보건복지부 고시 제2023 - 222호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2023-206호, 2023.11.6.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 11월 24일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료[여성 생식기, 임신과 분만] “주”항을 다음과 같이 한다.

분류번호	코드	분류	점수
		[여성 생식기, 임신과 분만]
		주 : 1. 분만취약지 소재 요양기관에서 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가와 동시 산정하지 아니한다.
		2. 고위험분만에 해당되는 경우 분만(자-435, 자-436, 자-438) 소정점수의 100%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재하되, 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 T로 기재) 다만, 고위험산모․신생아 통합치료센터로 지정받은 요양기관은 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 I로 기재하되, 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 O로 기재)
		3. 등록되어 있는 장애인이 분만(자-435, 자-436, 자-438)한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
	RA431 -RA434	(⊙ 자435 가(1)(가)1), 가(1)(나)2), 가(2)(가)3), 가(2)(나)4))
	RA311 -RA314	(⊙ 자435 나(1)(가)1), 나(1)(나)2), 나(2)(가)3), 나(2)(나)4))
	RA315 -RA318	(⊙ 자435 다(1)(가)5), 다(1)(나)6), 다(2)(가)7), 다(2)(나)8))
	RA361 RA362	(⊙ 자436 가1), 나2))
	RA380	(⊙ 자438)
		4. 모체 내 태아에게 실시(자-453-1, 자-453-2, 자-453-3, 자-453-4)한 경우 소정점수의 100%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 C로 기재)

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 처치 및 수술료[여성 생식기, 임신과 분만] 중 자-435 분만의 “주2”항 및 “주3”항, 자-436 둔위분만의 “주1”항 및 “주2”항, 자-438 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만의 “주2”항 및 “주3”항을 삭제한다.

제1편 제2부 제11장 조산료 [산정지침] (4) 및 (5)를 다음과 같이 한다.

⑷ 고위험분만에 해당되는 경우 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재)

⑸ 분만취약지 소재 조산원에서 분만한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재하되 고위험분만과 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 T로 기재)
다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가와 동시 산정하지 아니한다.

제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙에 33.,34.,35.을 다음과 같이 신설한다.

33. 질병군 진료 시 달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시한 경우 제1편제2부제1장 가-26 야간진료관리료에 따른 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.

34. 질병군 진료 시 소아전문응급의료센터인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-1-라 소아전문응급의료센터를 추가 산정하고,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.

35. 질병군 진료 시 8세미만 소아인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응-4 응급환자 진료구역 관찰료 산정 시 해당 소정점수를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.

제2편 제2부 제4장 산부인과 적용지침 9.를 다음과 같이 신설한다.

9. 제왕절개분만을 행한 경우 제6편 제1부 분만 중 공공-1 분만 정책수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다. 단, 공공-1라 고위험분만마취 정책수가의 경우 질병군 분류번호 끝자리 1∼3인 경우에 적용한다.

제5편 혁신의료기술 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 다음에 제6편을 [별지]와 같이 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.

제2조(소아의료체계 개선 적용례) 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 33~35호 신설 규정은 2023년 11월 1일부터 적용한다.

[별지]

제6편 공공정책수가 목록

제1부 분만

[산정지침]

1. 분만 지역정책수가

가. 「지방자치법」에 따른 특별시․광역시를 제외한 모든 지역 요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 자치시와 광역시 소속 자치군은 포함한다.

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및 제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451, 카-1)으로 한다. 다만, 분만취약지 가산과 중복 산정하지 아니한다.

2. 분만 안전정책수가

가. 「국민건강보험법」제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 신고된 분만실을 보유하고 산부인과 전문의가 상근하는 요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 조산원은 조산사가 상근하는 경우로 한다.

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및 제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451, 카-1)으로 한다.

3. 응급분만 정책수가

가. 3인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 요양기관에서 응급진료가 불가피하여 18시~09시 또는 공휴일에 분만한 경우 산정한다. 다만, 분만 지역정책수가를 산정하는 요양기관은 2인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 경우로 한다.

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)으로 한다. 다만, 제19장 응급의료수가 제2절 및 제3절 응급 가산과 중복 산정하지 아니한다.

4. 고위험분만마취 정책수가

가. 고위험분만과 동반되는 마취 시 산정한다.

나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451), 가목의 마취는 제1편 제2부 제6장 마취료의 마취(바-2)로 한다.

