보조생식술 급여기준 개정 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2017-170호(2017. 9.25.), 2017.10. 1. 시행)

(보건복지부 고시 제2017-263호, 265호(2017.12.29.), 2018. 1. 1. 시행)

(보건복지부 고시 제2019-111호(2019. 6.14.), 2019. 7. 1. 시행)

(보건복지부 고시 제2019-228호(2019.10.22.), 2019.10.24. 시행)

(보건복지부 고시 제2021-275호(2021.11.10.), 2021.11.15. 시행)

※ 난임치료 시술 건강보험 적용과 관련하여 고시 제2019-228호 관련 질의응답_(합본)에 이번 2021.11.15.부터 보조생식술의 급여를 확대함에 따라 「보조생식술의 급여기준」 관련 주요 변경사항을 반영한 질의응답을 마련하여 안내하오니 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 2021.11.15. 시행 <추가>

연번

질의 및 답변

1

보조생식술과 관련하여 ‘21년 11월 15일자로 확대되는 내용은 무엇인가요?

‘21년 11월 15일자로 확대되는 내용은 체외수정 급여인정 횟수가 2회씩 추가(신선배아 7→9회, 동결배아 5→7회)되며, 만 45세 미만 보조생식술 본인부담률을 최대 50%에서 일괄30%로 인하하여 적용합니다.

2

보조생식술의 ‘21년 11월 15일자 확대되는 급여인정횟수의 본인부담률은 어떻게 적용하나요?

만 45세 미만은 확대되는 급여횟수(신선배아2회, 동결배아2회)를 포함하여 모든 급여인정횟수는 본인부담률 30%를 적용하고, 만 45세 이상은 확대되는 급여횟수(신선배아2회, 동결배아2회)를 포함하여 모든 급여인정횟수를 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.

이외 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서는 본인부담률 30%를 적용합니다.

단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.

연령구분	시술구분	개정 전		개정 후
		급여(선별) 횟수	본인부담률	급여 횟수	본인부담률
만 45세 미만	신선	4(3)	30%(선별50%)	9	30%
	동결	3(2)	30%(선별50%)	7	30%
	인공	3(2)	30%(선별50%)	5	30%
만 45세 이상	신선	4(3)	선별50%	9	선별50%
	동결	3(2)	선별50%	7	선별50%
	인공	3(2)	선별50%	5	선별50%

3

기존 선별 대상자였던 만 45세 미만자는 잔여 횟수를 어떻게 적용하나요?

현재 남아 있는 신선배아 및 동결 배아 잔여 횟수에 각각 추가 제공된 2회씩 횟수가 더해지며, 본인부담률은 일괄 30%로 적용합니다.

4

2021년 11월 15일 확대 이전에 추가 급여횟수까지 다 소진하여 잔여횟수가 없는 경우 고시 개정 후 추가 횟수제공은 어떻게 되나요?

만 45세 미만은 급여(본인부담률 30%)로 신선배아 2회, 동결배아 2회씩 추가되며, 만 45세 이상은 선별급여(본인부담률 50%)로 신선배아 2회, 동결배아 2회씩 추가됩니다.

5

난임부부 시술비 지원사업의 지원횟수와 연계되어 건강보험 추가 보장을 받은 대상자는 ‘21년 11월 15일 이후 건강보험 적용이 어떻게 되나요?

확대이전의 기본 급여횟수를 난임 지원사업의 지원횟수와 연계하여 잔여횟수만큼 급여하고, ‘21.11.15.일자로 확대된 급여횟수(신선배아 2회, 동결배아 2회)를 추가급여하며 이때의 보조생식술 시술행위는 만45세 미만은 본인부담률 30%, 만45세 이상은 선별급여(본인부담률 50%)입니다.

예시1) 여성 연령 만 45세 미만

생년월일	시술유형		시술시작일	잔여횟수(2021.11.15.기준 적용시)
781129 (만42세)	지원사업	신선배아	2017. 7. 1.	구분	신선배아	동결배아	인공수정
		신선배아	2017. 9. 8.	30% 급여	7회 (추가보장* 1회포함)	6회	4회
	건강보험	신선배아	2018. 3. 25.
		동결배아	2018. 6. 13.
		인공수정	2018. 9. 10.

* ’난임부부 시술비 지원 사업‘ 관련 추가보장 횟수 관련은  □ 급여인정횟수 관련_연번1 참고

예시2) 여성 연령 만45세 이상

생년월일	시술유형		시술시작일	잔여횟수(2021.11.15.기준 적용시)
730207 (만48세)	지원사업	신선배아	2014.12.14.	구분	신선배아	동결배아	인공수정
		신선배아	2015. 5. 7.	50% 선별급여	7회 (추가보장 2회포함)	6회	5회
		신선배아	2015. 8. 1.
		동결배아	2016.11.23.
	건강보험	신선배아	2018. 1. 21.

6

2021.11.15. 이전에 만 45세 미만자가 선별급여(본인부담률 50%)로 시작한 보조생식술의 경우 2021.11.15. 이후에 본인부담률은 어떻게 적용하나요?

보조생식술의 진료시작일을 기준으로 적용하므로, 선별급여(본인부담률 50%)로 적용합니다. 2021.11.15. 이후 시작되는 보조생식술부터 본인부담률 30%로 적용합니다.

7

2021.11.15. 이전에 횟수 초과에 따라 비급여로 과배란유도제를 투여한 경우, 2021.11.15. 이후에 급여적용은 어떻게 되나요?

보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용하므로, 과배란유도제 투여시 비급여인 경우 시술 과정 진행 중 2021.11.15.이 되더라도 해당 보조생식술 진료기간의 보조생식술 시술 행위는 비급여로 적용됩니다. (5번 질의 답변 참고)

8

만 45세 미만 여성이 2021.11.15.이후 처음으로 보조생식술을 시작하는 경우 건강보험 급여적용은 어떻게 되나요?

급여 횟수(신선배아 9회, 동결배아 7회, 인공수정 5회, ‘이하 9-7-5회’)를 본인부담률 30%로 급여하며, 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서도 본인부담률 30%를 적용합니다.

단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.

