보건복지부 고시 제2024-158호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2023-248호, 2023.12.18.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2024년 7월 30일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제11조제1항 단서 중 “제18호 서식에”를 “제18호서식에”로 한다.

제14조의3제2항 중 “촉탁의”를 “계약의사”로, 같은 항 단서 중 “촉탁의와”를 “계약의사와”로 한다.

제15조제1항제5호 중 “촉탁의가”를 “계약의사가”로 하고, 같은 조 제2항 후단 중 “촉탁의만으로는”을 “계약의사만으로는”으로 한다.

제17조제1호를 다음과 같이 한다.

1. 만성신부전증환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료, 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료

제17조의2제2항부터 제4항까지 중 “영 제3조제2항제1호라목”을 각각 “영 제3조제2항제1호다목”으로 하고, 같은 조 제5항 전단 중 “별지 제20호 서식, 별지 제20-1호 서식, 별지 제20-2호 서식, 별지 제20-3호 서식”을 “별지 제20호서식, 별지 제20호의2서식, 별지 제20호의3서식, 별지 제20호의4서식”으로, “제20-1호 서식의”를 “제20호의2서식의”로 한다.

제17조의3제2항 중 “제21호 서식의”를 “제21호서식의”로 하고, 같은 조 제3항 중 “별지 제22호 서식 또는 별지 제24호 서식을”을 “별지 제22호서식 또는 별지 제24호서식을”으로 하고, 같은 조 제5항 중 “제27호 서식에”를 “제27호서식에”로 하고, 같은 조 제6항 중 “제28호 서식에”를 “제28호서식에”로 한다.

제17조의5 본문 중 “촉탁의가”를 “계약의사가”로 한다.

제17조의8제1항 중 “만5세까지의”를 “5세까지의”로 한다.

제19조 단서 중 “별지 제2호 서식 및 별지 제2-1호 서식에”를 “별지 제2호서식 및 별지 제2호의2서식에”로 한다.

제19조의2 중 제1호부터 제8호까지, 제12호부터 제15호까지를 각각 다음과 같이 한다.

1. 의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호서식 및 제3호의2서식)

2. 의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호서식 및 제4호의2서식)

3.  의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호서식)

4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호서식)

5.  의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호서식)

6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호서식)

7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호서식)

8. 의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전 미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호서식 및 제10호의2서식)

12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호서식)

13.  의료급여비용명세서(한방외래 일자별) (GI013, 별지 제15호서식)

14.  의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호서식)

15.  의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호서식)

별표 1 제1장 (1) 중 “요양급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령”을 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”으로 한다.

별표 1 제2장 (4) [청구처] ② 중 “지원으로”를 “본부로”로 하고, 표를 다음과 같이 한다.

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울본부
부산	건강보험심사평가원 부산본부
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구경북본부
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주전남본부
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전충청본부
경기남부	건강보험심사평가원 경기남부본부
울산, 경남	건강보험심사평가원 울산경남본부
경기북부	건강보험심사평가원 경기북부본부
전북	건강보험심사평가원 전북본부
인천	건강보험심사평가원 인천본부
강원	건강보험심사평가원 강원본부
제주	건강보험심사평가원 제주본부

별표  1 제4장제1호 (6) [세대주 및 수진자] ① 중 “의료급여 관리번호를”을 “전산관리번호를”로 한다.

별표 1 제4장제1호 (7) [특정기호] 표 일련번호 1 대상 “인공신장투석 받는 당일 외래진료”를 “만성신부전증환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료”로 하고, 같은 표 일련번호 2 대상 “계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료”를 “만성신부전증환자의 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료”로 한다.

별표  1 제4장제1호 (8) [본인부담구분] 표 일련번호 7 대상 중 “20세 이하인 자로”를 “20세 미만인 자로”로 하고, 같은 표 일련번호 26 대상 중 “촉탁의에게”를 “계약의사에게”로 한다.

별표 1 제4장제2호가목의 표 중 별지 제4-1호란을 다음과 같이 한다.

별지 제4호의2	〃 (의과입원)	GI02	의과용

별표 1 제4장제3호가목의 표를 다음과 같이 한다.

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제8호	의료급여비용명세서(조산원 입원)	GI06	조산원용
별지 제9호	〃 (보건기관 입원)	GI07	보건기관용
별지 제10호	〃 (보건기관 외래처방전 미발행)	GI08	보건기관용
별지 제10호의2	〃 (보건기관 외래처방전 발행)

별표 1 제4장제3호다목 (9)를 다음과 같이 한다.

(9) [특정항목] 상대가치점수 제1편제1부 Ⅰ.일반기준 제8호다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목을 산정하는 경우 해당 구분코드를 기재하며, 상대가치점수  제6편제2부제1장 공공-1가 분만 지역정책수가를 산정하는 경우 ‘04’로 기재하고, 공공-1나 분만 안전정책수가를 산정하는 경우 ‘05’로 기재한다.

별표 1 제5장나목 (3) 중 “만 65세이상”을 “65세 이상”으로 하고, 같은 목  (6) 중 “만 65세이상”을 “65세 이상”으로 한다.

별표 4 제1호다목 (1) 중 “제18호 서식의”를 “제18호서식의”로 하고, 같은 목 (2) 중 “제17호 서식인”을 “제17호서식인”으로, “제3호 서식인”을 “제3호서식인”으로, “제4호 서식인”을 “제4호서식인”으로, “제19호 서식인”을 “제19호서식인”으로 한다.

별표 4 제4호가목 (1) 중 “제4호 서식인”을 “제4호서식인”으로 한다.

별표 4 제5호가목 (2) 중 “제19호 서식의”를 “제19호서식의”로 한다.

별지 제2-1호 서식, 제3-1호 서식, 제4-1호 서식, 제10-1호 서식, 제20-1호 서식, 제20호의2 서식, 제20호의3 서식을 각각 제2호의2서식, 제3호의2서식, 제4호의2서식, 제10호의2서식, 제20호의2서식, 제20호의3서식, 제20호의4서식으로 한다.

별지 제1호서식, 제2호서식, 제2호의2서식, 제3호서식, 제3호의2서식, 제4호서식, 제4호의2서식, 제5호부터 제9호까지 서식, 제10호서식, 제10호의2서식, 제14호부터 제19호까지 서식, 제20호서식, 제20호의2서식, 제20호의3서식, 제20호의4서식, 제21호서식, 제22호서식, 제24호서식, 제26호부터 제29호까지 서식을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(만성질환자에 관한 적용례) 제17조, 별표 1 제4장제1호 (7)의 개정 규정은 2024년 1월 1일 이후 행해진 진료(조제)분의 경우에도 적용한다.

제3조(청구처의 적용례) ① 별표 1 제2장 (4)의 개정 규정은 2024년 1월 1일 이후 최초로 행해진 의료급여비용 청구분부터 적용한다. 이 경우 2024년 1월 1일부터 2024년 6월 30일까지의 기간에 대하여는 별표 1 제2장 (4)의 개정 규정 중 “경기북부본부”는 “경기북부강원본부”로, “부산본부”는 “부산제주본부”로 한다.

② 제1항에도 불구하고 별표 1 제2장 (4)의 개정 규정 중 강원 본부와 제주 본부에 관한 사항은 2024년 7월 1일 이후 최초로 행해지는 의료급여비용 청구분부터 시행한다.

제4조(공공정책수가의 적용례) 별표 1 제4장제3호다목 (9), 별지 제8호의 개정 규정은 2023년 12월 1일 이후 행해진 진료분부터 적용한다. 이 경우 2023년 12월 1일부터 2024년 7월 31일까지의 기간에 대하여는 별표 1 제4장제3호다목 (9), 별지 제8호 개정 규정 중 “제6편제2부제1장”은 “제6편제1부”로 한다.

