이의신청 업무 개선사항 관련 질의․응답

연번

질의

답변

1

’24.8.1.부터

변경되는 내용은

무엇인가요?

○ 첫째, 이의신청 전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는 재심사조정청구 대상(단순·청구오류)이 확대 됩니다.

- 아래 표의 재심사조정청구 대상 중 ⑧번 청구명세서 건당 금액이 2만원에서 5만원으로 변경되며, 나머지 항목은 기존과 동일합니다.

▪ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류)

① 금액산정·수가코드 착오

② 증빙자료 미제출

③ 시설·인력·장비 현황 미신고

④ 약제·검사·처치 관련 상병누락

⑤ 특정내역 기재착오 또는 누락

⑥ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료

⑦ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등

⑧ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건

⑨ 외래 원외처방약제비 조정 건

(단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 산정특례대상 환자 명세서 제외)

○ 둘째, 요양기관 이의신청 건 중 재심사조정청구 대상의 접수방법이 변경됩니다.

- 재심사조정청구 대상 건에 대해 이의신청 시 우리원에서 재심사조정청구로 전환접수 후 재심사조정청구 접수증을 요양기관에 발송합니다.

▪ 재심사조정청구 대상 이의신청 시 접수방법 개선 내용

기존		’24.8.1. 접수분∼
① 재심사조정청구대상 팝업 안내 ② “확인” 시 재심사조정청구로 접수 “취소” 시 이의신청으로 접수		① 재심사조정청구로 전환접수 팝업 안내 ② 재심사조정청구 전환접수 후 재심사조정청구 접수증 발송

2

’24.8.1.부터 실시되는 재심사조정청구 대상 확대가  요양기관에 주는 이점은 무엇인지 궁금합니다.

○ 2023년 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 단순·청구오류는 재심사조정청구 대상으로 구분하여 접수․처리한 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되는 성과를 거두었습니다.

* ’23년 2분기 대비 ’24년 2분기 이의신청 52일 단축, 재심사조정청구 6일 단축

○ 재심사조정청구 대상 확대를 통해 요양기관에서는 이의신청 및 재심사조정청구에 대하여 더욱 신속하게 처리결과를 받을 수 있으며, 재심사조정청구 결과에 대하여 이의신청도 절차에 따라 진행 가능합니다.

3

재심사조정청구 대상을 이의신청하면 모두 재심사조정청구로 전환접수 되나요?

○ 이의신청 시 재심사조정청구로 전환접수 되는 대상은 건강보험·의료급여 업무포털 접수기관 입니다. (자동차보험은 제외)

○ 모두 재심사조정청구로 전환 접수되는 것은 아니며, 아래의 기준에 해당하는 경우에 접수번호 단위로 전환 접수 됩니다.

< 재심사조정청구 전환 기준 >

① 이의신청한 접수번호 내 명일련 모두가 단순·청구오류인 경우

② 이의신청비용 총액을 이의신청 건수 총계로 나눈 금액이 5만원 이하인 경우

4

재심사조정청구 대상은 이의신청할 수 없나요?

○ 재심사조정청구 대상도 이의신청이 가능합니다.

- 이의신청 방법은 재심사조정청구로 전환된 건은 “재심사조정청구 접수증”에 기재된 “담당자 전화번호”로 7일 이내에 유선으로 요청하시면 됩니다.

○ 우리원 담당자는 “요청자 성명, 요청일자, 변경사유” 확인 후 내용을 기재하여, 이의신청 담당부(또는 담당자)에 즉시 이를 알리고 이첩합니다.

5

재심사조정청구로 전환접수 등 변경된 내용은 어떻게 확인할 수 있나요?

○ 기존과 동일하게 요양기관 업무포털시스템에서 확인 가능합니다.

- 단, 이의신청으로 변경 요청된 경우에는 요청일로부터 2~3일 후에 확인 가능하며, 유선으로도 확인할 수 있습니다.

* 요양기관업무포털 > 정산관리 > 재심/이의신청/환수/정산진행과정조회

6

서면, 청구포털

시스템을 이용하고 있습니다.

변경되는 내용은 업무포털시스템만 적용되나요?

○ ’24.8.1일부터 업무포털시스템에 우선 적용되며, 순차적으로 확대될 예정입니다.

○ 서면, 청구포털로 접수하는 요양기관은 단순・청구오류 건은 재심사조정청구로, 의학적 판단 필요 건은 이의신청으로 구분하여 접수하여 주시기 바랍니다.

7

요양기관에서

단순․청구오류를 줄이는 방법은

무엇인가요?

○ 우리 원은 요양기관에서 요양급여비용을 청구하기 전·후 오류사항을 점검할 수 있도록 「청구오류 점검 서비스」를 운영하고 있습니다.

- 청구 전에는「청구오류 사전점검서비스」를 이용하여 주시기 바라며,

- 청구 후에는「청구오류 수정·보완서비스」를 이용하여 주시면 청구오류를 줄일 수 있습니다.

* 요양기관업무포털 공지사항 2906번 “「청구오류 점검 서비스」 이용안내”에서 상세 이용방법 등에 대한 안내문 첨부