9

만 45세 이상 여성이 2021.11.15.이후 처음으로 보조생식술을 시작하는 경우 건강보험 급여적용은 어떻게 되나요?

급여 횟수(9-7-5회)를 선별급여(본인부담률 50%)로 급여하며, 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서는 본인부담률 30%를 적용합니다.

단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.

10

만 45세 미만 여성이 급여 횟수를 모두 소진하기 전에 만 45세 이상이 된 경우 본인부담률은 어떻게 되나요?

만 45세 미만 여성이 급여횟수 소진 전에 만 45세가 되면 해당 시점에서 적용되는 잔여 급여횟수 및 ‘21. 11. 15.일자 추가급여횟수(신선배아 2회, 동결배아 2회)의 보조생식술 시술행위는 모두 선별급여(본인부담률 50%)

예시) 1976년 11월 15일생의 경우

첫 번째 시술 시작일 : 2021년 11월 14일 → 만 45세 미만으로 급여(본인부담률 30%) 적용

두 번째 시술 시작일 : 2021년 12월 14일 → 만 45세 이상으로 선별급여(본인부담률 50%) 적용

11

2021.11.15.이후 선별급여 대상자(만 45세 이상)의 보조생식술 시술행위의 본인부담률이 50%인 경우 남편의 정자채취 비용은 어떻게 적용하나요?

남편의 정자채취 비용도 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.

12

건강보험 자격이 있는 민법상 혼인관계(또는 사실혼)가 확인되지 않은 부부의 경우 난임시술을 보험적용 할 수 있는지 여부 및 어느 진료시점부터 보험적용이 되나요?

현재 난임진료(시술시작일~시술종료일 사이의 모든 진료, 시술행위료 포함의 시술)의 경우 민법상 혼인관계 또는 사실혼 관계가 확인이 되어야 급여를 제공받을 수 있습니다. 부부가 건강보험 자격이 있고 난임시술을 목적으로 진료를 받는 경우에라도 민법상 혼인관계(또는 사실혼)가 확인이 되지 않는 경우에는 시술시작일(약제처방일, 생리시작 후 내원일)부터 급여 적용이 되지 않습니다. 다만 자연임신을 위해서 내원한 경우라면 진료비, 초음파, 약제비 등은 급여로 법정본인부담률을 적용하며, 「국민건강보험법」 시행령 [별표2]제3호카목의 규정에 의한 본인부담률 30%(특정기호 F021)를 적용하지 않습니다.

※ 기존 질의응답 중 문구 변경 사항은 파란색으로 표시함

[유형별 질의응답]  2017.10.01., 2018.01.01., 2019.07.01., 2019.10.24.,2021.11.15. 시행

□ 대상자 및 자격 등 관련

연번

질의 및 답변

1

보조생식술 진료시작일에는 건강보험 가입자였으나, 시술 과정 진행 중 자격이 상실되는 경우 급여 인정은 어떻게 되나요?

건강보험 자격이 상실되는 시점부터 급여 적용에서 제외됩니다.

2

남편은 건강보험 자격자이나 여성은 무자격자인 경우 남편이 급여 적용되나요?

보조생식술 급여 적용 대상자*에 해당된다면 정자채취 당일 요양급여비용에 대해 급여 적용됩니다.

* 민법 제812조에 따라 혼인상태에 있는 난임부부(국내법상 혼인관계가 유효한 경우에 한함) 또는 모자보건법 제2조제11호에 따라 사실상의 혼인관계에 있는 난임부부

단, 남편의 요양급여비용에 대해 건강보험을 적용받기 위해서는 요양기관에서 여성의 보조생식술 정보를 공단 시스템에 반드시 등록해야 합니다.

(참고) 여성이 추후 자격을 획득하는 경우, 기존 무자격 기간에 건강보험 급여 미적용 또는 지원사업에서 지원 받지 않은 횟수는 적용되지 않습니다.

3

남편이 해외 체류 중인 경우 급여 인정이 가능한가요?

남편이 해외 체류 중인 경우라도 보조생식술 급여 적용 대상자에 해당되면 급여 적용됩니다. 다만, 남편이 건강보험 급여 정지 상태라면 남편의 시술비용은 급여 적용되지 않습니다.

4

여성 연령에 따른 보조생식술 본인부담률 기준은 어떻게 적용하나요?

보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용합니다.

(예시) 1976년 11월 15일생의 경우

시술시작일: 2021년 11월 14일 → 만 45세 미만으로 급여(본인부담률 30%) 적용

시술시작일: 2021년 11월 15일 → 만 45세 이상으로 보조생식술 시술행위료 선별급여(본인부담률 50%) 적용

5

과배란유도제 투여일에는 여성 연령이 만 45세 미만(본인부담 30% 적용)이었으나, 시술 과정 진행 중 만 45세 이상이 되는 경우 급여 인정은 어떻게 되나요?

보조생식술 급여 적용 대상자인 여성 연령은 보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용합니다. 즉, 과배란유도제 투여 시 만 45세 미만으로 본인부담률 30% 적용의 시술 과정 진행 중 만 45세 이상이 되더라도 해당 보조생식술 진료기간은 본인부담률 30%가 적용됩니다.

6

보조생식술 급여기준의 적응증 중 여성요인의 ‘난소기능 저하’의 진단 기준은 어떻게 되나요?

기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’에서 적용된 진단기준과 동일하게 적용됩니다.

<참고> 난임부부 시술비 지원사업에서 제시한 난소기능 저하 진단 기준

아래 3가지 요인 중 2가지 이상에 해당하는 경우에 난소기능 저하로 진단합니다.

