자율점검 운영 및 협조 요청 안내

-「방사선필름 재료대 구입□청구 불일치」항목 -

❑ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급 받은 요양(의료)급여비용 중 착오청구 등의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 신고하는 제도

❍ (관련근거)

○「행정조사기본법」제25조(자율신고제도)

○「국민건강보험법 시행령」제70조 제1항 [별표5] 4. 감면처분

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」(보건복지부 고시 제2022-315호, 일부개정)

○「요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형」(보건복지부 고시 제2022-198호)

○「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 지침」(보건복지부 2023.12. 일부개정)

○ 의료법 제22조(진료기록부 등)

① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. <개정 2013. 4. 5.>

② 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다.

③ 의료인은 진료기복부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다.

○ 의료법 시행규칙 제15조(진료기록부 등의 보존)

① 의료인이나 의료기관 개설자는 법 제 22조제2항에 따른 진료기록부등을 다음 각호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다. 다만, 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 각호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다.<개정 2015.5.29., 2016.10.6., 2016.12.29.>

6. 방사선 사진(영상물을 포함한다) 및 그 소견서 : 5년

② 제1항의 진료에 관한 기록은 마이크로필름이나 광디스크 등(이하 이 조에서 “필름”이라 한다)에 원본대로 수록하여 보존할 수 있다.

③ 제2항에 따른 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름촬영책임자가 필름의 표지에 촬영 일시와 본인의 서명을 적고, 서명 또는 날인하여야 한다.

○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

제 1항 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제      진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

○ 국민건강보험법 제96조의4(서류의보존)

요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제 47조에 따른 요양급여비용의 청구에 관한 서류를 보존하여야 한다. 다만, 약국 등 보건복지부령으로 정하는 요양기관은 처방전을 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다.

○ Full PACS 요양급여비용 산정기준 (고시 제2007-139호) 영상저장 및 전송시스템을 이용하여 필름을 사용하지 않는 경우(Full PACS)에 대한 요양급여비용 산정은 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관으로서, 건강검진 환자 및 초음파 검사 등 비급여 대상을 포함한 모든 환자에게 필름 없이 운영되는 것을 원칙으로 함.

○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령

제6조(요양급여비용심사청구서 등의 제출)

① 요양기관은 요양급여비용을   청구하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 요양급여비용명세서   와 기타 필요한 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출한다.

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구  입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.

제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)

⑤ 요양기관은 원료약, 요 양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수 전에 제출하여야 한다.

❑ 운영 내용

❍ (운영기간) ‘24.9월 ~

※ 내□외부 상황에 따라 일정 변경될 수 있음

❍ (점검대상) 의·치과분야 병·의원급(병원, 의원, 치과의원) 86개소

❍ (점검기간) ‘21.7월 ~ ‘24.6월(36개월)

- 요양기관별 구입□청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후 부당 내역 확인 시 요양기관에서 자율적으로 대상기간 확대(최대 36개월)

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출, 필요시 30일 연장 가능

❍ (점검사항)

- ‘방사선필름 재료대 구입·청구’를 관계법령, 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시 및 기록하고 요양·의료급여비용을 청구하였는지 여부

① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실시 여부 및 횟수가 동일한지 점검

② 실제 사용한 방사선필름 재료대를 청구하였는지 점검

- 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부

- 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가에게 자문

❍ (방법 및 절차) 우리원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨2] 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위□변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

【 자율점검 운영절차 】

대상기관 선정 및 안내	⇨	자율점검 /결과제출	⇨	접수처리	⇨	정산 (환수예정통보)	⇨	공단환수
※ 착오청구 등이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않을 경우 등 필요한 경우 현지조사 연계

❑ 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법 및 절차, 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법·절차 안내

- 자진신고시 [별첨3] 자진신고서를 작성하고 점검결과에 대하여 소명하는 객관적인 자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출하도록 안내

❍ 요양기관업무포털 (http://biz.hira.or.kr) 이용 안내사항

- 공인인증서* 로그인 > 우측 상단 ’모니터링‘ 선택 > 좌측에 ’부당이득 자율점검‘ 메뉴 생성(해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인가능)

- 자율점검결과서 서식 다운 또는 업무포털을 통해 자료제출 가능

- 업무포털을 통해 자료 제출 시 ’제출완료‘ 클릭 후에는 수정 불가하므로 제출완료 전 반드시 정확하게 작성하였는지 확인 필요

별첨 1		자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 방사선필름 재료대 구입·청구 불일치 자율점검 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여비용 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2024.8.20., 시행 2024.8.21.)」 및 「요양·  의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「방사선필름 재료대 구입·청구 불일치」에 관한 자율점검은 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위와 필름 사용 여부가 동일한지 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실시 여부 및 횟수가 동일한지 점검

② 실제 사용한 방사선필름 재료대를 청구하였는지 점검

- [대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2021.7.~2024.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 진료기록부, 진료비 계산서·영수증, 방사선 필름(사본), 방사선 필름 구입 내역서(거래원장, 세금계산서) 및 기타서류

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이혜란 팀장 (☎ 033-739-5904),  이내경 과장 (☎ 033-739-5932)

황미진 과장 (☎ 033-739-5921),  한주영 과장 (☎ 033-739-5917)

김이슬 대리 (☎ 033-739-5923),  송수민 대리 (☎ 033-739-5916)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검 결과서

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양기호:

② ○ 요양기관명:

③ ○ 소재지(주소):                                   (TEL :            )

④ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( 방사선필름 재료대 구입·청구 불일치 )에 대하여 자체점검을 실시한 결과, 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤ <뒷면 참고>

1. 대상기간:          년        월     ~       년        월     (        개월)

2. 점검결과: □ 정당  □ 착오청구

3. 방사선필름 재료대 구입·청구 불일치 자율점검 사항

1) 착오청구 유형: □ A: 필름 인화 없이 필름 청구

□ B: 필름 개수 착오청구

□ C: 필름 종류 착오청구

□ D: 기타 (사유:                                                    )

2) 관련 세부사항

4. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 내역에 대한 요양급여 비용 환수에 [  동 의  ]합니다.

⑥                              년    월    일

⑦             제출인(대표자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 자율점검과 관련하여 소명할 필요가 있다고 판단되는 관련 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 요양기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭을 적습니다.

③

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

④

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.(집단개원시 전원 기재)

⑤

점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아  래 -

1. 대상기간 : 2021 년 7 월 ~ 2024 년 6 월 (  36  개월)

※ 통보대상기간을 포함한 점검대상 기간 기재

2. 점검결과: □ 정당 □  착오청구

3. 방사선필름 재료대 구입·청구 불일치 자율점검 사항

1) 착오청구 유형: (예시)

유형		사유
A	필름 인화 없이 필름 청구	실제 필름 인화하지 않고 필름 청구
B	필름 개수 착오청구	실제 사용한 필름 개수가 다르게 청구
C	필름 종류 착오청구	실제 사용한 필름이 아닌 다른 종류의 필름으로 청구
D	기타	사유기재

2) 관련 세부사항:  ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술

4. 확인된 착오 청구 내역 등에 대한 요양급여비용 환수에 동의합니다.

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

【서식 제3호의2】

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등