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“누구를 위한 실손보험인가? 응답하라 민간보험사!”

-의협, 민간보험사의 부당한 창상피복재 보상 거절 횡포 지적

-일부 불법행위 구실로 환자 피해보험금 전체 지급 거절 “어불성설”

아토피 환자 등의 치료용으로 사용되는 ‘창상피복재’와 관련해 다수의 민간보험사가 “피부 보습제는 법정 비급여 치료재료로 피부질환 등 치료에 사용되어야 하나 다양한 방법으로 과잉청구 및 보험사기가 증가하고 있다”고 주장하며, 보상을 거절하고 있다.

그러나 이러한 민간보험사의 주장은 사실과 다르다. 특히, 민간보험사들이 이러한 결정을 하게 된 경위나 이후 후속조치의 과정에서 사실이 아닌 것을 사실인 것처럼 호도해 발표하는 등 여러 가지 잘못되고 비난받아야 할 부분이 있다. 이에, 의료 최일선에서 환자의 건강권을 책임지고 있는 대한의사협회는 이번 사태에 대한 민간보험사의 그릇된 행태를 다음과 같이 지적한다.

1. 일부 불법행위자들의 제도 악용 때문에 관련 보험금 전체의 지급을 거절하겠다는 것은 어불성설이다.

민간보험사들은 일주일에 5～8개 이상 수개월간 창상피복재를 처방받아 이를 구매한 후 집에서 도포하지 않고 중고거래 플랫폼 등에 판매한 일부 사례를 언급하며, 실제 창상피복재를 집에서 도포한 환자들의 보험금조차 지급을 거절했다.

그러나 위 사례의 불법행위들은 보험사기 또는 인·허가 없이 의료기기를 판매한 불법행위로서 이번과 같은 보험금 지급 거절이 아닌 다른 방법으로도 충분히 제재할 수 있다. 그럼에도 민간보험사들은 실손보험 제도를 악용하는 일부 불법행위자들 때문이라는 미명하에, 관련 보험금 전체의 지급을 거절하여 실제 치료가 필요한 환자들의 애꿎은 피해를 가중시키고 있다.

2. 민간보험사는 대법원의 판례 때문에 실손보험 보상기준이 강화되었다고 국민을 속이고 있다.

민간보험사들은 대법원 판례(대법원 2018다251622, 서울중앙지법 2017나13907)에서 “피부 보습제는 질병통원의료비에서 보상하는 외래제비용에 포함되지 않는 것으로 변경되었다”며 자신들의 책임을 회피하지만, 이는 사실이 아니며 단지 민간보험사들이 대법원 판례를 빙자하여 자신들의 잇속을 챙긴 것에 불과하다.

실제 민간보험사들이 인용하고 있는 대법원 판례에서 대법원이 “약관에서 정하는 입원제비용 또는 외래제비용에 해당하지 않는다”고 판단한 것은 그 치료의 주체가 “의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료과정에서 사용된 것”이며, 그 대상 또한 “환자나 보호자가 직접 사용한 ‘화장품’”이다. 그러나 민간보험사들은 이러한 대법원 판례를 호도하여 제3자가 아닌 의사가 직접 사용‧처방하는 치료재료(의료기기)로서 질병의 진단 하에 구매한 창상피복재까지도 위 판례가 그대로 적용된다고 주장하며 환자에 대한 보상을 거절하고 있다.

3. 민간보험사는 금감원의 실손보험료 표준약관 변경 때문에 보상기준이 강화되었다고 주장하고 있다.

민간보험사들은 “창상피복재를 의료인이 직접 발라주는 경우만 보상이 가능한 것”으로 금감원의 실손보험료 표준 약관이 변경된 것처럼 환자들을 호도하고 있으나 이는 사실이 아니다. 금감원이 이러한 지침을 내리지 않았다는 사실은 당장 인터넷 검색만 해봐도 바로 알 수 있다. 특히 의사의 처방 영역과 관련된다는 측면에서 민간보험사의 이러한 주장은 맞지 않다. 의사가 치료재료(의료기기)를 도포하거나 처방하는 행위는 진료행위의 일환이기 때문에 금감원이나 민간보험사가 결정할 수 있는 부분이 아니기 때문이다.

