6세미만 본인부담면제 관련 질의․응답

순서

질  의

답        변

1

본인부담 면제대상 시행일 이전에 입원해 있는 경우 적용시점은 ?

6세미만 본인부담면제 시행일인 ‘06.1.1일부터 적용함

2

동일 입원기간 중 6세 미만에서 6세 이상이 된 경우 적용방법

6세미만 아동이 입원하여 동일 입원기간중 6세 이상이 된 경우, 6세가 된 날부터 본인일부부담을 적용함.

※ 시행일 이전 입원한 경우

예시1) ‘05.12.25일 입원시 6세미만이었으나 ’06.1.1일 6세 이상이 된 경우는 시행일 전후 모두 산정특례 대상에 해당되지 않아 본인부담금 면제 대상이 아님

예시2) '05.12.25일 입원시 6세미만이었으나 ‘06.1.3일 6세 이상이 된 경우는 ’06.1.1~1.2까지 총 2일이 산정특례 대상에 해당되어 본인부담금 면제 대상임

3

전액본인부담 항목과 비급여 항목도 본인부담 면제대상 인지 ?

전액본인부담 항목과 비급여 항목은 제외대상임

4

질병이 없는 신생아가 이송 등의 사유로 6시간 미만 체류하는 경우 , 신생아 진료비가 면제되는 지 ?

질병이 없는 신생아가 이송 등의 사유로 6시간 미만 체류하는 경우에는 산모가 낮병동입원료를 산정하므로 입원으로 보아 본인부담 면제대상임.

- 산모가 분만 후 당일 귀가 또는 이송함으로써 질병이 없는 신생아도 함께 귀가 또는 이송하는 경우, 산모진료비는 입원으로 보아 낮병동입원료를 산정하므로 질병이 없는 신생아 진료비에 대해서도 동일하게 적용함.

(비교)

구 분	‘06.1.1 전	‘06.1.1 부터
자연분만	산모와 질병이 없는 신생아 진료비 합산 청구 -> 본인부담 면제	산모와 질병이 없는 신생아 진료비 분리 청구 -> 본인부담 면제
제왕절개 분만	산모와 질병이 없는 신생아 진료비 합산 청구 -> 본인부담 20%	산모와 질병이 없는 신생아 진료비 분리 청구 -> 신생아 진료비만 본인부담 면제

【 산정방법 관련】

【 청구방법 관련 】

순서	질 의	답 변
1	신생아 진료분 분리청구여부	- 산모 명세서에 함께 청구되었던 모든 신생아 진료분(자연분만 및 제왕절개분만)은 산모 명세서와 구분하여 작성함. (단, DRG 적용기관의 제왕절개분만은 제외)
	분리청구 방법	- 신생아 진료분 분리청구 시에는「상해외인」란에 “G”를 기재 - 입원일수 및 요양급여일수: 신생아 해당 진료일수를 기재 - 상병코드: Z380을 기재. 단, 쌍둥이, 다태아의 경우에는 Z383, Z386을 각각 기재 - 진료과목: 소아과(코드번호 ‘11’)로 기재 - 신생아로 건강보험증에 등재를 받지 못한 경우 수진자 성명 등은 아래와 같이 기재 ①수진자성명 : 산모이름과 함께 “○○○아기”라고 기재 (이름이 있는 경우에는 “아기이름”을 기재) ②주민등록번호 : “생년월일”과 남․여구분(3 또는 4)을 기재하고 이후는 0으로 기재(서면은 0기재 불필요) 쌍태아인 경우 주민등록번호 끝자리를 1 또는 2로 기재 ③가입자성명, 증번호 : 산모의 건강보험증에 기재된 가 입자성명 및 증번호를 기재
2	신생아 관련 특정내역기재는?	본인부담면제 대상으로 분리청구하는 경우 신생아 관련 특정내역(‘MS004 신생아체중’)은 종전대로 산모명세서에만 기재함. 다만, 질환으로 산모명세서와 분리청구하는 등의 경우에는 신생아 명세서에도 특정내역(MS004)을 기재함.
3	만 6세미만이면서 다른 산정특례 적용요건에 중복하여 해당되는 경우	6세미만이면서 가정간호, 장기이식 등을 실시하여 특정기호가 두개이상 발생되는 경우에는 본인부담면제 특정기호를 우선하여 기재함. (예시) 만 6세미만 백혈병 환아가 조혈모세포이식을 한 경우 특정기호 ① F004 (면제: 6세미만 입원) ② V083 (동종조혈모세포이식환자) 순으로 기재
4	DRG 적용 관련	제왕절개분만 질병군 포괄수가제를 적용하는 경우에는 현재와 동일하게 해당 질병군 수가로 청구하고, 신생아 진료분은 별도 분리청구하지 아니함.
		동 고시 시행일인 ‘06.1.1일 이후 입원진료분부터 적용함