① 난소기능 검사(Ovarian reserve test)결과 기능저하

<난소기능 검사결과 비정상 기준>

⋅초기 난포기 질식 초음파상 양측 난소에 난포수(Antral follicle count:AFC)가 6개 이하

⋅AMH 검사결과 1.0ng/mL이하

⋅FSH 12mIU/ml이상

② POR(Poor Ovarian Reserve)의 위험인자

- 나이 40이상, 터너증후군(Turner syndrome), FMR1 premutation, 골반염증(Pelvic infection), 난관손상(Tubal damage), 클라미디아 검사 양성(Chlamydia antibody test: +), 자궁내막증(Ovarian endometrioma), 난소낭종 수술력(Ovarian surgery for ovarian  cysts), 골반장기 과거 수술력, 항암치료(Chemotherapy, 특히 alkylating agent), 생리주기가 짧아짐(Shortening of the menstrual cycle) 등

③ POR(Poor Ovarian Response) 과거력

- 3개 미만의 growing follicle로 인하여 cycle이 취소되거나 혹은 적어도 하루에 150IU FSH 이상을 적용한 ovarian stimulation protocol에서 3개 이하의 oocytes가 얻어지는 경우

7

보조생식술 급여기준의 적응증 중 원인불명 난임의 검사 기준은 어떻게 되나요?

기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’에서 적용된 의학적 기준 가이드라인의 검사기준과 동일하게 적용됩니다.

<참고> 난임부부 시술비 지원사업에서 제시한 검사기준

‣ 정액검사: 인간정액 검사 및 처리 매뉴얼(제5판, 세계보건기구)의  정상기준에 따름(총 사정액 1.5ml 이상, 정자수 1천5백만/ml 이상, 전진성 운동 정자의 비율이 32% 이상이거나 운동성 있는 정자비율이 40% 이상, 엄격기준에 따른 정상적인 모양의 정자 4% 이상)

‣ 배란기능: 황체기 중반 혈중 프로게스테론 검사로 확인하는 것을 추천하나, 규칙적인 월경주기를 가지면서 배란증상을 보일 경우 정상배란으로 판단 가능

‣ 자궁강 및 난관검사: 자궁난관조영술(HSG) 혹은 HyCoSy, 복강경검사나 개복수술 중 진단하는 것을 원칙으로 하며, 검사 결과 최소한 한쪽 나팔관은 정상이어야 함

8

우리나라에 거주하는 외국남성(건강보험 가입 안 됨)과 결혼한 한국인 여성(건강보험 가입)이 보조생식술 시술시 급여 인정이 가능한가요?

보조생식술 급여 적용 대상자에 해당된다면 건강보험에 가입되어 있는 한국인 여성의 경우 급여 적용됩니다.

9

민법 제812조에 따라 혼인상태에 있는 경우란?

민법 제812조제1항에 의거 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에서 정한 바에 따라 법률상 혼인신고를 통해 법률적인 효력이 발생한 경우를 의미합니다.

※ 고시 제2019-228호, ’19.10.24. 시행 <추가> 연번1~7번

10

‘19년 10월 24일자로 확대되는 보조생식술 급여기준과 관련하여 “사실상의 혼인관계인 난임부부 (이하 ’사실혼 부부‘)”는 어떻게 확인하나요?

의료기관에서는 사실혼 부부 관계 확인이 어렵기 때문에 사실혼 부부 관계 당사자가 관할 보건소를 먼저 방문하여 확인 절차를 거친 뒤 난임시술 의료기관의 진료를 받아야 합니다. 이때의 확인 절차는 ‘난임부부 시술비 지원사업’에서 정한 지침을 따릅니다.

이 지침은 보건복지부 홈페이지(http://www.mohw.go.kr)> 정보> 연구/조사/발간자료 검색창에 ‘모자보건사업’으로 검색 후 확인할 수 있습니다.

11

의료기관에서는 내원한 환자의 사실혼 여부를 어떻게 확인할 수 있나요?

‘난임부부 시술비 지원사업’에서 정한 지침에 따라 관할 보건소가 발부한 ‘지원결정통지서’를 당사자로부터 제출받아 확인합니다. (해당 통지서 예시는 지원사업 지침을 참조하면 됩니다)

12

사실혼 부부의 보조생식술 건강보험 급여 적용을 위해 난임시술 의료기관이 별도로 등록해야 하는 절차가 있나요?

국민건강보험공단 (신)요양기관정보마당 등록 시 [증빙자료 확인]란에 ‘지원결정통지서(사실혼 확인)’ 구분에 체크 후, 사실혼 확인기관(관할 보건소)을 입력하면 “법적 혼인상태에 있는 난임부부 (이하 ’법률혼 부부‘)”와 동일하게 급여대상자 등록이 가능합니다.

13

사실혼 부부에게 제출받은 ‘지원결정통지서’를 난임시술 의료기관에서 국민건강보험공단 등록시스템에 업로드하여야 하나요?

‘지원결정통지서’는 별도로 업로드할 필요가 없으며, 신규 대상자 등록 시 등록시스템에 확인기관을 입력하고 법률혼 부부의 혼인관계증명서와 동일하게 의료기관에 원본을 보관해주시면 됩니다.

14

‘19년 10월 24일자로 확대된 보조생식술 급여기준과 관련하여 ’사실혼 부부‘는 ’법률혼 부부‘와 급여기준을 동일하게 적용하나요?

사실혼 부부도 법률혼 부부와 동일한 급여기준(요양급여 대상자, 인정범위, 적응증, 횟수)을 적용합니다.

15

사실혼 부부는 매 시술회차 시작 시 사실혼 관계임을 확인해야 하나요?

‘난임부부 시술비 지원사업’에서 정한 절차에 따라, 매 회차 지원신청일 기준으로 사실혼 부부임을 확인하여 결정통지서가 발급됩니다. 그러므로 매 시술 시작 시 확인해 주셔야 합니다.

16

시술회차 시작 당시 사실혼 부부였으나, 시술 진행 도중 해당 혼인관계가 변동되면 어떻게 하나요?

해당 시술회차까지는 해당 시술회차 시작시 확인된 혼인관계에 근거하여 건강보험을 적용합니다. 급여적용 인정횟수는 대상자(난임부부) 기준이므로 법률혼 관계로 전환되는 경우에는 사실혼 관계에 있을 당시 건강보험 적용 횟수를 합산하여 적용하며, 이때 국민건강보험공단 (신)요양기관정보마당의 난임시술대상자 조회‧등록시스템 입력은 법률혼 관계로 시술을 등록하여야 합니다.

□ 급여인정횟수 관련

연번

질의 및 답변

1

‘17.10.1. 보조생식술 급여와 관련하여 ‘난임부부 시술비 지원사업’시 지원횟수가 초과된 경우 급여 적용받을 수 없나요?

