「부당청구 예방형 자율점검제」시범 운영 안내

「관절천자-치료목적」-

□ 「부당청구 예방형 자율점검제」개요

□ 부당청구 환수에 초점을 둔 자율점검 방법에서 청구행태 개선을 통한 사전예방 활동에 중점을 두는 ‘부당청구 예방형 자율점검’을 시범적 도입

□ 자율점검 항목별 대상기관의 분포 및 집중도 등을 고려하여 다(多)기관·다(多)발생하는 부당항목을 점검항목으로 선정

□ 항목을 사전에 공개 후 부당청구 개연성이 높은 기관들에게 자율시정 기회를 먼저 부여하고, 일정기간 청구 행태 모니터링을 실시하여 개선이 미진한 기관을 대상으로 자율점검 실시

* (자율점검제) 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대하여 심평원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도

* (관련근거)

- 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호

- 요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(고시 제2021-352, 2021.12.30. 시행)

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형(고시 제2019-300, 2019.12.26.일부개정) 등

□ 운영절차

시범사업		□		□		□		□		□		□		□
		자율점검 항목공개	➜	점검대상자 선정 및 통보 (1차 개선 요청)	➜	청구행태 모니터링 ('22. 8월~)	➜	점검대상자 선정 및 통보	➜	점검 후 결과 제출	➜	정산심사, 결과통보, 환수	➜	사후관리 * 필요시 현장안내 및 현지조사 실시
		보건복지부 심사평가원		심사평가원		심사평가원		심사평가원		요양기관		심사평가원 건보공단		심사평가원

□ 항목 선정 배경

□ 관절천자-치료목적의 청구금액이 저가의 유사수가 대비 증가 추세이고, 현지조사에서 관절천자-치료목적 관련 사례가 확인되는 등 청구 실태파악 및 행태 개선 필요

□ 다기관 다발생 항목으로「부당청구 예방형 자율점검제」시범운영(2차) 항목으로 선정

【 관련 근거 】

○ 건강보험 요양급여비용

분류번호	코드	분류	2021년 단가(원)
			병원	의원
제1편 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료 제4절 내시경, 천자 및 생검료
나-802	C8020	관절천자 [편측] [간단한 검사 또는 관절액이동술 포함] Arthrocentesis	13,030	14,770
	C8020010	관절천자 [편측] - 치료목적	16,940	19,200
제5장 주사료 제1절 주사료
마-9	KK090	관절강내 주사 Intraarticular Injection	12,900	14,610

○ 요양급여 기준

구분	내용
고시 제2020-19호, (2020.2.1. 시행)	치료목적의 나802 관절천자와 마9 관절강내 주사 동시 실시 시 급여기준 관절천자를 치료목적(약물주입)으로 시행하는 경우에는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제4절 천자 주1.에 의거 나802 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산하여 인정하되, 동일 부위에 동시 실시한 마9 관절강내주사는 요양급여를 인정하지 아니함.

□ 운영 방법

□ (추진시기) '22.8월~

□ (점검항목) 「관절천자-치료목적」산정기준 위반 등에 관한 사항

□ (점검사항) 「관절천자-치료목적」수가를 산정기준 등에 맞게 요양(의료)급여비용을 청구하였는지 여부

- 요양(의료)급여비용 청구 내역과 실제 실시한 행위가 동일한지 등 점검

□ (점검방법)

- 요양기관 스스로 진료내역 및 청구형태를 점검하고 산정기준에 맞게 개선

※ 청구내역 요청 시 요양기관별 제공 예정

- 점검 후 부당내역 확인시 자진신고 가능

※ [별첨 2] 자진신고서, 자진신고 세부내역 작성 후 객관적 자료와 함께 제출

□ (모니터링) ‘22년 8월 진료분 부터 청구현황 모니터링 후 미개선 기관에 대해 자율점검 실시

□ 협조 요청사항

□「부당청구 예방형 자율점검제」운영 목적, 신고 방법 및 절차 , 점검 필요성 등 요양기관에 적극 협조 관련 홍보 [별첨 1]