4. 민간보험사들은 한시가 급박한 환자의 안타까운 사정을 이용하여 잇속을 챙기고 있다.

민간보험사들은 창상피복재 보상과 관련하여 “이번만 지급하겠다. 다음부터는 보상이 안 되는 사항에 동의하느냐”, “동의 안하면 이번에 지급이 안 될 수도 있다”는 식으로 흥정하며 일방적인 통보도 서슴지 않고 있다. 환자가 처한 급박한 상황을 이용하여 동의를 받아내거나 겁박하는 식이다. 민간보험사들의 이러한 행태는 누가 보아도 정당하지 못하며, 자기들이 보상금을 지급해주는 강자라는 지위를 이용해 잇속을 챙기는 것이다.

5. 민간보험사들이 오히려 환자의 건강권을 악화시키고, 건강보험재정을 축내고 있다.

민간보험사들은 창상피복재 보상 거절에 따른 민원이 거세지자 ‘1회 내원시 창상피복재 1개 보상’이라는 전제하에 “의료진이 창상피복재의 밀봉을 직접 제거할 것”, “의료진이 처방한 창상피복재를 직접 환부에 도포할 것”, “의무기록지에 용량, 용법 기재할 것”,“세부내역서에 처치료 등 함께 명기할 것”등을 조건으로 내세우고 있다.

민간보험사들의 이러한 조건을 충족하려면 환자들은 1주에 한 번씩 의료기관을 방문해야 하며, 의사에게 직접 창상피복재 도포를 받아야한다. 의사들의 진료권 제한 문제는 별론으로 하더라도 민간보험사들은 환자가 매주 의료기관을 방문해서 지출해야 하는 의료비 및 건강보험재정은 고려대상에 포함하지 않고 있으며, 또한 환자가 처한 상황 때문에 매주 진료를 받지 못해서 발생할 수 있는 건강권 악화 문제 또한 고려하지 않고 있다. 결국 실손보험을 통해 의료의 접근성과 국민의 건강권을 보장하겠다던 민간(실손)보험사들이 오히려 이를 붕괴시키고 있는 것이다.

이상과 같이 최근 문제되고 있는 창상피복재 관련된 민간보험사들의 횡포에 대한의사협회를 비롯한 일선 의사들은 유감을 표한다. 민간보험사들의 주장대로라면 고통받는 환자들은 민간보험사들의 요구대로 1주일에 한 번씩 의료기관을 방문하지 않는 한 보상을 받을 수도 없다. 온 국민이 코로나19로 힘든 상황에서 민간보험사들은 이에 대한 고려가 전혀 없다.

우리는 되묻고 싶다. 과연 이러한 민간보험사들의 행태가 과연 정당한 것인가. 그간 민간보험사들의 제 논에 물대기식 횡포에 일선 의사들도 충분히 당해왔고 이에 대해 수없이 개선을 요청해보았지만 메아리 없는 외침이었다. 그러나 정작 더 안타까운 것은 이를 중재하고 해결해줘야 하는 정부마저도 모르쇠로 일관하고 있다는 것이다. 이제는 이러한 민간보험사들의 횡포에 제동을 걸 수 있는 확실한 기전이 만들어져야한다.

이에, 대한의사협회는 요청한다.

민간보험사들은 실제 치료가 필요한 환자들의 애꿎은 피해가 가중되지 않도록 부지급된 창상피복재 비용을 환원해 줘야한다. 그리고 이를 관리‧감독하는 정부기관은 본연의 임무에 충실해 민간보험사들의 더 이상 환자들에게 횡포를 부릴 수 없도록 관련 제도와 시스템을 정비해야 할 것이다.

2022. 04. 14.

대한의사협회