보조생식술 급여 적용시 급여인정 횟수는 ‘난임부부 시술비 지원사업’의 지원횟수와 연계됩니다. 따라서 지원사업시 지원받은 횟수를 신선배아 4회, 동결배아 3회, 인공수정 3회에서 차감한 횟수만큼 급여 적용을 받게 됩니다.

(예시)

지원사업을 통한 지원횟수	잔여횟수
신선배아 3회, 인공수정 3회	신선배아 1회, 동결배아 3회
신선배아 4회, 인공수정 3회	동결배아 3회,
신선배아 2회, 동결배아 4회, 인공수정 3회	신선배아 2회

더불어 ‘난임부부 시술비 지원사업’의 지원횟수를 소진한 대상자 중 2018.1.1.부터 시술을 시작하는 경우 아래와 같이 추가 급여횟수를 제공합니다. (3회 이상일 경우 2회 추가, 2회일 경우 1회 추가, 1회의 경우 추가제공 없음)

신선배아		동결배아		인공수정
기지원받은 횟수	급여횟수 (추가제공)	기지원받은 횟수	급여횟수 (추가제공)	기지원받은 횟수	급여횟수 (추가제공)
4회	2회	3회	2회	3회	2회
3회	2회	2회	1회	2회	1회
2회	1회	-	-	-	-

2

동결배아(체외수정) 급여횟수를 다 소진하였고 신선배아(체외수정)는 한번도 시행하지 않았으나, 동결배아(체외수정)를 원하는 경우 급여 적용이 가능한가요?

신선배아와 동결배아 횟수의 교차적용 불가하므로 동결배아 시행에 대해서는 급여적용 되지 않습니다.

3

인공수정 진행 중 신선배아로 전환하여 시술받은 경우 급여횟수는 어떻게 적용하나요?

신선배아의 급여횟수로 적용합니다. 이때 시술과정 진행 중 만 45세 이상이 되더라도 시술시작일 기준으로 해당 보조생식술 진료기간은 본인부담률 30%를 적용합니다.

인공수정 급여횟수는 초과하였으나 신선배아는 급여횟수 이내인 경우 해당 보조생식술 진료기간은 모두 급여로 적용합니다. 반대로 인공수정은 급여횟수 이내이나 신선배아는 급여횟수 초과인 경우에는 해당 보조생식술 진료기간의 보조생식술 시술행위는 비급여 적용합니다(건강보험 난임시술 급여 대상자 내역 변경 신고서 지사로 접수).

4

신선배아 진행 중 난자채취를 시도하였으나 실패하고, 난포발육상태를 고려하여 인공수정으로 전환시 급여횟수는 어떻게 적용하나요?

난자채취를 시도하였으므로 신선배아의 급여횟수로 적용하되, 인공수정 급여횟수는 적용하지 않습니다.

단, 공난포(난자가 하나도 채취되지 않은 경우)만 채취되어 인공수정으로 전환하여 시행하는 경우에는 신선배아 급여횟수는 차감하지 않으며 인공수정 급여횟수만 적용합니다. (※ 건보공단 ‘(신)요양기관정보마당‘에 시술유형 변경(기등록된 신선배아 종결처리 후 인공수정 등록) 필요, 요양급여비용 청구시 줄단위 특정내역(JX999)에 ’공난포만 채취‘ 기재)

이때 시술과정 진행 중 만 45세 이상이 되더라도 시술시작일 기준으로 해당 보조생식술 진료기간은 본인부담률 30%를 적용합니다.

5

신선배아 진행 중 이전에 냉동보관해 둔 배아를 해동하여 같이 이식하는 경우 급여횟수는 어떻게 적용하나요?

신선배아의 급여횟수로 적용하되, 동결배아 급여횟수는 적용하지 않습니다.

단, 공난포(난자가 하나도 채취되지 않은 경우)만 채취되어 배아를 해동하여 이식하는 경우에는 신선배아 급여횟수는 차감하지 않으며 동결배아 급여횟수만 적용합니다. (※ 건보공단 ‘(신)요양기관정보마당‘에 시술유형 변경(신선배아 등록 건 종결처리 후 동결배아 등록) 필요, 요양급여비용 청구시 줄단위 특정내역(JX999)에 ’공난포만 채취‘ 기재)

이때 시술과정 진행 중 만 45세 이상이 되더라도 시술시작일 기준으로 해당 보조생식술 진료기간은 본인부담률 30%를 적용합니다.

6

동결된 정자나 난자를 해동하여 시술을 진행하는 경우에도 동결배아로 적용하나요?

동결된 배아를 해동하여 시술을 진행하는 경우에만 동결배아로 적용합니다. 동결된 배아 외 동결된 정자나 난자를 해동하여 시술하는 경우에는 신선배아로 적용합니다.

7

과배란유도를 위한 약제 투여 이후 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리 후 내원하여 보조생식술을 실시하기로 결정한 이후 난자채취 전에 시술을 중단한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?

급여횟수는 보조생식술 유형별로 아래와 같은 시술행위를 실시해야 급여횟수를 적용하므로 난자채취 전에 중단된 경우 급여횟수를 적용하지 않습니다. 다만, 급여횟수 이내 시술인 경우 보조생식술 진료기간인 약제투여일(또는 생리 후 내원일)부터 시술 종료일까지는 급여 적용합니다.

- 신선배아: 자641 난자채취 및 처리

- 동결배아: 자643 해동

- 인공수정: 자646 자궁강내 정자주입술

8

과배란유도제 투여 이후 난자채취를 시도하였으나 공난포만 채취되어 시술을 중단한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?

난자채취를 시도하였으나 공난포*만 채취되어 시술이 중단된 경우,  시술횟수는 차감하지 않으며, 보조생식술 진료시작일이 2019.7.1.부터 본인부담률 30%(선별급여의 경우 50%)를 적용합니다.

* 공난포: 난자가 하나도 채취되지 않은 경우를 의미하며, 채취된 난자의 질이 좋지 않은 경우는 해당하지 않음

9

과배란유도제 투여 이후 정자 및 난자를 채취하여 수정하였으나, 배양된 건강한 배아가 없어 이식을 하지 못한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?