[별지]

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제1호서식]  <개정 2024.07.30.>

왕진 신청서

(갑지 앞 쪽)

세대주 성명		보장기관명칭
수급권자 성명		주민등록번호
주소			종별 구분	( )종
보장시설 명칭	(해당 수급권자만 기재)
의료급여기관명칭
환자상태 및 왕진요청사유	(구체적으로 기술할 것)
「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제15조제3호의 규정에 의하여 위와 같이 왕진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 수급권자와의 관계 :
왕진 결정 통보서 위 수급권자의 왕진신청에 대하여 ( )함을 통보합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 (인)
병(의)원장 귀하
주: 1. 신청서는 2부 작성하여 1부는 보장기관에 보관하고 1부는 의료급여기관에서 보관합니다. 2. 수급권자가 다수인 경우에는 (을지)를 추가 사용합니다. 3. 환자상태 및 진료요청사유란에는 환자상태, 증상 등의 왕진이 불가피한 사유를 구체적으로 기재하시기 바랍니다.
(190mmm × 268mmm 신문용지 50g/㎡)

(갑지 뒷 쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
수급자 또는 보호자			보장기관 (시․군․구)			의료급여기관
	왕진신청서작성	①신청		접수
				②↓
				검토
				③↓
				결재
				④↓
	왕 진	⑤통보		왕진결정통보서작성	⑤통보		왕진결정통보서 보관
(190mmm × 268mmm 신문용지 50g/㎡)

(을지)

연번	수급권자성명		주민(관리)번호
	환자상태 및 왕진요청사유
	수급권자성명		주민(관리)번호
	환자상태 및 왕진요청사유
	수급권자성명		주민(관리)번호
	환자상태 및 왕진요청사유
	수급권자성명		주민(관리)번호
	환자상태 및 왕진요청사유
	수급권자성명		주민(관리)번호
	환자상태 및 왕진요청사유
(190mmm × 268mmm 신문용지 50g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제2호서식]  <개정 2024.07.30.>

의료급여기관기호:				접수번호:		묶음번호:						페이지:
의료급여기관명:				접수일자:		심사차수:				진료년월:	년	월분
본부,담당부,심사위원:				담당자:						TEL:

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

명 세 서

일련번호

진료개시일

수급권자주민등록번호

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

청 구 사 항

본인부담환급금(주6)

(주8)

구

분

증     감     내     역   ( 주 9 )

불능코드

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

수급권자

성  명

(주10)

보장기관

기호

(주11)

유 형

(주12)

내 역

주상병코드

의료급여비용총액 1

의료급여100분의100

본인부담금총액

비급여총액

특수장비총액

보훈 등 100분의100 본인부담금총액

본인추가부담금(주6)

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

기타감액

Ⅰ

Ⅱ

청구 약제

상한차액 총액

기관부담금

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

의료급여비용총액 2,

진료비총액

보훈청구액

심사결정액(주7)

항목

사유

감    액

심사결정약제

상한차액 총액

100분의100미만

총액

100분의100미만

청구액

100분의100미만

본인일부부담금

100분의100미만

보훈청구액

보훈심사결정액

심사결정사항

100분의100미만 본인부담환급금

청구 보훈

본인부담금

직접

조제
횟수

본인부담
구분코드
(주14)

특정기호

(주13)

기관부담금

본인부담금

장애인의료비 또는 대지급금(주5)

의료급여비용총액 2,

진료비총액

보훈부담금

100분의100미만 본인추가부담금

의료급여100분의100

본인부담금총액

보훈 본인부담환급금

보훈 본인추가부담금

100분의100미만 총액

100분의100미만

청구액

상계환급금

심결 보훈

본인부담금

100분의100미만

본인일부부담금

100분의100미만

보훈청구액

상계추가부담금

-

-

-

합 계

구    분

건 수

의료급여비용총액 1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

의료급여비용총액 2, 진료비총액

보훈청구액

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

구    분

건    수

금         액

본인부담환급금

심 사 결 정 액

보훈심사결정액

심사의뢰

심사불능

심사결정

합 계

구    분

100분의100미만 총액

100분의100미만

본인일부부담금

100분의100미만

청구액

100분의100미만

보훈청구액

증    감

심사의뢰

심사결정

	건강보험심사평가원장	직 인 생 략

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제2호의2서식]  <개정 2024.07.30.>

의료급여비용심사결과통보서(보장기관용)

보장기관기호:		보장기관명칭:			접수번호:		묶음번호:				본부:		페이지:
의료급여기관기호:		의료급여기관명칭:			접수일자:		심사차수:				진료년월:	년	월분

명 세 서

일련번호

수급권자

성  명

수진자주민등록번호

진료개시일

청 구 사 항

심사결정사항

본인부담환급금(주6)

(주8)

구

분

증     감      내     역   ( 주 9 )

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

본인부담

구분코드

(주14)

직접조제
횟수

(주10)

읍면동시설

(주11)

유 형

(주12)

내  역

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

의료급여비용총액 1

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

본인부담금

장애인의료비

본인추가부담금(주6)

항목

사유

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감  액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

기타감액

Ⅰ‧Ⅱ

비고

Ⅰ‧Ⅱ

감  액

심사결정액(주7)

특수장비총액

기관부담금

주상병

코드

특정기호

(주13)

기관부담금

대지급금(주5)

100분의100미만 본인부담환급금

약제상한차액총액

약제상한차액총액

100분의100미만 본인추가부담금

100분의100미만

본인일부부담금

100분의100미만

청구액

100분의100미만

본인일부부담금

100분의100미만

청구액

상계환급금

상계추가부담금

-

-

-

-

-

-

합 계

구  분

건  수

의료급여비용총액 1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

본인부담환급금

구  분

건  수

금    액

심사결정액

심사의뢰

심사불능

심사결정

합 계

구  분

100분의100미만 총액

100분의100미만 본인일부부담금

100분의100미만 청구액

증    감

심사의뢰

심사결정

	건강보험심사평가원장	직 인 생 략

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

의료급여비용 심사청구서·명세서 서식 규격

연번	서식	서 식 명	서식 번호	활자 색채	용지의크기		서식 실제크기		인쇄의 면	지질 및 정량		비고	서식 매수
					수작업 용 지 (mm)	전산 용지 (inch)	수작업 용 지 (mm)	전산 용지 (inch)		수작업 용 지	전산 용지
1	별지 제3호	의료급여비용 심사청구서	GI01	녹색	190×268		170×220		단면	일반 용지		공통용	1매
2	별지 제3호의2	요양병원 의료급여비용 심사청구서	GI01	녹색	190×268		170×220		단면	일반 용지		공통용	1매
3	별지 제4호	의료급여비용 명세서 (의과 입원)	GI02	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용	1매
4	별지 제4호의2	의료급여비용 명세서 (의과 입원)	GI02	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용	1매 (정액)
5	별지 제5호	의료급여비용 명세서 (의과 외래)	GI03	녹색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용	1매 (일자별)
6	별지 제6호	의료급여비용 명세서 (치과 입원)	GI04	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	치과용	1매
7	별지 제7호	의료급여비용 명세서 (치과 외래)	GI05	갈색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	치과용	1매 (일자별)
8	별지 제8호	의료급여비용 명세서 (조산원 입원)	GI06	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	조산원용	1매
9	별지 제9호	의료급여비용 명세서 (보건기관 입원)	GI07	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용	1매
10	별지 제10호	의료급여비용 명세서 (보건기관 외래)	GI08	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용	1매
11	별지 제10호의2	의료급여비용 명세서 (보건기관 외래)	GI08	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용	1매
12	별지 제14호	의료급여비용 명세서 (한방 입원)	GI012	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	한방용	1매
13	별지 제15호	의료급여비용 명세서 (한방 외래)	GI013	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	한방용	1매 (일자별)
14	별지 제16호	의료급여비용 명세서 (약국 직접조제)	GI20	녹색	190×320	8×12	170×220	7×10	단면	일반 용지	전산 용지	약국용	1매
15	별지 제17호	의료급여비용 명세서 (약국 처방조제)	GI21	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	약국용	1매

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제3호서식] <개정 2024.07.30.>

서식번호

G

1

0

1

(      년    월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기  호

급여구분

1차

2차

④전화번호

⑤청구단위구분

②명  칭

③소재지

⑥우편번호

작성자

⑦성    명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨기호

⑧생년월일

⑩명칭

구  분

⑫건수

⑬청구액

⑭의료급여

비용총액 1

⑮본인

일부

부담금

⑯장애인

의료비

의료급여

비용총액 2,

진료비총액

보훈

청구액

⑲의료급여 100분의100본인부담금

총액

보훈 본인일부부담금

㉑100분의100미만 총액

㉒100분의

100미만

본인일부

부담금

㉓100분의100미만 청구액

㉔100분의100미만 보훈

청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한방

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨의학과 분 야	치과	한방

「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다.