분류번호	코드	분 류	금액(원)
공공-1		분만 정책수가
	JA100	가. 분만 지역정책수가	550,000
	JA101	나. 분만 안전정책수가	550,000
	JA102	다. 응급분만 정책수가	550,000
	JA103	라. 고위험분만마취 정책수가	110,000

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 신구조문 대비표

현 행			개 정
제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수			제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침			제2부 행위 급여 목록․상대가치점수 및 산정지침
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등
[여성 생식기, 임신과 분만]			[여성 생식기, 임신과 분만]
주 : 1. 분만취약지 소재 요양기관에서 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 고위험 분만과 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 T로 기재한다.			주 : 1. 분만취약지 소재 요양기관에서 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가와 동시 산정하지 아니한다.
<신설>			2. 고위험분만에 해당되는 경우 분만(자-435, 자-436, 자-438) 소정점수의 100%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재하되, 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 T로 기재) 다만, 고위험산모․신생아 통합치료센터로 지정받은 요양기관은 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 I로 기재하되, 분만취약지 가산과 동시 적용되는 경우 O로 기재)
<신설>			3. 등록되어 있는 장애인이 분만(자-435, 자-436, 자-438)한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다.
<신설>	<신설>		RA431 -RA434	(⊙ 자435 가(1)(가)1), 가(1)(나)2), 가(2)(가)3), 가(2)(나)4))
<신설>	<신설>		RA311 -RA314	(⊙ 자435 나(1)(가)1), 나(1)(나)2), 나(2)(가)3), 나(2)(나)4))
<신설>	<신설>		RA315 -RA318	(⊙ 자435 다(1)(가)5), 다(1)(나)6), 다(2)(가)7), 다(2)(나)8))
<신설>	<신설>		RA361 RA362	(⊙ 자436 가1), 나2))
<신설>	<신설>		RA380	(⊙ 자438)
2. 모체 내 태아에게 실시(자-453-1, 자-453-2, 자-453-3, 자-453-4)한 경우 소정점수의 100%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 C로 기재)			4. 모체 내 태아에게 실시(자-453-1, 자-453-2, 자-453-3, 자-453-4)한 경우 소정점수의 100%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 C로 기재)
자-435	분만 Delivery		자-435	분만 Delivery
주 : 1. <생략>			주 : 1. <현행과 같음>
2. 장애인으로 등록되어 있는 장애인에 대하여는 소정점수의 50%를 가산한다.			<삭제>
RA431 -RA434	(⊙ 자435 가(1)(가)1), 가(1)(나)2), 가(2)(가)3), 가(2)(나)4))		<삭제>	<삭제>
RA311 -RA314	(⊙ 자435 나(1)(가)1), 나(1)(나)2), 나(2)(가)3), 나(2)(나)4))		<삭제>	<삭제>
RA315 -RA318	(⊙ 자435 다(1)(가)5), 다(1)(나)6), 다(2)(가)7), 다(2)(나)8))		<삭제>	<삭제>
3. 고위험 분만에 해당되는 경우에는 소정점수의 30%를 추가 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재) 다만, ‘주2’에 의하여 가산을 적용받는 경우에는 그러하지 아니한다.			<삭제>
<중략>	<중략>		<중략>	<중략>
자-436	둔위분만 Breech Delivery		자-436	둔위분만 Breech Delivery
RA361 RA362	주： 1. 장애인으로 등록되어 있는 장애인에 대하여는 소정점수의 50%를 가산한다. (⊙ 가1), 나2))		<삭제>	<삭제>
	2. 고위험 분만에 해당되는 경우에는 소정점수의 30%를 추가 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재) 다만, ‘주1’에 의하여 가산을 적용받는 경우에는 그러하지 아니한다.			<삭제>
<중략>	<중략>		<중략>	<중략>
자-438 R4380	제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만 Vaginal Birth after Cesarean Section..............................11,709.56점		자-438 R4380	제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만 Vaginal Birth after Cesarean Section.............................11,709.56점
	주： 1. <생략>			주： 1. <현행과 같음>
RA380	2. 장애인으로 등록되어 있는 장애인에 대하여는 소정점수의 50%를 가산한다.		<삭제>	<삭제>
	3. 고위험 분만에 해당되는 경우에는 소정점수의 30%를 추가 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재) 다만, ‘주2’에 의하여 가산을 적용받는 경우에는 그러하지 아니한다.			<삭제>
<이하 생략>	<이하 생략>		<이하 현행과 같음>	<이하 현행과 같음>
