이의신청 업무 개선사항 안내 및 협조 요청

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□ 개선 배경

ㅇ 우리원은‘단순․청구오류’건의 심사결정처분에 대해 이의신청 전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는‘재심사조정청구 서비스’를 운영 중에 있음

ㅇ 2023년 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 상병코드누락, 수가․약가 착오청구, 접수연번 평균 조정금액 2만원 이하 등을 「단순․청구착오」로 정의하고, 재심사조정청구 대상으로 접수․처리하였음

ㅇ 그 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되어 요양기관의 편익을 증진하는 효과를 거두었음

* ’23년 2분기 대비 ’24년 2분기 이의신청 52일 단축, 재심사조정청구 6일 단축

ㅇ 이에, 재심사조정청구 대상기준을 확대하여 업무효율성을 극대화함으로서 신속한 권리구제를 실현하고자 함

□ 주요 개선 내용

ㅇ 재심사조정청구 대상 확대 (별첨1 참조)

대상	기 존		개 선 (2024.8.1. 접수분∼)
단순·청구오류	단가착오, 현황신고 누락, 외래 원외처방약제비 등		현행 유지
	명세서당 2만원 이하		명세서당 5만원 이하

ㅇ 이의신청 접수시스템 개선 (적용일: ’24.8.1.) (별첨2, 3 참조)

- (대상) 업무포털시스템을 이용한 이의신청

- (내용) 재심사조정청구 대상을 이의신청 시 재심사조정청구로 접수 후 요양기관에 재심사조정청구 접수증 발송·안내

기 존		개 선 (2024.8.1. 접수분∼)
① 재심사조정청구대상 팝업 안내 ②“확인”시 재심사조정청구로 접수, “취소”시 이의신청으로 접수		① 재심사조정청구로 전환접수 팝업 안내 ② 재심사조정청구 접수 후 재심사조정청구 접수증 발송

* 재심사조정청구 결과에 대해서 이의신청 가능함

□ 협조 사항

ㅇ 이의신청 개선사항 관련 의약단체 회원 홍보

ㅇ 재심사조정청구 및 이의신청 대상 구분하여 접수

ㅇ 청구착오 등 예방 위해「청구 전 사전점검서비스 등」적극 활용

ㅇ 심사 관련 소명 자료는 요양급여비용 청구 또는 이의신청 시 충분히 제출

□ 향후 업무추진방향

ㅇ 재심사조정청구·이의신청 접수화면 일원화, 대상구분 접수 및  안내

’24.8.1. 접수분∼		향후
① ‘재심사 조정청구’ 또는 ‘이의신청’ 선택 신청 ② 단순·청구오류 이의신청 시 재심사조정청구 전환 접수 후 접수증 발송·안내 (전환내용 등)		① ‘재심사 조정청구’ + ‘이의신청’ 통합 신청 ② 단순·청구오류 → 재심사조정청구 접수 의학적 판단필요 → 이의신청 접수

ㅇ 단순·청구오류 다발생 항목은 심사단계에서 안내 후 수정 요청 등

(별첨1)

재심사조정청구 대상

ㅇ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류 건)

‣ 금액산정·수가코드 착오

‣ 증빙자료 미제출

‣ 시설·인력·장비 현황 미신고

‣ 약제·검사·처치 관련 상병누락

‣ 특정내역 기재착오 또는 누락

‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료

‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등

‣ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건

‣ 외래 원외처방약제비 조정 건

(단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 산정특례대상 환자 명세서 제외)

(별첨2)

이의신청 접수방법

ㅇ (경로) 요양기관업무포털> 정산관리/이의신청/환수/정산 선택

순서	접수방법	비고
①	구분에 접수번호 입력 후 버튼 클릭	기존 동일
②	접수번호의 청구내역(1개 이상) 중 이의신청 할 청구서의 행을 클릭
③	이의신청 할 명세서를 조회할 수 있는 탭을 확인·선택
④	이의신청 대상 명일련 중 이의신청 하고자 하는 명일련 선택
⑤-1	(좌측화면) 명세서별 코드별 조정내역 (명세서별 이의신청 대상 줄단위 조정내역) 중 이의신청을 진행하고자 하는 줄단위 내역을 선별 체크 후 를 선택
⑤-2	(우측화면) 신청내역은 이의신청 할 명일련, 수진자, 조정금액, 분류코드 등이 보여짐
⑥	이의신청 할 명일련(줄단위)별 이의신청 사유 및 파일 첨부(우측 하단의 ) 후 버튼 클릭
⑦	선택하여 이의신청 내용(이의신청서) 확인
⑧	클릭
⑨-1	최종제출 하시겠습니까? 확인 안내문구 생성
⑨-2	확인 선택 시 이의신청 대상 명일련만 있는 이의신청 접수번호는 “정상적으로 처리되었습니다” 팝업 안내문구 생성
⑩-1	재심사조정청구 대상(단순·청구오류) 명일련만 있는 이의신청 접수번호는 “재심사조정청구로 접수되었습니다” 팝업안내 → 확인 선택	개선
⑩-2	재심사조정청구로 접수 후 접수증에 재심사조정청구 전환내역 안내

(별첨3)

재심사조정청구 접수증

요양기관명(기호) :

요양기관 문서번호	재심연번	접수번호	보험자구분	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

보험자 구분란은 4 = 국민건강보험공단, 5 = 의료급여, 7= 보훈

1. 귀원(기관)에서 청구하신 이의신청은 단순·청구오류 항목으로 확인되어 재심사조정청구로 상기와 같이 접수되었음을 알려드립니다.

2. 우편첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서 우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며 우편첨부물이 필요한 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완요청을 하지 않습니다.

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송되거나 심사 시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 우편첨부건을 우편 미첨부상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이 이의신청(재심사조정청구) 심사가 이루어집니다.

4. 재심사조정청구로 접수된 내역은 요양기관업무포털> 정산관리> 재심/이의신청/환수/정산> 정산진행과정 조회에서 확인 가능합니다.

5. 아울러, 이의신청으로 접수하고자 하는 경우 접수일로부터 7일 이내에 상기 기재된 부서의 전화번호로 연락주시기 바랍니다.

2024년 ○월 ○일

건강보험심사평가원장 (직인)