청구일자 :                   년      월      일

청 구 인 :                       (서명 또는 인)

[  ] 건강보험심사평가원장 귀하

[  ] 한국보훈복지의료공단이사장 귀하

※ 첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                      매

처      방       전                      매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 본인일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제3호의2서식] <개정 2024.07.30.>
서식번호			G		1	0		1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서							※접수번호
의료급여기관	①기 호								급여구분			1차		2차		④전화번호					⑤청구단위구분
	②명 칭
	③소재지															⑥우편번호
	작성자		⑦성 명						(서명 또는 날인)							대행청구 단 체	⑨기호
			⑧생년월일														⑩명칭
구 분				⑫건수			⑬청구액			⑭의료급여 비용총액 1	⑮본인 일부 부담금	⑯장애인 의료비	의료급여 비용총액 2, 진료비총액		보훈 청구액	⑲의료급여 100분의100본인부담금 총액	보훈 본인일부부담금		㉑100분의100미만 총액	㉒100분의 100미만 본인일부 부담금		㉓100분의100미만 청구액		㉔100분의100미만 보훈 청구액
계
의과	입원	장기환자	11
		제외환자	1
	외래		2
치과	입원		3
	외래		4
한방	입원		5
	외래		6
「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인)
[ ] 건강보험심사평가원장 귀하 [ ] 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
※ 첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매
주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약 2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료 3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 본인일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.
190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제4호서식] <개정 2024.07.30.>
		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호
명 칭
세 대 주 성 명
주민등록번호	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.							일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②8세 미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원
②ＭＲI 회	원
③PET 회	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율		%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 대지급금	원
17. 청구액	원
18. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
19. 보훈청구액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보훈 본인일부부담금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
22. 100분의100미만 총액	원
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제4호의2서식] <개정 2024.07.30.>
		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호
명 칭
세 대 주 성 명
주민등록번호	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.							일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②8세 미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원
②ＭＲI 회	원
③PET 회	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율		%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 대지급금	원
17. 청구액	원
18. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
19. 보훈청구액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보훈 본인일부부담금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
22. 100분의100미만 총액	원
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
[ 요양병원 정액 ] 190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제5호서식] <개정 2024.07.30.>
		의과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호
명 칭
세 대 주 성 명
주민등록번호	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.									일
	.									일
	.									일
구 분	기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원
②ＭＲI 회	원
③PET 회	원
T. 특수재료 및 관련 행위료	①치료재료 ②진료행위	원원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료 및 관련 행위료 총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율		%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 청구액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
18. 보훈청구액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
20. 보훈 본인일부부담금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
21. 100분의100미만 총액	원
22. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
23. 100분의100미만 청구액	원
24. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
수진자 일련번호
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
[ 일자별 ] 190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제6호서식] <개정 2024.07.30.>
		치과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호
명 칭
세 대 주 성 명
주민등록번호	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.							일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②식 대	원
③기 타 일	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원
②ＭＲI 회	원
③PET 회	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율		%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 대지급금	원
17. 청구액	원
18. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
19. 보훈청구액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보훈 본인일부부담금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
22. 100분의100미만 총액	원
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제7호서식] <개정 2024.07.30.>	치과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호
명 칭
세 대 주 성 명
주민등록번호	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류 기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.									일
	.									일
	.									일
구 분	기본진료, 약제, 특정 재료 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근 활택술 ×	후처치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원
②ＭＲI 회	원
③PET 회	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율		%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 청구액	원
17. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18. 보훈청구액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
20. 보훈 본인일부부담금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
21. 100분의100미만 총액	원
22. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
23. 100분의100미만 청구액	원
24. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
수진자 일련번호
[ 일자별 ] 190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제8호서식] <개정 2024.07.30.>
서식번호		GI06		조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서															의료급여기관
																			기호
진료형태		입원
																			명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개시일	입원 일수	당월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	가산구분	다태아 여 부	조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용							※ 심사내역
																	의료급여 비용총액 1	본인일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여 비용총액 2		의료급여 100분의100 본인부담금 총액	증	감
					성명	주민등록변호
특정항목														합계
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 노숙인 1종 : N으로 기재합니다. 3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다. 4. 시간란은 주간①, 18시~09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일②, 22시~06시③으로 기재합니다. 5. 가산구분란에는 고위험 분만①, 분만취약지 분만②, 분만취약지 소재 조산원에서 고위험분만에 해당하는 경우③으로 기재합니다. 6. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다. 7. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 8. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유(일반분유, 특수분유), 산모식, 경관영양유동식)에 따른 총액을 기재합니다. 9. 특정항목란에는 보건복지부장관이 인정하는 항목 및 상대가치점수 제6편제2부제1장을 산정하는 경우 해당 구분코드를 기재하고, 코드가 여러 개인 경우는 ‘/’로 구분하여 기재합니다.(예: 04/05) 분만 지역정책수가 ‘04’, 분만 안전정책수가 ‘05’
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제9호서식] <개정 2024.07.30.>
서식번호	GI07	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	입원
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성 명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	면허종류	면허번호	당월진료 개시일	입원 일수	당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※ 심사내역
보훈 등 100분의100 본인부담금 총액	비급여 총액	의료급여비용총액 1	본인 일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액 2, 진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금 총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
성명	주민등록변호	상병명	분류 기호
진 료 내 역 (의 약 품)	진 료 내 역 (의 약 품)
코드	분 류	단 가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여구분	코드	분류	단 가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, 노숙인 1종: N으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다. 5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제10호서식] <개정 2024.07.30.>
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성 명	보훈 등 구분	수진자	상병	진료과	면허 종류	면허번호	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약 일수	물리 치료 일수	예외 구분 코드	당월 진료 일수 (원내투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※ 심사내역
보훈 등 100분의100 본인부담금 총액	비급여 총액	의료급여비용총액 1	본인 일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용 총액2, 진료비 총액	보훈 청구액	의료 급여 100분의100본인부담금 총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
성명	주민 등록 번호	상병명	분류기호
진 료 내 역 (의 약 품)	진 료 내 역 (의 약 품)
코드	분 류	단 가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여구분	코드	분류	단 가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, 노숙인 1종: N으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 보건진료소는 진료내역(의약품)을 기재하지 않습니다. 8. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제10호의2서식] <개정 2024.07.30.>
서식번호		GI08			보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																																	의료급여기관
																																						기호
진료형태		외래
																																						명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분		보장시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성 명		보훈 등 구분	수진자		상병			진료과	면허 종류		면허번호	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약 일수		물리 치료 일수		예외 구분 코드	원외처방				당월 진료 일수 (원내투약일수 포함)		진료 확인 번호	의료급여비용													※ 심사내역
																									처방전 발급 횟수	처방전 발급 번호		총 처방 일수				보훈 등 100분의100 본인부담금 총액		비급여 총액	의료급여 비용총액 1		본인 일부 부담금	청구액	의료급여비용 총액 2, 진료비 총액		보훈 청구액	의료 급여 100분의100본인부담금 총액		보훈 본인 일부 부담금	증	감
								성명	주민 등록 번호	상병명		분류기호														점검 번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																							원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 발급번호			약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량		1일 투여횟수				총투약일수			본인부담률 구분코드			급여 구분		처방전 발급번호				약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량			1일 투여횟수			총투약일수				본인부담률구분코드		급여 구분
			코드			분류			단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총투여일수 또는 실시횟수			금액			급여구분						코드			분류			단가			1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투여일수 또는 실시횟수				금액		급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, 노숙인 1종: N으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다. 6. 원외처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전발급번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 본인부담률구분코드, 급여구분을 기재합니다. 7. 본인부담률 구분코드는 의료급여 중 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제23조의2에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재합니다. □ A: 100분의50 본인부담, B: 100분의80 본인부담, D: 100분의30 본인부담, E: 100분의90 본인부담, U: 의료급여 100분의100본인부담, V: 보훈 등 100분의100본인부담, W: 비급여 8. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재하고, 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 ‘F'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제14호서식] <개정 2024.7.30.>
		한방 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	1２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
등록번호		보장시설 및 노숙인시설 기호
명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명		주민등록번호	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	면허종류	면허번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.							일
	.							일
	.							일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단 가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회
②재 진 회	원	야간,공휴 회
③기 타	원
2. 입원료	①일 반 일	원
②8세 미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④식 대	원
⑤안치료 일	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방‧조제‧복약지도료 일분		원
4. 시술 및 처치료	①침 술 회		원
②구 술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회	원	원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기 타 회		원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비급여총액	원
11. 소계	원	원
12. 가산율	%	원
13. 의료급여비용총액 1	원
14. 본인일부부담금	원
15. 장애인의료비	원
16. 대지급금	원
17. 청구액	원
18. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
19. 보훈청구액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보훈 본인일부부담금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
22. 100분의100미만 총액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
24. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※심사조정
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제15호서식] <개정 2024.07.30.>
		한방 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
종 별		보훈 등
명 칭
등록번호		보장시설 및 노숙인시설 기호
명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명		주민등록번호	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담구분	면허종류	면허번호	내원일자	당월진료일수 (원내투약일수 포함)	진료확인번호	본인부담금발생횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.								일
	.								일
	.								일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 등(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단 가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회
②재 진 회	원	야간,공휴 회
③기 타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방‧조제‧복약지도료 일분		원
4. 시술료 및 처치료	①침 술 회		원
②구 술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회	원	원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기 타 회		원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
W. 비급여	①의약품	원	원	특정내역
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비급여총액
원
11. 소계
원	원
12. 가산율
%	원
13. 의료급여비용총액 1
원
14. 본인일부부담금
원
15. 장애인의료비
원
16. 청구액
원
17. 의료급여비용총액 2, 진료비총액
원
18. 보훈청구액
원
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액
			감Ⅰ				감Ⅰ
원
20. 보훈 본인일부부담금
원
21. 100분의100미만 총액
			감Ⅱ				감Ⅱ
원
22. 100분의100미만 본인일부부담금
			증Ⅰ				증Ⅰ
원
23. 100분의100미만 청구액
원
24. 100분의100미만 보훈청구액
			증Ⅱ				증Ⅱ
원
일련번호
계			계
※심사조정
수진자 일련번호	-
[ 일 자 별 ] ※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제16호서식] <개정 2024.07.30.>
		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명		주민등록번호	-
증상분류기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
							일
증상:
조 제 투 약 내 역
약 품 명	단 가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	면허종류	면허번호
특정내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1. 약가	원	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 조제료 등	원
3. 의약품관리료	원
4. 의료급여비용총액 1	원
5. 본인일부부담금	원
6. 청구액	원
7. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
8. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
9. 보훈 본인일부부담금	원
10. 100분의50 본인부담	원
11. 100분의80 본인부담	원
			감I				감I
12. 100분의30 본인부담	원
			감II				감II
13. 100분의90 본인부담	원
14. 100분의100미만 총액	원
			증I				증I
15. 100분의100미만 본인일부부담금	원
16. 100분의100미만 청구액	원
			증II				증II
17. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
주 : 1. ※ 란은 건강보험심시평가원이 기재합니다. . 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8, N: 노숙인 1종)를 기재합니다.
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제17호서식] <개정 2024.07.30.>
		약국 처방 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명		주민등록번호	-
상병분류기호	특정 기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	처방전발급 기관기호	처방전 발급번호	사용기간	조제 투약일	투약 일수	진료확인 번호	비 고 (재해발생일자)
									일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 조제기본료, 복약지도료 등	원원원	원원원	코드	약품명	조제구분	단가	1회투약량 (I항 해당)	1일투약횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	면허 종류	면허 번호
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드	비고
⑤소 계(①∼④)		원
⑥의약품관리료		원
A. 100분의50 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①∼③)
	원
B. 100분의80 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①∼③)		원
D. 100분의30 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①∼③)		원
E. 100분의90 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①∼③)		원
U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
소 계(①∼③)		원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
소 계(①∼③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 조제기본료, 복약지도료 등	원원원	원원원
⑤소 계(①∼④)		원	특정내역
⑥의약품관리료		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
비급여 약제비 총액	원
2. 소계	원	원
3. 수급권자의료급여비용총액	원
4. 의료급여비용총액 1	원
5. 본인일부부담금	원
6. 청구액	원
7. 의료급여비용총액 2, 진료비총액	원
8. 보훈청구액	원
9. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			감I				감I
10. 보훈본인일부부담금	원
11. 100분의100미만 총액	원
			감II				감II
12. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증I				증I
13. 100분의100미만 청구액	원
14. 100분의100미만 보훈청구액	원
			증II				증II
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-
주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자: 1, 2종대상자: 2, 행려대상자: 4, 노숙인 1종: N)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%): 3, 보훈감면환자(50%): 5, 보훈감면환자(60%): 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다. 5. 본인부담률 구분코드는 의료급여 중 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제23조의2에 따른 약제를 처방한 경우 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 해당 구분코드를 기재합니다. □ A: 100분의50 본인부담, B: 100분의80 본인부담, D: 100분의30 본인부담, E: 100분의90 본인부담, U: 의료급여 100분의100본인부담, V: 보훈 등 100분의100본인부담, W: 비급여 □ V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 해당
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제18호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서
(앞 쪽)
의료급여기관기호 (요양기관기호)		의료급여기관명 (요양기관명)
소재지		신고자 성명		전화번호
적용 구분	년 분기적용
기관등급	① 등급
간호인력	배점	점	정신 건강 전문 요원	배점	점	의사인력	배점	점
적용입원환자수(3개월 평균)	명	적용입원환자수(3개월 평균)	명	적용입원환자수(3개월 평균)	명
간호사수(3개월 평균)	명	적용정신건강전문요원수 (3개월 평균)	명	적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균)	명
간호조무사수(3개월 평균)	명	적용입원환자수 대 적용정신건강전문요원수/	명	적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 /	명
적용간호인력수(3개월 평균)	명
적용입원환자수 대 적용간호인력수 /	명
【환자수 현황】
구 분	계	년 월(전월15일-당월14일)	년 월(전월15일-당월14일)	년 월(전월15일-당월14일)
건강보험	의료급여	건강보험	의료급여	건강보험	의료급여
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)	명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 근무 형태	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	적용 구분	재직일수
※ 병동 구분 병동 코드	최초 근무 일자	최종 근무 일자	※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신건강전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 근무 형태	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가	적용구분	재직일수
※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신건강전문요원수 : 명
【정신건강의학과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태	의사 형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자 격 종 별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	휴가	㊳ 재직 일수
※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신건강의학과의사수 : 명
정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)을 이용하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒷 쪽)