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여(자진신고) 할 수 있도록 방법·절차 안내

□ 성실히 자율점검 및 자진신고를 수행한 경우 신고기간에 한하여 현지조사 및 행정처분 면제 등 안내를 통한 적극 참여 유도

별첨 1		부당청구 예방형 자율점검제 안내문

(앞 면)

"부당청구 예방형 자율점검" 시범사업 안내

- 「관절천자-치료목적」자율점검 관련 -

“부당청구 예방형 자율점검”은 다(多)기관에서 다(多)발생하는 산정기준 위반 항목을 선정하여 개선이 필요하다고 판단되는 요양기관에 1차 개선요청 후 청구현황 모니터링을 실시하여 진료행태 개선이 미진한 기관을 대상으로 기존과 동일한 방식으로 자율점검을 실시하는 제도입니다.

금번「관절천자-치료목적」에 관한 시범사업은 1차 개선 요청을 받은 요양기관이 ① 요양급여 산정기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등을 스스로 점검하여 착오청구가 확인 된 경우, 이후 요양급여비용 청구시 올바르게 청구하시면 됩니다.

요양기관 통보 이후 우리원에서는 일정 기간 청구현황을 모니터링하고 그 결과에 따라 자율점검 대상기관으로 선정하여 2차 통보할 예정임을 알려 드립니다.

한편, 과거 착오 청구한 사례를 자진신고 하시면 해당 기간에 대하여 현지조사 및 행정처분을 면제할 예정이오니 적극적으로 신고하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

"자율점검제란" 건강보험심사평가원이 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구의 개연성이 있는 내역을 통보하여 요양기관 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2022.3.8.　시행 2022.3.8.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2021-352호, 시행 2021.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

(뒷 면)

1) 운영 방법

[점검사항]

① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위 동일 여부 점검

② 관절천자-치료목적 수가 산정기준에 맞게 청구 하였는지 점검

③ 점검 내용을 토대로 관절천자-치료목적 착오 청구 개선

※ 별도 서류제출 불필요

[점검대상기간]

• 요양기관에서 자율적으로 점검

※ 자율점검 대상기관 선정 시 점검 대상기간

추후 청구 현황 모니터링 결과 자율점검 대상기관으로 선정된 기관의 경우에는 청구금액 상위기간 6개월 우선 점검하고, 부당이 확인된 경우 36개월 진료분 범위 내에서 점검

[자진신고 관련]

• 자율점검 시범사업 기간 동안 대상 항목에 대하여 자진신고가 가능하며, 자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다. 다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

[문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이은진 팀장 (☎ 033-739-5906), 유미선 대리 (☎ 033-739-5925)

정혜진 대리 (☎ 033-739-5913), 황수연 대리 (☎ 033-739-5914)

권풀잎 대리 (☎ 033-739-5912), 최선영 대리 (☎ 033-739-5946)

2) 운영 절차

별첨 2		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

▶ 아래와 같이 작성해 주시기 바랍니다.

순번	①접수 년도	②접수 번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥입원 외래 구분	⑦수진자 명	⑧생년 월일	⑨요양 개시일자	⑩요양 종료일자		⑪기존청구					⑫자진신고				⑬착오 유형	⑭비고	⑮첨부 자료
												청구 코드			청구 횟수		점검 결과		실제 시행 코드	실제 시행 횟수
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작성방법
※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다. ※ 기재내용 ① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도 ② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호 ③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호 ④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별) ⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여 ⑥ 입원외래구분: 입원, 외래 ⑦ 수진자명: 수진자 성명 ⑧ 생년월일: 수진자 생년월일 ⑨ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자 ⑩ 요양종료일자: 진료가 종료된 일자 ⑪ 기존청구: 요양급여비용명세서 상 기존의 청구 내역(청구코드 및 청구횟수) ⑫ 자진신고: 자진신고 점검결과, 실제 시행한 코드 및 횟수 기재 ⑬ 착오유형: 착오청구 시 착오유형 기재 ⑭ 비고: 비고사항 기재 ⑮ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지 그 외 증빙자료 등