「1회용 전기수술기용 MONOPOLAR  및

PATIENT RETURN PAD」관련 자율점검 운영 안내

□ 자율점검제 개요

❍ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

❍ (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2022-315호,, 2022.12.30.시행)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2022-198호, 2022.8.25.시행) 등

□ 항목 선정 배경

❍ 1회용 전기수술기용 monopolar 및 patient return pad는 「1회용 전기수술기용 Monopolar 전극과 1회용 Patient Return Pad의 급여기준」(고시 제2023-293호, ‘24.1.1. 시행)에 따라 급여대상 및 인정개수를 제한하고 있음에도 급여기준 외 착오청구 사례가 발생하여 청구 실태 파악 및 청구행태 개선을 위한 자율점검 필요

□ 자율점검 운영 방법 및 절차

❍ (점검대상) ‘1회용 전기수술기용 monopolar 및 patient return pad’에 관한 사항

❍ (점검기간) 요양기관별 급여기준 착오청구 상위 6개월 우선 점검 후 착오청구 내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간 확대

❍ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출,  필요 시 30일 연장 가능

❍ (점검사항) ‘monopolar 및 patient return pad’를 관련기준 등에 맞게 청구하였는지 여부

- 해당 급여기준의 적응증 및 재료대의 인정개수에 준하여 청구하였는지 점검

- 요양(의료)급여비용청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검 등

❍ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 [별첨 2] 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분 면제함

- 단, 자율점검결과서 미제출 또는 위‧변조 자료 등 허위사실 제출 시  현지조사 의뢰대상이 될 수 있음

□ 관련단체 협조 요청사항

❍ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등에 관한 사항 요양기관에 적극 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고)할 수 있도록 방법 및 절차 안내 필요

- 자진신고 시 [별첨 3] 자진신고서를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 조사운영실 자율점검부로 제출

별첨1

자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad 관련 -

자율점검제란 건강보험심사평가원이 요양기관의 요양(의료)급여비용 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·  의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad」에 관한 자율점검은 ① 산정기준에 맞게 청구하였는지 ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위의 동일성 여부를 점검하여 확인 결과를 자율적으로 신고하시면 됩니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계 확인 자료를 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내

자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외 기간이나, 대상 항목이외 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과장금)면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad 청구 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제 실시 여부 및 횟수 점검

- [대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2021.1.~2023.12.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 마취기록지, 수술기록지, 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 등

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이혜란 팀장 (☎ 033-739-5904),  이내경 과장 (☎ 033-739-5932)

황미진 과장 (☎ 033-739-5931),  정현영 과장 (☎ 033-739-5935)

한주영 대리 (☎ 033-739-5917),  송수민 대리 (☎ 033-739-5916)

김이슬 대리 (☎ 033-739-5923)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2

자율점검 결과서

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양기호:

② ○ 요양기관명:

③ ○ 소재지(주소):                                   (TEL :            )

④ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로

( 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad )에 대하여 자체점검을 실시한 결과, 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤ <뒷면 참고>

1. 대상기간:          년        월     ~       년        월     (        개월)

2. 점검결과: □ 정당  □ 착오청구

3. 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad 자율점검 사항

1) 착오청구 유형: □ A: 적응증 착오청구

□ B: 인정개수 착오청구

□ C: 기타 (사유:                                                    )

2) 관련 세부사항

4. 위 사실을 바탕으로 확인된 착오청구 내역에 대한 요양급여 비용 환수에 [  동 의  ]합니다.

⑥                              년    월    일

⑦             제출인(대표자)          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

【자율점검결과서 작성방법 예시】                                   (뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 요양기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭을 적습니다.

③

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

④

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.(집단개원시 전원 기재)

⑤

점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아  래 -

1. 대상기간 : 2021 년 1 월 ~ 2023 년 12 월 (  36  개월)

※ 통보대상기간을 포함한 점검대상 기간 기재

2. 점검결과: □ 정당 □  착오청구

3. 1회용 전기수술기용 Monopolar 및 Patient Return Pad  자율점검 사항

1) 착오청구 유형: (예시)

유형		사유
A	적응증 착오청구	급여기준 상 적응증에 해당하지 않음
B	인정개수 착오청구	급여기준 상 전극 및 패드 청구 개수 착오
C	기타	기타(사유: )

2) 관련 세부사항:  ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술

4. 확인된 착오 청구 내역 등에 대한 요양급여비용 환수에 동의합니다.

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수 년도	②접수 번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	수진자명	생년월일	⑥요양개시일자	⑦기존청구		⑧자진신고		⑨비 고
									청구코드	청구용량	실제코드	청구용량
작 성 방 법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 가능합니다. ※ 기재할 내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑦ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역(청구코드 및 청구용량)자율점검: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역 ⑧ 자진신고: 실제 사용한 약제의 청구코드(동일한 약제이면 기재 생략)와 실제 사용 용량을 기재 ⑨ 비고 : 착오청구 유형 기재【A: 의약품 용량 착오청구, B: 동일 성분 약제로 대체청구, C: 미실시 약제 착오청구, D: 기타(사유기재)】