작성방법

① 기관등급 : 적용 입원환자수 대 적용 정신건강의학과의사, 정신건강의학과간호사, 정신건강전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용 입원환자수 대 적용 간호인력 수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용 입원환자수(3개월 평균) :

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사, 간호조무사의 재직일수의 합/대상기간 일수의 합(소수점 3자리에서 반올림).

- 계약직 및 단시간 근무 간호인력은「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 계약직의 경우에는 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 산정함

- 전일제 근무 간호인력으로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자는 1인으로 산정함. 다만, 계약직 간호조무사는 전일제인 경우에만 3인을 2인으로 산정함 (계약직 간호조무사수 × 0.6666667)

- 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 근무자에 대하여 16(이상)~20시간(미만) 근무자의 경우 0.4인, 20(이상)~24시간(미만) 근무자는 0.5인, 24(이상)~28시간(미만) 근무자는 0.6인, 28(이상)~32시간(미만) 근무자는 0.7인, 32(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정하며, 「소득세법」 시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.6인, 0.7인, 0.8인, 0.9인, 1인으로 산정함. 다만, 계약직 간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 100분의 80으로 함

- 출산휴가자를 대체하는 간호사는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자의 경우 1인으로 산정함

⑥ 적용 간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 {+(x0.75)},  ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용 입원환자수 대 적용 간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신건강전문요원 배점 : 적용 입원환자수 대 정신건강전문요원수에 따른 배점을 기재

적용 정신건강전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신건강전문요원별 재직일수의합(정신건강전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신건강전문요원은 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신건강전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함.