난자채취 실시 이후 중단하였으므로 급여횟수를 적용합니다. 또한 해당 보조생식술 진료기간은 급여횟수 이내의 시술인 경우 급여 적용합니다.

10

무자격자인 여성이 추후 건강보험 자격을 획득하면 무자격자일 때 시술받은 보조생식술 횟수와 연계되나요?

건강보험(의료급여 등 포함) 자격시 시술받은 횟수 및 기존 지원사업에서 지원받은 횟수만 적용되고, 무자격시 시술받은 횟수는 적용되지 않습니다.

11

재혼하였을 경우 급여횟수는 어떻게 적용되나요?

재혼하였다면 급여횟수는 처음부터 다시 적용됩니다.

12

건강보험을 적용하여 진행한 체외수정(신선배아) 시술이 중단된 경우, 환자의 원에 의해 해당차수를 비급여로 적용하고 급여횟수를 차감하지 않아도 되나요?

건강보험을 적용하여 시술을 진행할 수 있는 경우에도 불구하고 환자의 원에 의해 비급여를 적용하는 것은 허용되지 않습니다.

13

공난포만 채취된 경우에는 급여횟수를 차감하지 않는다고 하는데, 시술시작일이 2018.1.1.인 경우부터 적용되는 건가요?

2018.1.1. 실시한 난자채취부터 적용합니다.

따라서 배란유도제 투여 등 시술시작일이 2018.1.1.이전이더라도 2018.1.1.부터 난자채취를 실시하였으나 공난포만 채취되어 시술을 중단한 경우 해당 차수는 급여횟수를 적용하지 않습니다.

□ 본인부담률 관련

연번	질의 및 답변
1	난임을 진단받기 위해 검사를 실시한 경우(예: 자궁난관조영술)에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	보조생식술 진료기간 전 난임을 진단받기 위해 실시한 검사는 현행 본인부담률로 급여 적용합니다. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용입니다.
2	배란유도제 투여 전에 보조생식술 필요여부를 판단하기 위해 검사를 실시한 경우(예: 자궁난관조영술)에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	배란유도제 투여 전 보조생식술 필요여부를 판단하기 위해 실시한 검사는 현행 본인부담률로 급여 적용합니다. 난임부부에게 보조생식술 시행시 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용입니다.
3	배아 이식 후 임신여부 확인을 위해 내원한 경우에도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	배아 이식 후, 임신여부 확인을 위해 내원한 경우는 현행 본인부담률로 급여 적용합니다. 난임부부에게 보조생식술 시행시 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 보조생식술 진료기간(과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는 경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간)의 요양급여비용입니다.
4	과배란유도제 투여 전 조기배란억제제를 투여하는 경우 보조생식술 진료기간의 시작일은 언제부터인가요?
	조기배란억제가 필요하여 과배란유도제 투여 전에 조기배란억제제를 투여하는 경우(장기요법) 급여를 적용하는 보조생식술 진료 시작일은 조기배란억제제 처방일부터입니다.
5	자연주기를 이용한 보조생식술을 진행하는 경우 보조생식술 진료기간의 시작일은 언제부터인가요?
	생리시작 후 2~3일경 내원하여 초음파 검사 등을 실시 후 자연주기를 이용한 보조생식술 시술을 진행하기로 결정하였다면 진료 당일이 진료 시작일이 됩니다.
6	급여적용 인정횟수를 초과하여 보조생식술을 시술받는 경우 약제를 포함한 보조생식술 과정 전부가 비급여인가요?
	급여적용 인정횟수 초과시에는 보조생식술 시술행위료*는 비급여이며, 이외 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서는 급여로 적용되며 현행 종별 본인부담률을 적용합니다. *(시술행위료) 자640 정자채취 및 처리, 자641 난자채취 및 처리, 자642 수정 및 확인, 자643 해동, 자644 배아 배양 및 관찰, 자645 배아이식, 자646 자궁강내 정자주입술 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.
7	여성 연령 만 45세 이상인 경우 보조생식술을 시술받는 경우 보조생식술 과정 전부가 본인부담률 50% 인가요?
	여성 연령이 만 45세 이상인 경우 기준에서 정하는 횟수에 대하여 보조생식술 시술행위료는 선별급여(본인부담률 50%)를 적용하며(급여횟수 초과시는 비급여), 이외 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서는 본인부담률 30%(보조생식술 시술행위료가 비급여인 경우는 현행 종별 본인부담률)을 적용합니다. 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.
8	보조생식술 당일 합병증이 발생하여 함께 진료받는 경우 본인부담률은 어떻게 적용하나요?
	합병증을 포함한 요양급여에 대해 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의한 본인부담률 30%를 적용받습니다. ※ 하나의 명세서에 보조생식술 및 합병증 관련 요양급여비용 청구
9	보조생식술 당일 타상병에 대해서도 진료받은 경우 본인부담률은 어떻게 적용하나요?
	보조생식술과 관련된 요양급여비용은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의한 본인부담률 30%를 적용하고, 타상병에 대한 진료는 현행 종별 본인부담률을 적용합니다. ※ 타상병에 대한 요양급여비용은 분리청구
10	보조생식술 진료기간의 요양급여비용은 종별 상관없이 본인부담률을 30% 적용하나요?
	종별 상관없이 보조생식술 진료기간의 요양급여비용은 본인부담률 30%(만 45세 이상의 보조생식술 시술행위료는 선별급여 (본인부담률 50%))를 적용합니다. 다만, 상급종합병원의 경우 진찰료를 제외한 요양급여비용에 대해 본인부담률 30%(만 45세 이상의 보조생식술 시술행위료는 선별급여(본인부담률 50%))를 적용합니다.
11	의료급여수급권자나 차상위인 경우 보조생식술 진료기간의 본인부담률은 어떻게 되나요?
	의료급여수급권자나 차상위인 경우 현행 통상적인 외래본인부담금(률)을 적용하되, 만 45세 이상의 보조생식술 시술행위료는 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.
12	외래에서 보조생식술 시술 행위를 한 당일 입원을 한 경우에 본인부담률은 어떻게 되나요?
	입원본인부담률을 적용하되, 보조생식술 시술행위료는 본인부담률 30%(만 45세 이상의 보조생식술 시술행위료는 선별급여(본인부담률 50%))를 적용합니다.
13	의료급여수급권자나 차상위인 경우 보조생식술 시술 행위를 한 당일 입원을 한 경우에 본인부담률은 어떻게 되나요?
	의료급여수급권자나 차상위의 경우 보조생식술 시술행위를 포함하여 현행 통상적인 입원본인부담금(률)을 적용하되, 만 45세 이상의 보조생식술 시술행위료는 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.
14	보조생식술 합병증이 발생하여 다음날 합병증에 대한 진료만 실시한 경우에도 본인부담률을 30% 적용할 수 있나요?
	보조생식술 급여 대상자(만 45세 이상 선별급여 대상자 포함)에게 보조생식술 진료기간 동안에는 보조생식술 진료 당일 이외 내원하여 진료한 합병증 치료에 대해서도 본인부담률 30%가 적용됩니다.
15	보조생식술 급여 대상자에게 보조생식술 진료기간에 발생한 ‘외래-의료질평가지원금’도 본인부담률을 30% 적용하나요?
	보조생식술 급여 대상자(만 45세 이상 선별급여 대상자 포함)에게 보조생식술 진료기간에 발생한 ‘외래-의료질평가지원금’은 본인부담률 30% 적용합니다.
※ 고시 제2017-170호(2017.10.1. 시행) & 고시 제2017-263호, 265호(2018.1.1. 시행) 관련 □ 2017.10.1. 및 2018.1.1. 시행 연번 1~4번
16		건강보험이 적용되는 난임치료 시술(보조생식술)이란 무엇인가요?
		남성의 정자와 여성의 난자의 수정을 보조하기 위한 일련의 의학적 시술로 난자를 채취해 체외에서 수정시킨 뒤 생성된 배아를 자궁내로 이식하는 체외수정(일명 시험관시술)과 남성의 정자를 채취해 여성의 배란시기에 맞추어 여성의 자궁 등으로 직접 주입하는 인공수정을 일컬어 난임치료 시술(보조생식술)이라고 합니다.
17			난임치료 시술은 모두 건강보험이 적용되나요?
			체외수정 및 인공수정에 포함된 필수 시술은 모두 건강보험이 적용됩니다. •체외수정 : 정자·난자채취 및 처리 → 수정 및 확인 → 배아 배양 및 관찰 → 배아 이식 (동결배아 이식의 경우 해동 과정도 급여) •인공수정 : 정자채취 및 처리 → 자궁강내 정자주입술
18			시술과정에서 필요한 약제나 이를 주사맞는 비용도 비싸서 부담이 됐는데
			과배란 유도, 배란촉진, 조기배란 방지, 착상 보조 등에 사용되는 대부분의 약제는 건강보험이 적용되고, 급여 약제 투여시에는 관련 주사료 등 행위료도 모두 건강보험이 적용됩니다. 다만, 일부 환자에게만 선택적으로 사용되는 약제(반복 유산ㆍ착상 실패 환자 등에게 적용되는 착상보조제 등)는 전액본인부담으로 사용 가능합니다. 참고로, 2017.10.1일 이후에도 난임치료에 필요한 약제는 지속적으로 건강보험 적용 확대를 추진할 예정입니다.
19			보조생식술과 관련된 각종 검사나 초음파 검사도 건강보험이 적용되나요?
			보조생식술에 소용된 비용이 급여 적용되므로 해당 검사들은 원칙적으로 모두 급여로 전환됩니다. 다만, 개별 검사별 급여기준이 별도 존재하거나 비급여로 명시되어 있는 경우의 급여여부는 해당 기준에 따라 적용됩니다. 초음파 검사는 보조생식술 시술을 위해 시행되는 경우 「초음파 검사의 급여기준」에 의거 건강보험을 적용합니다.

