판 제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술 등)의 급여기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「경추부의 최소침습성 추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준(고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)」에서 보존적 치료 기간 ‘12주 이상’은 수술 전 12주 이상을 의미함.	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
일반사항	척추수술 보존적 치료 일반원칙	1. 척추수술은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 따라, 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시함을 원칙으로 함. 2. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 척추수술 전 보존적 치료를 시행하도록 하는 경우 세부인정기준을 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 보존적 치료의 범위: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받고 증상에 대한 진료의사의 처방에 따라 적극적으로 이루어지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료 나. 보존적 치료에 대한 기간의 시작시점: 의료기관을 내원하여 해당 질환으로 임상적 진단을 받은 날을 시작시점으로 하되, 추간판탈출증의 경우 임상적 진단 시점과 증상이 악화된 시점이 다른 경우 증상이 악화된 시점으로 함. 다. 보존적 치료의 확인방법 1) 보존적 치료 내용 및 기간에 대해 작성된 진료기록 2) 타 요양기관 치료내역의 경우 해당기관의 진료기록, 소견서 등 라. 위 1, 2에도 불구하고 세부인정사항을 별도로 정한 수술은 각 수술의 고시(질의응답 포함) 및 심사지침을 따름	<삭제>			(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제

현 행		개 정			비 고
제목	내용	항목	제목	내용
치료재료		제9장 처치 및 수술료 등
「척추 유합술시 사용하는 고정 기기의 인정 기준」 에서 ‘분절간 불안정성’에 대한 방사선적 진단기준	「척추유합술시 사용하는 고정기기(Cage단독 또는 Cage와 pedicle screw system 병용) 인정기준」의 적응증 중 ‘가.-(4)-② 분절간 불안정성이 확인되는 경우 ’의 방사선적 진단기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 요추부 측면 굴곡-신전 사진에서 가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상인 경우이거나 나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation)가 - L1-2, L2-3, L3-4 : 15° 이상 - L4-5 : 20° 이상 - L5-S1 : 25° 이상	자46 척추 고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추 고정술의 급여기준」 에서 ‘불안정성’에 대한 방사선적 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 적응증 중 ‘1.가.1) 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 척추전방전위증, 1.가.4)나) 분절간 불안정성이 확인된 경우’의 방사선적 확인방법은 방사선일반영상진단의 요추부 측면 굴곡·신전 비교에서 다음 중 하나 이상이 확인되어야 함. - 다 음 - 가. 시상면 전위(sagittal plane displacement) 4mm 이상 나. 시상면 굴곡도(sagittal plane angulation) - L1-2, L2-3, L3-4: 15° 이상 - L4-5: 20° 이상 - L5-S1: 25° 이상	(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 개정
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 조기수술의 인정기준	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」 1.가.에도 불구하고 다음의 경우에는 조기수술을 인정함. 다 음 - 가. 적응증 1) 마미증후군(Cauda Equina Syndrome) 2) 척수병증(Myelopathy) 3) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit) 4) 「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」의 1.가.(1)~(3) 중 하나에 해당하는 환자에게 급성 추간판탈출증 또는 재발한 추간판탈출증이 동반되고, 적극적인 통증치료를 시행함에도 불구하고 시각 통증 등급(Visual Analogue Scale, VAS) 7 이상의 참기 힘든 동통이 지속되는 경우 나. 확인사항 1) 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 2) 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 소견서, 진료기록부 등 하나 이상에서 확인되어야 함. 3) 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	자46 척추 고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법	「고정기기를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준」에서 조기수술 적응증의 확인방법은 다음과 같이 함. 다 음 - 가. 척수병증(Myelopathy): 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함. 나. 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit): 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하거나, 2곳 이상의 의료기관에서 진행 여부를 판단한 사실이 소견서, 진료기록부 등 하나 이상에서 확인되어야 함. 다. 적극적인 통증치료: 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함. 다만, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함.	(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 개정

현 행		개 정		비 고
제목	내용	제목	내용
치료재료		치료재료
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘보존적 치료 기간’의 적용방법	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」에서 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환의 보존적 치료 기간 ‘3개월 이상’은 수술 전 3개월 이상을 의미함.	<삭제>		(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제
「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준」에서 ‘척추전방전위증’의 인정기준	「척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)」에서 ‘1.가.(1) 척추전방전위증’은 신경학적 증상 또는 불안정성이 동반된 경우를 의미함.	<삭제>		(제·개정 사유) 고시 개정에 따른 심사지침 삭제

현 행		개 정		비 고
구분	세부인정기준 및 방법	구분	세부인정기준 및 방법
약제		약제
<신설>	<신설>	[심사지침] 생물학적제제 및 소분자 억제제 투여 전 잠복결핵 감염 진단검사 시행 시기	류마티스 관절염, 강직성 척추염, 염증성 장질환 등 면역 매개 염증성 질환에 생물학적제제 및 소분자억제제를 투여하는 경우에는 활동성 결핵 발병 위험이 있으므로 약제별 고시에 따라 잠복결핵감염 진단검사를 시행하여야 하며, 이때 검사는 해당 약제 투여 전 1년 이내의 결과를 인정함. ※ 생물학적제제: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Ixekizumab, Secukinumab ※ 소분자억제제: Abrocitinib, Baricitinib, Deucravacitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib	(제·개정 사유) 고시 적용 명확화를 위한 심사지침 신설