건강보험심사평가원 공고 제2024 –193호

「보험사기방지 특별법」제7조제3항 및 「보험사기방지 특별법 시행령」제3조의3에 의한「입원적정성 심사 처리 기준」을 다음과 같이 제정ㆍ공고합니다.

2024년  8월  14일

건강보험심사평가원장

「입원적정성 심사 처리 기준」

제1조(목적) 이 공고는「보험사기방지 특별법」제7조제3항 및 「보험사기방지 특별법 시행령」제3조의3에 따라 보험사기행위 수사를 위하여 수사기관에서 건강보험심사평가원에 의뢰한 입원적정성 심사의 대상·방법·절차 등 기준에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(심사의 대상) 입원적정성 심사는 수사기관에서 건강보험심사평가원(이하“심사평가원”이라 한다)에 보험사기행위 수사를 위한 보험계약자등의 심사 의뢰 건을 대상으로 한다.

제3조(심사의뢰 및 접수) ① 수사기관에서 입원적정성 심사가 필요한 때에는 심사평가원에 별지 제1호서식의 입원적정성 심사의뢰서로 심사의뢰를 할 수 있다.

② 심사평가원의 원장은 제1항에 따른 심사의뢰를 받은 때에는 문서번호를 부여하고, 이를 지체 없이 수사기관에 문서로 통보하여야 한다.

제4조(심사의뢰서의 보완요청 등) ① 심사평가원의 원장은 수사기관에서 제출받은 자료로 입원적정성 심사가 곤란한 때에는 그 사유를 명기하여 제출자료를 보완할 것을 요청할 수 있다.

② 수사기관은 제1항에 따른 보완요청을 받은 때에는 심사평가원에 해당 자료를 제출하여야 한다.

제5조(입원적정성 심사 방법 등) ① 심사평가원의 원장은 입원적정성 심사의뢰를 받은 때에는 「보험사기방지 특별법 시행령」제3조의3에 따라 다음 각 호의 사항을 고려하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.

1.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 정한 입원료 일반원칙

2.「자동차보험진료수가에 관한 기준」에서 정한 입원료 인정기준

3. 그 밖에 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항

② 제1항에 따른 심사는 심사평가원의 입원적정성심사전문위원 등 심사평가원의 원장이 정하는 자가 실시한다. 이 경우 제6조에 따른 공공심사위원회의 심의를 거쳐야 한다.

제6조(공공심사위원회의 구성 등) ① 심사평가원의 원장은 입원적정성 심사의 전문의학적인 심의를 위하여 공공심사위원회(이하“위원회”라 한다)를 두어야 한다.

② 위원회는 위원장 1명을 포함한 21명 이내의 위원으로 구성한다.

③ 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의·의결한다.

1. 제5조에 따른 입원적정성 심사사항

2. 그 밖에 위원회의 위원장이 위원회의 심의가 필요하다고 인정한 사항

④ 제1항부터 제3항까지 규정한 사항 외에 위원회의 구성·운영에 필요한 사항은 심사평가원의 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제7조(자문회의체의 구성·운영 등) ① 심사평가원의 원장은 제5조에 따른 입원적정성 심사의 전문적인 사항에 대한 진료과목별 자문을 위하여 자문회의체를 둘 수 있다.

② 자문회의체의 위원은 위원회의 위원 중 안건에 따라 해당 진료과목별로 구성한다.

제8조(심사결과의 통보) 심사평가원의 원장은 입원적정성 심사를 한 때에는 별지 제2호서식에 따른 입원적정성 심사 결과를 의뢰기관에 문서로 통보하여야 한다.

제9조(심사의뢰의 취하) 수사기관에서 수사 종결 등의 사유로 입원적정성 심사가 불필요한 때에는 심사평가원에 문서로 취하를 요청하여야 한다.

제10조(보칙) 이 공고에 정하지 아니한 필요한 사항은 심사평가원의 원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

부 칙

이 공고는 2024년 8월 14일부터 시행한다.

【별지 제1호서식】

입원적정성 심사의뢰서

의뢰기관

기관명

담당자

전화번호

주소

대상자 이름

대상자 주민등록번호

-

의뢰대상기간

특이사항

첨부

자료

목록

➀ 필수 첨부 자료

□ 입원일람표

* 입원기간 내 입원일수와 상병명 확인용

□ 진단서 / □ 입·퇴원확인서 / □ 의사소견서

* 진단명(상병명), 입원사유, 정확한 입 · 퇴원일자 확인용

□ 의사처방지 / □ 투약기록지

* 입원 전체 기간의 치료내역 확인용

□ 의사기록지(경과기록지) / □ 간호기록지

* 입원기간 내 환자 상태 파악 확인용

➁ 기타 참고 자료

□ 수술기록지(입원기간 동안 수술한 경우)

□ 혈당기록지(당뇨환자인 경우)

□ 외출·외박증(입원기간 동안 외출, 외박을 한 경우)

□ 활력징후기록지(환자의 혈압, 체온, 맥박 기록이 있는 경우)

□ 검사결과지(혈액검사, 소변검사, 방사선 판독 소견서 등이 있는 경우)

□ 기타   □(             )  □(             )

※ 입원적정성 심사의뢰 시 제출하는 자료에 체크()해 주십시오.

입원적정성 심사 처리 기준 제3조제1항에 따라 위 대상자에 대한 심사를 의뢰합니다.

년        월        일

의뢰기관명

건강보험심사평가원 원장 귀하

【별지 제2호서식】

입원적정성 심사 결과

1. 의뢰기관명:

2. 대상자 이름(생년월일):

3. 심사 결과

차수	의료기관명	입원일	퇴원일	입원일수	결정사항