□ 산정 및 청구방법

연번

질의 및 답변

1

‘자641 난자채취 및 처리’의 ‘가. 성숙난자’와 ‘나. 미성숙난자’는 각각 어떠한 경우에 산정하나요?

‘가. 성숙난자’는 과배란 유도를 통해 난포내에서 충분히 성숙된 난자를 채취하는 것을 목적으로 실시한 경우에 산정하며, ‘나. 미성숙 난자’는 난포내에서 충분히 성숙시키지 않은 상태의 난자를 채취하는 것을 목적으로 실시한 경우에 산정합니다.

2

‘자642 수정 및 확인’에 해당하는 개수구간은 수정을 시도한 개수와 수정이 확인된 개수 중 어느 것을 적용하나요?

수정을 시도한 개수를 적용합니다. 즉, 12개의 난자를 채취하여 일반 수정을 시도하였으나 이식날 확인한 수정된 개수가 9개인 경우 ‘수정 및 확인_일반 체외수정_11개이상(R6472)’을 산정합니다.

3

half ICSI 수정(일부는 ‘일반 체외수정(IVF)’을 시행, 일부는 ‘세포질내 정자주입술(ICSI)’ 시행)한 경우 ‘자642 수정 및 확인’은 어떻게 산정하나요?

‘세포질내 정자주입술(ICSI)’ 인정기준에 해당하는 환자에게 half ICSI 수정을 시행한 경우 ‘세포질내 정자주입술(ICSI)’의 소정점수만 산정하고, 인정기준에 해당하지 않는 환자에게 시행한 경우에는 ‘일반 체외수정(IVF)’의 소정점수만 산정합니다. 이때 개수구간은 각각의 수정방법을 실시한 개수를 적용합니다.

[예] ‘세포질내 정자주입술(ICSI)’ 인정기준에 해당하는 환자로부터 채취한 12개의 난자 중 7개는 ‘일반 체외수정(IVF)’을 시도하고, 5개는 ‘세포질내 정자주입술(ICSI)’을 시행한 경우 ‘세포질내 정자주입술_1~5개(R6481)’를 산정합니다.

4

‘자644 배아 배양 및 관찰’에 해당하는 개수구간은 배양 시작 시 배아 개수와 이식 또는 냉동으로 배양을 종료한 시점에서의 배아 개수 중 어느 것을 적용하나요?