적용 입원환자수 대 적용 정신건강전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용 입원환자수 대 적용 정신건강의학과의사수에 따른 배점을 기재

적용 정신건강의학과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신건강의학과 레지던트는 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신건강의학과 의사는 주3일 이상이면서 주20시간 이상인 경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신건강의학과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

적용 입원환자수 대 적용 정신건강의학과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신건강의학과(개방병동+폐쇄병동) 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신건강의학과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신건강의학과 외래환자수(대상기간 일자별 외래내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용 입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간 일수의 합(소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택)

01.정규직 전일제: 정규직으로서 1주간의 근로시간이 월평균 40시간 이상 근무

02.계약직 전일제(40시간): 계약직으로서 1주간의 근로시간이 월평균 40시간 이상 근무

03.단시간 시간제(36~40시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 36시간 이상 40시간 미만 근무

04.단시간 시간제(32~36시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 32시간 이상 36시간 미만 근무

05.단시간 시간제(28~32시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 28시간 이상 32시간 미만 근무

06.단시간 시간제(24~28시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 24시간 이상 28시간 미만 근무

07.단시간 시간제(20~24시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 20시간 이상 24시간 미만 근무

08.단시간 시간제(16~20시간): 정규직 또는 계약직으로 1주간의 근로시간이 월평균 16시간 이상 20시간 미만 근무

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강간호사 04.정신건강임상심리사 05.정신건강사회복지사 06.정신건강작업치료사

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독) 06.정신건강전문요원(전담), 07.정신건강전문요원 수련생

08.정신건강전문요원(비전담)

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근, 02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강의학과

㊳ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제19호서식] <개정 2024.07.30.>
정신건강전문요원인력 일반현황 통보서
(앞 쪽)
의료급여기관기호 (요양기관기호)							의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지							담당자 성명					전화번호
연번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민등록번호 ※	④ 적 용 일 자 ※	⑤ 근 무 형 태 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※	⑧ 자 격 번 호 ※	⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※		⑪ 퇴 사 일 자 ※	휴가				적용 여부
												⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※		⑭ 적용일자 (to) ※
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정관련 정신건강전문요원인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강전문요원인력 일반현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)을 이용하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒷 쪽)

작성방법

① 연번 :

② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) :

03.정신건강간호사, 04.정신건강임상심리사, 05.정신건강사회복지사, 06.정신건강작업치료사

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 근무형태, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 근무형태(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2.계약직, 3.임시직

⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독), 06.정신건강전문요원(전담), 07.정신건강전문요원 수련생, 08.정신건강전문요원(비전담)

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑬ 적용일자(from) : □휴가시작일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용일자(to) : □휴가종료일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑮ 적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.적용, 2.미적용

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 (암) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. ※ 해당란에 [√]표기 (앞 쪽)
산정특례등록번호	*보장기관기재사항		접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 [ ] SMS [ ] 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 [ ] 신규암 [ ] 재등록암 [ ] 중복암
② 진료과목		③ 구분 [ ] 입원 [ ] 외래		④ 진단확진일*입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명 ([ ]원발 [ ] 전이)		⑥ 상병코드		⑦ 특정기호 V193
⑧ 최종확진방법 ※중복체크가능
[ ] 1. 조직학적 검사 [ ] 2. 세포학적 검사 [ ] 3. 영상검사 [ ] MRI [ ] CT (소견 : ) [ ] Sono [ ] 기타 ( ) [ ] 4. [ ] 특수 생화학적 검사 [ ] 면역학적 검사 [ ] 혈액학적 검사 [ ] 5. 조직검사 없는 진단적 수술 [ ] 6. 기타( )
⑨ 조직학적 𐄁 세포학적 검사 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 등록기준 미충족한 경우에만 작성* * 상병별 등록기준을 미충족한 경우에는 전문의가 환자상태 및 진료소견을 구체적으로 기재 후 신청서를 발행하여야 함
⑨-1 조직학적 𐄁 세포학적 검사 미실시 사유 ※중복체크가능 [ ] 1. 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 [ ] 2. 출혈 위험성이 큰 경우 [ ] 3. 검사를 위한 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우 [ ] 4. 감염 위험성이 높은 경우 [ ] 5. 기타( ) ⑨-2 환자상태 및 진료소견(확진의견을 포함하여 구체적으로 기재)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진료받은 사람과의 관계 ( )
시장‧군수‧구청장 귀하
210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒷 쪽)

개인정보 수집 및 제공 안내

1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담)

2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 진료받은 사람과의 관계, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 조직학적·세포학적 검사 미실시 사유, 환자상태 및 진료소견을 수집·이용할 수 있습니다.

- 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

- 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.

② : 진료과목을 기재합니다.

③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.

④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 의료급여 (암) 산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다.

⑨-1 : 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상  "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호의2서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 (희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
[ ] 희귀질환 [ ] 중증난치질환 ※ 해당란에 [√] 표기
산정특례번호	*보장기관기재사항	접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명	② 세대주 성명
③ 성명	④ 주민(외국인)등록번호
⑤ 휴대전화번호	⑥ 자택전화번호
⑦ 이메일주소	⑧ 등록결과 통보방법 [ ]SMS [ ]이메일
⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 [ ]신규등록 [ ]재등록
② 진료과목	③ 구분 [ ] 입원 [ ] 외래	④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명	⑥ 상병코드	⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
[ ]1. 영상검사 [ ] X-ray [ ] CT [ ] Sono [ ] MRI [ ]기타 ( )
[ ]2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
[ ]3. 유전학적 검사
[ ]4. 조직학적 검사
[ ]5. 임상적 소견
[ ] 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀·상세불명 희귀·기타염색체 이상질환 포함) 필수
[ ]없음 [ ]있음 ( [ ]조부 [ ]조모 [ ]외조부 [ ]외조모 [ ]부 [ ]모 [ ]동성형제 [ ]이성형제 [ ]자 [ ] 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계	( )
시장‧군수‧구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.
210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒷 쪽)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 "✔" 표시 합니다.

④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 가족력 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

- 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

의료급여 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 희귀질환 및 중증난치질환의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화

2. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 등록대상

- 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환 환자

- 중증난치질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 환자

※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가

인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용

3. 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날(상세불명희귀질환의 경우 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날)

210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호의3서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 (결핵) 산정특례 등록 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자		*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 [ ] SMS [ ] 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 [ ] 입원 [ ] 외래				③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드				⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
[ ] 1. 영상검사 [ ] X-ray [ ] CT [ ] Sono [ ] MRI [ ] 기타 ( ) [ ] 2. 도말/배양검사 [ ] 도말 [ ] 배양 [ ] 3. 조직학적 검사 [ ] 4. 임상적 소견 ( ) [ ] 5. 기타 ( 검사)
⑧ 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
[ ] 없음 [ ] 있음 ([ ] 1.영상검사 [ ] 2.도말/배양검사 [ ] 3.조직학적 검사 [ ] 5.기타)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.
210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒤 쪽)

유의사항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)   - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다.

※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리청에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다.

(결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자등 신고․보고서’ 제출 필수)

작성방법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다.

- (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑧ : 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 결핵 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 결핵 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 결핵 산정특례 등록대상

-「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당상병(A15-A19,U84.3) 으로 확진된 결핵 환자

3. 결핵으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제20호의4서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 쪽)
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자		*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 [ ] SMS [ ] 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 [ ] 신규등록 [ ] 재등록
② 진료과목		③ 구분 [ ] 입원 [ ] 외래				④ 진단확진일(V306의 경우 최초수상일)
⑤ 상병명		⑥ 상병코드				⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법(임상적 소견으로 최종 진단 시 기재) ⑨ 재등록 또는 V306으로 신규등록하는 경우에만 작성 ⑨-1. 수술개시일 ( ) ⑨-2. 수술명 및 수술코드 [ ] 1. 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241) [ ] 2. 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243) [ ] 3. 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장·군수·구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집･이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집･이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.
210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒤 쪽)

유의사항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인･결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다.

다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작성방법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청인의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

※ 특정기호 V306에 해당하는 상병으로 확진된 경우 재등록이 불가능합니다.

② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.

※ 특정기호 V306으로 등록하는 경우에는 ‘최초 수상일’을 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

⑨ : 재등록 또는 V306으로 신규 등록하는 경우에만 작성합니다.

⑨-1 : 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별첨3]의 수술을 시행한 수술개시일을 작성합니다.

⑨-2 : 해당하는 수술명 및 수술코드에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 중증화상 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 중증화상 산정특례 등록대상

- 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 중증도 기준 및 체표면적 기준을 충족하거나 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부 등의 부위의 수상 또는 안구화상으로 입원하는 경우

3. 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 :등록일로부터 1년(단, 적용기간 종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우 재등록 가능)

210㎜ × 297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제21호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 틀니 대상자 등록 신청서 ①( [ ] 신규 [ ] 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
등록번호	상악		접수일자
하악
② 수급권자	성명	주민등록번호	종별
주소 ( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 의료급여기관에서 등록 결과 확인 가능
③ 의료급여기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일 (신청서발급일)
확인사항	(1) 시술 부위	[ ] 상악 [ ] 하악
(2) 틀니 종류	[ ] 완전틀니 (레진상) [ ] 완전틀니 (금속상)	[ ] 부분틀니
(3) 임시틀니 여부	[ ]제작 [ ]미제작
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
의료급여기관기호, 명칭 :	,	(직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 틀니대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒷 쪽)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 65세 이상으로

- 완전틀니(레진상,금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신에게,

- 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 의료급여가 적용됩니다.