제11장 조산료			제11장 조산료
[산정지침]			[산정지침]
(1)~(3) <생략>			(1)~(3) <현행과 같음>
(4) 고위험 분만에 해당되는 경우에는 소정점수의 30%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재)			(4) 고위험분만에 해당되는 경우 소정점수의 100%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 S로 기재)
(5) 분만취약지 소재 조산원에서 분만한 경우 소정점수의 200%를 가산한다. (산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재) 다만, 고위험분만과 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 T 로 기재한다.			(5) 분만취약지 소재 조산원에서 분만한 경우 소정점수의 200%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 R로 기재하되, 고위험분만과 가산이 동시 적용되는 경우에는 산정코드 첫 번째 자리에 T로 기재) 다만, 제6편 제1부 분만 중 공공-1가 분만 지역정책수가와 동시 산정하지 아니한다.
(6) <생략>			(6) <현행과 같음>
제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수			제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수
제1부 질병군 급여 일반원칙			제1부 질병군 급여 일반원칙
1. ~ 32. <생략>			1. ~ 32. <현행과 같음>
<신설>			33. 질병군 진료 시 달빛어린이병원 지정기관에서 진료를 실시한 경우 제1편제2부제1장 가-26 야간진료관리료에 따른 해당 소정점수를 추가 산정하고,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
<신설>			34. 질병군 진료 시 소아전문응급의료센터인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-1-라 소아전문응급의료센터를 추가 산정하고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
<신설>			35. 질병군 진료 시 8세미만 소아인 경우 제1편제2부제19장제1절 응급 기본진료료 응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응-4 응급환자 진료구역 관찰료 산정 시 해당 소정점수를 추가 산정하고,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 적용한다.
제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침 개정			제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침 개정
제4장 산부인과			제4장 산부인과
[적용지침]			[적용지침]
1. ~ 8. <생략>			1. ~ 8. <현행과 같음>
<신설>			9. 제왕절개분만을 행한 경우 제6편 제1부 분만 중 공공-1 분만 정책수가를 추가 산정하고 산정지침을 적용한다. 단, 공공-1라 고위험분만마취 정책수가의 경우 질병군 분류번호 끝자리 1~3인 경우에 적용한다.
<신설>			제6편 공공정책수가 목록
			제1부 분만
			[산정지침]
			1. 분만 지역정책수가
			가. 「지방자치법」에 따른 특별시․광역시를 제외한 모든 지역 요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 자치시와 광역시 소속 자치군은 포함한다.
			나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및 제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451, 카-1)으로 한다. 다만, 분만취약지 가산과 중복 산정하지 아니한다.
			2. 분만 안전정책수가
			가. 「국민건강보험법」제43조 및 동법 시행규칙 제12조에 따라 신고된 분만실을 보유하고 산부인과 전문의가 상근하는 요양기관에서 분만한 경우 산정한다. 다만, 조산원은 조산사가 상근하는 경우로 한다.
			나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 및 제11장 조산료의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451, 카-1)으로 한다.
			3. 응급분만 정책수가
			가. 3인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 요양기관에서 응급진료가 불가피하여 18시~09시 또는 공휴일에 분만한 경우 산정한다. 다만, 분만 지역정책수가를 산정하는 요양기관은 2인 이상의 산부인과 전문의가 상근하는 경우로 한다.
			나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451)으로 한다. 다만, 제19장 응급의료수가 제2절 및 제3절 응급 가산과 중복 산정하지 아니한다.
			4. 고위험분만마취 정책수가
			가. 고위험분만과 동반되는 마취 시 산정한다.
			나. 가목의 분만은 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등의 분만(자-435, 자-436, 자-438, 자-450, 자-451), 가목의 마취는 제1편 제2부 제6장 마취료의 마취(바-2)로 한다.
			공공-1	분만 정책수가
			JA100	가. 분만 지역정책수가 ....................................550,000원
			JA101	나. 분만 안전정책수가 ....................................550,000원
			JA102	다. 응급분만 정책수가 ....................................550,000원
			JA103	라. 고위험분만마취 정책수가 ....................................110,000원