배양 시작 시 배아 개수를 적용합니다. 즉, 12개의 배아를 배양하였으나 3일 배양 후 이식날 8개의 배아를 확인한 경우 ‘배양 및 관찰_수정확인 후 3일이상 배양_11개이상(R6523)’을 산정합니다.

5

‘자644 배아 배양 및 관찰’ 일수는 어떻게 산정하나요?

배양일수는 ‘수정일+2’을 배양 1일째로 산정합니다.

수정일	수정일+1	수정일+2	수정일+3
배양일수	0일	1일	2일

[예]

날짜	8일(월)	9일(화)	10일(수)	11일(목)		12일(금)	13일(토)~
설명	채취 및 수정	수정확인	1일 배양	2일 배양		3일 배양	4일 배양~
배양일수			10일(수) 또는 11일(목) 배아이식시 ‘1~2일 배양’ 산정		12일(금) 이후 배아이식시 ‘3일 이상 배양’ 산정

6

3일 배양 상태에서 동결한 배아를 해동 후, 며칠 추가 배양하여 포배기 배아로 성장시켜 이식하는 경우 추가 배양은 어떻게 산정하나요?

해동한 날을 수정확인한 날로 간주하여 해동 후 추가하여 배양한 일수 및 개수구간에 해당하는 소정점수를 산정합니다.

[예]

날짜	9일(화)	10일(수)	11일(목)	12일(금)	13일(토)~
설명	해동 및 추가배양시작	1일 배양	2일 배양	3일 배양	4일 배양~
배양일수		10일(수) 또는 11일(목) 배아이식시 ‘1~2일 배양’ 산정		12일(금) 이후 배아이식시 ‘3일 이상 배양’ 산정

7

3일 배양하여 배아를 이식하고, 남은 배아들을 추가로 5~7일까지 배양하여 동결하는 경우, 추가 배양은 어떻게 산정하나요?

배아이식날을 기준으로 배양한 일수를 적용하여 산정합니다.

8

‘자645 배아 이식’시 자궁경부의 해부학적 이상이 있는 경우는 어떤 경우를 의미하나요?

자궁경부의 해부학적 이상이란 협착, 유착, 용종, 비정상 소낭선, 심한 비틀림, 수축, 오목, 심한 자궁경전, 노출이 잘 되지 않는 경우 등이 해당됩니다.

9

‘경자궁근층 이식(R6550)’은 어떠한 경우에 시행하나요?

자궁근층(transmyometrial)을 통한 배아이식은 자궁경관이 없는 경우(선천적 혹은 후천적)나 자궁경관폐쇄로 인해 자궁경관을 통한 배아이식을 할 수 없는 경우에 인정합니다.

10

보조생식술 시술을 위해 과배란유도제를 처방받는 날 시행한 초음파는 급여가 적용되나요?

급여 적용됩니다. 보조생식술 진료 시작일에 시행한 초음파는 ‘복부-여성생식기 초음파_일반(EB455)’으로 산정하며, 이후 난포의 크기, 자궁내막 상태 등을 추적 관찰하기 위해 난자채취 전까지 시행하는 초음파도 ‘단순초음파(Ⅱ)(EB402)’를 산정하여 급여 적용합니다.

11

자연주기를 이용한 보조생식술 시술을 위해 생리시작 후 내원하여 초음파를 시행한 경우에도 급여가 적용되나요?

약제 투여 여부와 관계없이 생리시작 후 내원하여 시행한 초음파는 ‘복부-여성생식기 초음파_일반(EB455)’으로 산정하고, 이후 난포의 크기, 자궁내막 상태 등을 추적 관찰하기 위해 난자채취 전까지 시행하는 초음파는 ‘단순초음파(Ⅱ)(EB402)’를 산정하여 급여 적용합니다.

12

난자채취시 초음파를 시행한 경우 초음파 비용은 별도 산정이 가능한가요?

난자채취나 배아이식시 시행한 유도초음파의 경우 해당 시술비용에 포함되어 있으므로 별도 산정이 불가합니다.

13

보조생식술 진료기간의 요양급여비용 청구시 명세서 구분자를 기재해야 하나요?

보조생식술 진료기간의 요양급여비용을 청구하는 명세서에는 특정내역 MT002(특정기호)란에 'F021'기재하여 청구합니다. 이 경우, ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2 및 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣에 따른 본인부담경감 자격이 있는 경우 본인부담경감 특정기호 코드는 기재하지 않습니다.

14

의원급 외래인 경우 보조생식술 진료기간과 그 외 진료의 본인부담률이 30%로 동일한데도 특정기호 F021을 기재해야 하나요?

건보공단 대상자 사전등록 시스템에 등록된 정보와 비교하여 급여 적용여부가 결정되므로 특정기호 F021을 반드시 기재하여야 합니다.

15

보조생식술 진료기간에 타상병과 동시 진료시 청구는 어떻게 하나요?

보조생식술과 타상병 요양급여비용은 명세서를 각각 분리하여 작성하되,  보조생식술 관련 명세서에는 특정내역 MT002(특정기호)란에 ‘F021’을 기재하고, 타상병 관련 명세서에는 특정내역 MT001(상해외인)란에 ‘T’를 기재하여 청구합니다.

특정내역 구분코드	요양급여비용 명세서
	보조생식술 관련	타상병 관련
특정내역 MT002(특정기호)	F021	-
특정내역 MT001(상해외인)	-	T
본인부담률	30% (만45세이상 선별급여 50%)	현행 법정 본인부담률

16

외래에서 보조생식술 시술 행위를 한 당일 입원을 한 경우에 청구는 어떻게 하나요?

보조생식술 관련 요양급여비용도 입원명세서로 청구하되, 입원 진료내역과 명세서를 분리하여 작성하며, 특정내역 MT002(특정기호)란에 ‘F021’과 특정내역 MT001(상해외인)란에 ‘T’를 기재하여 청구합니다.

(예시) 만 44세 보조생식술 요양급여 대상자가 외래에서 요양급여 적용 보조생식술 진료 후 당일 입원한 경우

구분	요양급여비용 명세서
	보조생식술 진료내역	입원 진료내역
명세서 서식	입원명세서	입원명세서
특정내역 MT002(특정기호)	F021	-
특정내역 MT001(상해외인)	T	-
본인부담률	30% (만45세이상 선별급여 50%)	현행 법정 본인부담률

17

자연임신을 시도하기 위해 과배란유도제를 투여받는 경우에도 약제 및 초음파가 급여 적용 되나요?