▪ 의료급여가 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니(귀금속이 포함된 틀니는 제외), 클라스프(고리) 유지형 부분틀니입니다.

▪ 의료급여 대상자 본인부담금은 1종수급권자는 급여비용총액의 5%, 2종수급권자는 15%로, 각 단계별 비율로 부담합니다.

단계	완전틀니			부분틀니
	진료내용	비율(%)(누적)		진료내용	비율(%)(누적)
		레진상	금속상
1	진단․치료계획	15	13	진단․치료계획	12.28
2	인상 채득	25 (40)	27(40)	지대치 형성 및 인상 채득	13.86 (26)
3	악간 관계 채득	15 (55)	21(61)	금속구조물 시적	29.50 (55)
4	납의치 시적	20 (75)	17(78)	최종 악간 관계 채득	8.51 (65)
5	의치장착․조정	25(100)	22(100)	납의치 시적	8.42 (73)
6				의치장착․조정	27.43 (100)

▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상,금속상 완전틀니  또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위가 급여 적용 됩니다.

▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.

▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상,금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)은 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 의료급여가 적용됩니다.(본인부담률 1종 5%, 2종 15%)

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 시·군·구청으로 제출하여야 합니다.

2. ② 의료급여기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 의료급여 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 의료급여 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 의료급여 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② : 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수급권자 본인

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제22호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	등록 번호	[ ] 상악		틀니 종류		시술 시작일
[ ] 하악
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
[ ]②변경	변경신청	신청구분	[ ] 수급권자 요청 [ ] 의료급여기관 요청 [ ] 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
[ ]③해지	해지신청	신청구분	[ ] 수급권자 요청
사유기재
※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
[ ]④취소	취소신청	신청구분	[ ] 의료급여기관 요청
시술시작여부	[ ] 시술시작하지 않음 [ ] 시술 진행 중(취소처리불가)
사유기재
위와 같이 의료급여 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	[ ]의료급여 기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
[ ]수급권자	⑤ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )	전화번호	( )
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 시군구에 취소신청 후 의료급여기관에서 다시 등록합니다. 3. ③‘해지’는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다. 4. ④‘취소’는 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 시술이 시작되지 않았을 경우 가능합니다.
작성방법
① : 의료급여 틀니 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑤ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수급권자 본인 - 가족 :「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제24호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	[ ]상악 [ ]하악	시술행위 항목				시술 등록일자
	수급권자 정보	성명				주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호				의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :				( ) ( )				(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )				(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제26호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거		시술일자
	수급권자 정보	성명		주민등록번호
	의료급여기관 정보	의료급여기관기호		의료급여기관명
②취소	취소사유
위와 같이 의료급여 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	의료급여기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 의료급여기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제27호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ①( [ ] 신규 [ ] 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞 쪽)
등록번호				접수일자
②수급권자	성명		주민등록번호				종별
	주소 ( )						전화번호
③ 의료 급여기관확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실			상병기호		K08.1
	시술시작일
	치식번호	* 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48)
	재등록 ※재등록시에만 작성합니다.	재등록 구분	의료급여기관 구분				재등록 시술 시작 단계
			[ ] 동일 의료급여기관 재등록				[ ] 2단계
			[ ] 타 의료급여기관 재등록				[ ] 1단계 [ ] 2단계 [ ] 3단계
		재등록 사유 [ ] 2단계 시술 실패(골유착실패) [ ] 의료급여기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	의료급여기관 기호, 명칭 :			,				(직인)
	담당의사 면허번호, 성명 :			,				(서명 또는 인)
의료급여법 제10조 및 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 의료급여 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
수급권자와의 관계				( )		전화번호		( )
시장∙군수∙구청장 귀하
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒷 쪽)

의료급여 치과임플란트 급여 서비스 안내

▪ 65세 이상 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 의료급여 적용이 됩니다.

▪ 상·하악 구분 없이 1인당 평생 2개 이내에서 급여가 가능합니다.

(2015.6.30.이전:구치부에 제한 적용).

▪ 의료급여 대상자의 본인부담금은 의료급여비용 총액의 1종 수급권자는 10%,  2종 수급권자는 20%입니다.

▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다.

▪ 치과임플란트의 사후점검기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다.

▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다.

유의사항

1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일 의료급여기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다.

2. 의료급여기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① 처음 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우

‘재등록’에 √ 표시합니다.

② 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재).

③ 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다.

- 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다.

④ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다.

- 임플란트 대상자 본인 : 65세 이상 의료급여수급권자

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제28호서식] <개정 2024.07.30.>
의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
①등 록 내 역	등록 번호		치식번호		시술 시작일
수급권자 정보	성명	종별
주민번호	전화번호
의료급여 기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화
[ ]②시술 중지	중지신청	시술중지일
사유	[ ] 2단계 시술 실패(골유착 실패)
[ ]③변경	변경신청	신청구분	[ ] 수급권자 요청 [ ] 의료급여기관 요청 [ ] 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
[ ]④해지	해지신청	사유기재
※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다.
[ ]⑤취소	취소신청	사유기재
[ ]⑥청구여부	[ ] 청구안함	[ ] 청구
위와 같이 의료급여 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	[ ]의료급여기관	의료급여기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
[ ]수급권자	⑥ 신청인 :	(서명 또는 인)
수급권자와의 관계	( )
시장․군수․구청장 귀하
유의사항
1. 의료급여기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 의료급여기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ② 시술중지는 등록한 의료급여기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 보장기관에 취소신청 후 보장기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수급권자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생 인정개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤⑥ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 의료급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 의료급여비용 자진환수신청 후 환수내역을 첨부하셔야합니다.
작성방법
① 의료급여 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. - 수급권자의 성명을 한글로 기재하고, 의료급여증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 보장기관에 대상자 등록 신청은 본인 또는 가족이 하실수 있습니다. - 임플란트 대상자 본인 : 65세 이상 의료급여수급권자 - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

■ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 [별지 제29호서식]  <개정 2024.07.30.>

의료급여 2종 조산아 및 저체중출생아 등록 신청서

( [  ] 조산아   [  ] 저체중 출생아 )

➀ 신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

➁ 조산아 및

저체중출생아

성명

주민등록번호

➂ 출생증명서 발급기관

(의료급여기관기호)

➃ 출생일자

➄ 출생장소

➅ 임신기간

(임신주수)

(      ) 주

➆ 몸무게

Kg

위와 같이 의료급여(2종) 조산아 및 저체중 출생아 등록을 신청합니다.

년        월       일

신청인                      (서명 또는 인)

(조산아 또는 저체중 출생아와의 관계:      )

시장･군수･구청장  귀하

시군구 기재사항

지원기간

20   .    .    부터    20   .     .    까지

<첨부서류>

- 출생증명서(임신기간과 몸무게가 기재된 출생증명서) 1부

- 주민등록등본 1부

< 조산아 및 저체중 출생아 등록절차 >

건강보험공단

(자격관리시스템)

← (④자료전송)

↕(⑤자격조회 및 확인)

사회보장

정보원

↓(⑧비용지급)

→

(③행복e음 입력)

의료기관

건강보험심사평가원

시군구

(읍면동 포함)

→

(⑦비용청구)

↑(②신청)

→ (⑥ 대상자 진료)

지원대상자

← (① 의료기관 확인)

210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

신․구조문 대비표

현     행

개    정

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등)

제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등)

① 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, ｢의료급여법｣ 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 별표 3에 따른 정신의료기관의 시설 및 장비기준을 갖추지 않은 것으로 보건복지부장관이 인정하는 의료급여기관의 경우 별표 4에 따라 산정된 기관등급에서 한 등급 조정된 기관등급으로 적용하고, 별지 제18호 서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급을 G5로 산정하되, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관등급을 적용한다.

① ----------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, -- 제18호서식에 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

② ∼ ⑦ (생 략)

② ∼ ⑦ (현행과 같음)

제14조의3(왕진료) ① (생 략)

제14조의3(왕진료) ① (현행과 같음)

② 제15조제1항제5호에 따른 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우에는 제15조제2항에 따라 왕진을 신청할 수 있으며, 이 경우라도 같은 조 제1항에 따른 비용을 산정할 수 있다. 다만, 촉탁의와 왕진의 진료과목이 동일한 경우에는 산정할 수 없다.

② ----------------- 계약의사 ----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------. --, 계약의사와 --------------------------

-----------------.

제15조(의료급여의 장소 등) ① (본문 생 략)

제15조(의료급여의 장소 등) ① (본문 현행과 같음)

1. ～ 4. (생 략)

1. ～ 4. (현행과 같음)

5. 촉탁의가 사회복지시설 내에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 처방하는 경우

5. 계약의사가 ----------------------------------------------------

② 제1항제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 제32조에 따른 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 “왕진 신청서”를 작성하여 관할 보장기관에 제출 하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 촉탁의만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.

② -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------- 계약의사만으로는 -----------------------.

③ (생 략)

③ (현행과 같음)

제17조(만성질환자에 대한 의료급여) (본문 생 략)

제17조(만성질환자에 대한 의료급여) (본문 현행과 같음)

1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료

1. 만성신부전증환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료, 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료

2. ～ 6. (생 략)

2. ～ 6. (현행과 같음)

제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① (생 략)

제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① (현행과 같음)

② 영 제3조제2항제1호라목, 규칙 제3조제1항제3호 및 규칙 제8조의3제1항제1호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환"은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 3] "중증질환자 산정특례대상" 중 암환자, 중증화상환자의 경우와 같다.

② 영 제3조제2항제1호다목, --------------------  ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

③ 영 제3조제2항제1호라목, 영 제13조제1항 별표 1 제1호다목(5), 규칙 제3조제1항제3호 및 규칙 제8조의3제1항제1호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환"은 별표 2와 같다.

③ 영 제3조제2항제1호다목, ----------------------  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

④ 영 제3조제2항제1호라목, 영 별표 1 제1호다목(5) 중 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환”은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표 5] 의 대상(잠복결핵은 제외한다)과 같다.

④ 영 제3조제2항제1호다목, --------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자"라 한다)가 산정특례 등록을 하는 경우 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호 서식, 별지 제20-1호 서식, 별지 제20-2호 서식, 별지 제20-3호 서식 중 해당 의료급여 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다) 또는 보장기관에 제출하여야 하고, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 별지 제20-1호 서식의 의료급여 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 보장기관에 제출하여야 한다. 이 때 그 기준은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조제6항, 제9항 및 제10항을 따른다.

⑤ ------------------------------------------

------------------------------------------------

------------------------------------------------

---------------- 별지 제20호서식, 별지 제20호의2서식, 별지 제20호의3서식, 별지 제20호의4서식 -------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 제20호의2서식의 --------------------------------

--------------------------------------------

------------------------------------------.

⑥ ～ ⑫ (생 략)

⑥ ～ ⑫ (현행과 같음)

제17조의3(틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여)

제17조의3(틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여)

① (생 략)

① (현행과 같음)

② 제1항에 따라 틀니에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제21호 서식의 틀니 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

② ------------------------------------------- 제21호서식의 ---------------------------------------------------------------------.

③ 제2항에 따라 제출한 내용의 변경․해지․취소가 필요한 경우 별지 제22호 서식 또는 별지 제24호 서식을 관할 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.

③ ------------------------------------------- 별지 제22호서식 또는 별지 제24호서식을 --------------------------------.

④ (생 략)

④ (현행과 같음)

⑤ 제4항에 따라 치과임플란트에 대한 의료급여를 받고자 하는 수급권자는 별지 제27호 서식에 따른 치과임플란트 등록 신청서를 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.

⑤ ---------------------------------------------------- 제27호서식에 -------------------------------------------------------------------------------------.

⑥ 제5항에 따른 신청을 중지․변경․해지․취소하고자 할 경우 별지 제28호 서식에 따른 신청서를 시장․군수․구청장에게 제출하여야 한다.

⑥ ---------------------------------------------- 제28호서식에 -------------------------------------------.

⑦ (생 략)

⑦ (현행과 같음)

제17조의5(사회복지시설의 본인일부부담) 의료급여기관에  소속된 촉탁의가 시설 내에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 제15조제1항제5호에 따라 원외처방전을 발행하거나 원내 직접 조제․투약한 경우에는 영 제13조 제1항 별표 1 제1호 가목 및 제2호 가목에 따라 제1차의료급여기관의 본인일부부담금을 본인이 부담한다. 다만, 1종수급권자 중 영 제13조 제1항 별표 1 제1호 다목에 해당하는 경우에는 본인일부부담금을 면제한다.

제17조의5(사회복지시설의 본인일부부담) ----------  계약의사가 ---------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

제17조의8(임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여)

제17조의8(임신부, 조산아 및 저체중 출생아에 대한 의료급여)

① 영 제13조제1항 별표 1 제2호 자목의 “임신부”란 임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람(유산·사산으로 인한 외래진료를 받는 사람을 포함한다)을 말하며, 차목의 “만5세까지의 조산아(早産兒) 및 저체중 출생아”에 대한 의료급여의 대상과 기간은「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 정하는 바에 따른다.

① ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-5세까지의 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

② ∼ ③ (생 략)

② ∼ ③ (현행과 같음)

제19조(급여비용의 심사업무 처리) 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호 서식 및 별지 제2-1호 서식에 의하고, 제7조의 혈액투석 정액수가와 제9조 및 제11조의 정신질환 정액수가를 청구 시 의료급여비용정액명세서에 정액수가에 포함된 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다.

제19조(급여비용의 심사업무 처리) -------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제2호서식 및 별지 제2호의2서식에 ------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

제19조의2(서면서식) (본문 생략)

1.  의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호 서식 및 제3-1호 서식)

2.  의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호 서식 및 제4-1호 서식)

3.  의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호 서식)

4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호 서식)

5.  의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호 서식)

6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호 서식)

7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호 서식)

8.  의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전미발행

및 발행) (GI08, 별지 제10호 및 제10-1호 서식)

12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호 서식)

13.  의료급여비용명세서(한방외래 일자별)(GI013, 별지 제15호 서식)

14.  의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI20, 별지 제16호 서식)

15.  의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI21, 별지 제17호 서식)

제19조의2(서면서식) (본문 현행과 같음)

1. ------------------------------- 제3호서식 및 제3호의2서식)

2. --------------------------------- 제4호서식 및 제4호의2서식)

3. -----------------------------------------

제5호서식)

4. ------------------------------------ 제6호서식)

5. -------------------------------------------------

제7호서식)

6. ------------------------------------ 제8호서식)

7. ------------------------------------- 제9호서식)

8. -----------------------------, 처방전 미발행 ------------- 제10호서식 및 제10호의2서식)

12. ----------------------------------- 제14호서식)

13. --------------------------------------------

제15호서식)

14. -------------------------------------- 제16호

서식)

15. -------------------------------------- 제17호

서식)

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 서식 작성요령

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서 서식 작성요령

제1장 일반원칙

제1장 일반원칙

(1) 「의료급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서서식 작성요령」에서 규정하지 않은 사항에 대하여는 국민건강보험법령에 의한「요양급여비용 청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서서식 작성요령(이하 “요양급여비용 작성요령”이라 한다)」을 준용한다.

(1) ---------------------------------------------

---------------------------------------------

----------------요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령-----------------------

---------------------.

(2) (생 략)

(2) (현행과 같음)

제2장 의료급여비용 청구방법

제2장 의료급여비용 청구방법

(1) ～ (3) (생 략)

(1) ～ (3) (현행과 같음)

(4) [청구처] ① (생 략)

(4) [청구처] ① (현행과 같음)

② 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원, 상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 및 한의과대학부속한방병원의 급여비용은 심사평가원 본원으로, 종합병원, 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원 및 한의과대학부속한방병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 및 보건소, 보건지소, 보건진료소(이하 “보건기관”이라 한다), 조산원, 약국 및 한국희귀·필수의약품센터의 급여비용은 소재지별로 아래에 해당되는 심사평가원 지원으로 청구한다.

② ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 본부로 ----------.

지 역	청 구 처
서울	건강보험심사평가원 서울지원
부산, 제주	건강보험심사평가원 부산지원
대구, 경북	건강보험심사평가원 대구지원
광주, 전남	건강보험심사평가원 광주지원
대전, 충북, 충남, 세종	건강보험심사평가원 대전지원
경기남부	건강보험심사평가원 수원지원
울산, 경남	건강보험심사평가원 창원지원
경기북부, 강원	건강보험심사평가원 의정부지원
전북	건강보험심사평가원 전주지원
인천	건강보험심사평가원 인천지원

지 역	청 구 처
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 서울본부
부산	건강보험심사평가원 부산본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 대구경북본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 광주전남본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 대전충청본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 경기남부본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 울산경남본부
경기북부	건강보험심사평가원 경기북부본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 전북본부
(현행과 같음)	건강보험심사평가원 인천본부
강원	건강보험심사평가원 강원본부
제주	건강보험심사평가원 제주본부

(5) ～ (7) (생 략)

(5) ～ (7) (현행과 같음)

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

1. 공통사항

(1) ～ (5) (생 략)

(1) ～ (5) (현행과 같음)

(6) [세대주 및 수진자]

(6) [세대주 및 수진자]

① 의료급여증에 기재된 성명과 주민등록번호를 기재하며, 주민등록번호 등 인적사항을 알 수 없는 경우에는 별도로 부여된 의료급여 관리번호를 다음과 같이 기재한다.

① --------------------------------------------------------------------------------------------전산관리번호를 -------------------.

(7) [특정기호] (본문 생 략)

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3 ∼ 29	(생 략)	(생 략)

(7) [특정기호] (본문 현행과 같음)

일련번호	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료	(현행과 같음)
2	만성신부전증환자의 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	(현행과 같음)
3 ∼ 29	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(8) [본인부담구분] (본문 생 략)

구분	대 상	본인부담 구분코드
1 ～ 5	(생 략)	(생 략)
7	20세 이하인 자로 중·고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8 ∼ 25	(생 략)	(생 략)
26	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제·투약 받은 자(1․2종)	B007
27～35	(생 략)	(생 략)

(8) [본인부담구분] (본문 현행과 같음)

구분	대 상	본인부담 구분코드
1 ～ 5	(현행과 같음)	(현행과 같음)
7	20세 미만인 자로 --------------------------	(현행과 같음)
8 ∼ 25	(현행과 같음)	(현행과 같음)
26	---------------------------------------------------------------- 계약의사에게 ----------- ----------------------------------------------------------	(현행과 같음)
27～35	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(9) ～ (13) (생 략)

(9) ～ (13) (현행과 같음)

2. 행위별 수가 적용 건

2. 행위별 수가 적용 건

가. 서  식

가. 서  식

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
별지 제4호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제4-1호	의료급여비용명세서(의과입원)	GI02	의과용
별지 제5호	〃 (의과외래일자별)	GI03	의과용
별지 제6호	〃 (치과입원)	GI04	치과용
별지 제7호	〃 (치과외래 일자별)	GI05	치과용
별지 제14호	〃 (한방입원)	GI012	한방용
별지 제15호	〃 (한방외래 일자별)	GI013	한방용
별지 제16호	〃 (약국직접조제)	GI20	약국용
별지 제17호	〃 (약국처방조제)	GI21	약국용

서 식	서 식 명	서식번호	비 고
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
별지 제4호의2	〃 (의과입원)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

나. (생 략)

나. (현행과 같음)

3. 정액수가 적용건

3. 정액수가 적용건

가. 서식

가. 서식

서 식	서식명	서식번호	비 고
별지 제8호	의료급여비용명세서(조산원 입원)	GI06	조산원용
별지 제9호	〃 (보건기관 입원)	GI07	보건기관용
별지 제10호	〃 (보건기관 외래처방전 미발행)	GI08	보건기관용
별지 제10-1호	〃 (보건기관 외래처방전 발행)

서 식	서식명	서식번호	비 고
별지 제8호	의료급여비용명세서(조산원 입원)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
별지 제9호	〃 (보건기관 입원)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
별지 제10호	〃 (보건기관 외래처방전 미발행)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
별지 제10호의2	〃 (보건기관 외래처방전 발행)

나. (생 략)

나. (현행과 같음)

다. 조산원 명세서 작성

다. 조산원 명세서 작성

(1) ∼ (8) (생 략)

(1) ∼ (8) (현행과 같음)

(9) [특정항목] 상대가치점수 제1부 Ⅰ.일반기준 제8호 다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목을 산정하는 경우 구분코드를 기재한다.

(9) [특정항목] 상대가치점수 제1편제1부 Ⅰ.일반기준 제8호다항에 따른 보건복지부장관이 인정하는 항목을 산정하는 경우 해당 구분코드를 기재하며, 상대가치점수 제6편제2부제1장 공공-1가 분만 지역정책수가를 산정하는 경우 ‘04’로 기재하고, 공공-1나 분만 안전정책수가를 산정하는 경우 ‘05’로 기재한다.

(10) (생 략)

(10) (현행과 같음)

라. ∼ 바. (생 략)

라. ∼ 바. (현행과 같음)

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. (생 략)

가. (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

나. 본인일부부담금

(1) ∼ (2) (생 략)

(1) ∼ (2) (현행과 같음)

(3) [1종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트] 만 65세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 5%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 10%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(3) [1종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트] 65세 이상

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(4) ∼ (5) (생 략)

(4) ∼ (5) (현행과 같음)

(6) [2종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트] 만 65세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 틀니에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 15%를 산정하고, 치과임플란트에 대한 의료급여를 실시한 경우 본인일부부담금은 의료급여비용총액1의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(6) [2종수급권자 노인틀니 및 치과임플란트] 65세 이상

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

[별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준 (제9조제5항 관련)

[별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준 (제9조제5항 관련)

일반사항 및 현황통보

일반사항 및 현황통보

가. ∼ 나. (생 략)

가. ∼ 나. (현행과 같음)

다. 현황통보

다. 현황통보

(1) 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)은 매분기말 20일까지 별지 제18호 서식의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출기관의 기관등급은 G5로 산정하되, 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관 등급을 적용한다.

(1) --------------------------------------------------------------------------------------제18호서식의 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(2) 통보서 내용 중 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 현황과 정신건강의학과 병동 운영현황이 변경된 경우 각각 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 별지 제17호 서식인 요양기관 현황 변경 신고서 상의 의료인 및 의료기사 등 인력 변경사항, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 별지 제3호 서식인 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서와 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서, ｢의료급여수가의 기준 및 일반기준｣ 별지 제19호 서식인 정신건강전문요원인력 일반현황 통보서를 정보통신망으로 지체없이 제출하여야 한다.

(2) -------------------------------------------

-------------------------------------------

-------------------------------------------

----- 별지 제17호서식인 ---------------------

-------------------------------------------

-------------------------------------------

제3호서식인 --------------------------------

-- 제4호서식인 -----------------------------

------------------------------- 제19호서식인

------------------------------------------

--------------------------.

[표] (생 략)

[표] (현행과 같음)

2. ∼ 3. (생 략)

2. ∼ 3. (현행과 같음)

4. 간호인력 적용기준

4. 간호인력 적용기준

가. 간호사수 적용기준

가. 간호사수 적용기준

(1) 간호인력은 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미하며, ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 별지 제4호 서식인 요양기관 간호인력 일반현황 통보서에 신고된 자를 기준으로 한다.

(1) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 제4호서식인 -----------------------------------------------.

(2) ∼ (7) (생 략)

(2) ∼ (7) (현행과 같음)

나. (생 략)

나. (현행과 같음)

5. 정신건강전문요원인력 적용기준

5. 정신건강전문요원인력 적용기준

가. 정신건강전문요원인력 기준

가. 정신건강전문요원인력 기준

(1) (생 략)

(1) (현행과 같음)

(2) 정신건강전문요원은 별지 제19호 서식의 정신건강전문요원인력 일반현황 통보서상 신고된 자를 기준으로 하고, ｢정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행령｣ 제12조제2항에 따른 업무를 전담하여 실제 수행하는 경우 산정하며 연속적  부재기간이 16일 이상인 경우에는 동 기간 동안 정신건강전문요원인력 산정대상에서 제외한다.

(2) ------------- 제19호서식의 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(3) (생 략)

(3) (현행과 같음)

나. (생 략)

나. (현행과 같음)

6. ∼ 7. (생 략)

6. ∼ 7. (현행과 같음)