자연임신을 시도하기 위한 배란유도제 사용에 대해서는 고시 ‘난임 관련 진료의 급여여부’에 따라 급여적용이 가능합니다. 다만, 보조생식술시 사용하는 경우에 급여를 인정하는 약제나 초음파에 대해서는 보조생식술을 시술받는 경우에만 급여가 적용됩니다.

18

단순초음파를 시행한 경우 특정내역 JS013을 기재해야 하나요?

과배란유도제 투여 등 후 난포의 크기, 자궁내막 상태 등을 추적 관찰하기 위해 단순초음파(Ⅱ)(EB402)를 시행하는 경우 JS013(단순․유도초음파 세부내역)을 기재해야 합니다.

[예]

□ 해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)*/구체적 사유

* 수가코드(5단코드)는 단순․유도초음파를 시행하게 된 관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재

□ 기재형식: X(1)/X(5)/X(200)

□ (예시) JS013 I//보조생식술

* 초음파 시행 당일 관련 행위 없으므로 수가코드(5단코드)는 기재 생략

19

일반 체외수정을 시도하였으나 실패하여 세포질내 정자주입술(ICSI)을 시행한 경우 ‘자642 수정 및 확인’은 어떻게 산정하나요?

세포질내 정자주입술의 급여기준 중 ‘차. 이번 일반 체외수정 실시 후 수정 실패한 경우’에 해당하므로 요양급여를 인정합니다. 다만, 개수 구간은 세포질내 정자주입술을 실시한 개수만을 적용하여 산정합니다.

20

난관조영초음파를 시행하는 경우에도 급여 적용이 되나요?

현행 ‘초음파 검사의 급여기준‘에 해당하지 않는 경우 급여 적용 되지 않습니다.

21

미리 정자를 채취하여 냉동 보관하였다가 난자채취시 해동하여 수정시도하는 경우, 정자채취 비용과 해동 비용은 급여 적용되나요?

보조생식술 진료 시작일(과배란유도제 투여 등) 후에 정자를 미리 채취한 경우 채취비용은 급여이나 해동 비용은 비급여입니다.

다만, 보조생식술 진료 시작일(과배란유도제 투여 등) 전에 정자를 미리 채취한 경우에는 정자채취 비용과 해동 비용 모두 비급여입니다.

22

보조생식술 당일 환자가 원하여 입원을 하는 경우에도 입원료 등 관련 비용은 급여 적용 가능한가요?

「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」[별표1]에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안 되므로 급여로 적용할 수 없습니다.

23

난자채취시 OPU needle을 2개 사용한 경우 재료대 추가 산정이 가능한가요?

보조생식술 행위에는 관련 치료재료 비용이 포함되어 있으므로 별도 산정이 불가능합니다.

24

체외수정(신선배아) 시술 중 이전에 냉동해 두었던 배아를 해동하여 같이 이식하는 경우 해동 비용은 급여 적용 가능한가요?

신선배아 시술 중 동결배아를 해동하여 같이 이식하는 경우 이 때 해동에 대한 비용은 급여 적용합니다.

25

과배란유도제 투여 이후 난포의 크기, 자궁내막 상태 등을 추적 관찰하기 위한 초음파를 타병원에 실시하는 경우 급여 적용 가능한가요?

보조생식술 시술을 받는 병원이 아닌 타병원에서 초음파를 시행한 경우

① 타병원이 난임시술 지정기관이라면 급여 적용하여 ‘단순초음파(Ⅱ)(EB402)’를 산정하되 해당 병원의 종별 본인부담률을 적용합니다.

② 타병원이 난임시술 지정기관이 아니라면 초음파는 비급여입니다.

26

남편에게 발생한 비용(예: 정자채취 및 처리)을 부인 명세서에 청구해도 되나요?

건강보험 적용에 따라 진료내역은 실제 진료는 받은 사람에게 청구되어야 하며, 남편에게 발생한 비용은 남편 명세서에 작성해야 합니다.

27

배아이식 후 합병증으로 복수가 차서 복수천자를 하는 경우 유도초음파를 사용하였다면 초음파는 급여가 적용되나요?

보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우 이외는 현행 초음파 급여기준과 동일합니다. 즉, 급여대상인 4대 중증질환자 또는 임산부 초음파 이외에는 비급여이므로 복수천자시 유도초음파는 비급여입니다.

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동결배아 이식을 위해 내원하여 초음파를 시행한 경우 급여가 적용되나요?

동결배아 이식 위해 내원하여 초음파를 시행한 경우에도 첫 번째 초음파는 ‘복부-여성생식기 초음파_일반(EB455)’으로 산정하며, 이후 추적 관찰하기 위해 시행하는 초음파 ‘단순초음파(Ⅱ)(EB402)’를 산정하여 급여 적용합니다.

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인공수정 당일 ‘자궁강내 정자주입술’ 실시 전에 초음파를 시행한 경우 급여가 적용되나요?

인공수정 당일 시술 전에 난포 크기 및 자궁내막 상태 등을 관찰하기 위해 시행한 초음파는 ‘단순초음파(Ⅱ)(EB402)’를 산정하여 급여 적용합니다.

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냉동배아를 해동하였으나 배아상태가 좋지 않아 다른 배아를 해동하는 경우 ‘해동’ 비용은 2회 산정 가능한가요?

동일 시술주기내 2회 이상 실시하더라도 별도 산정 가능하다는 ‘주’ 사항이 없는 경우에는 1회만 산정 가능합니다.

31

인공수정시 난포 자라는 속도가 달라 정자주입술을 2회 실시하는 경우 ‘자궁강내 정자주입술’ 비용은 2회 산정 가능한가요?

동일 시술주기내 2회 이상 실시하더라도 별도 산정 가능하다는 ‘주’ 사항이 없는 경우에는 1회만 산정 가능합니다.

32

난자채취를 2회 실시하는 경우 ‘난자채취 및 처리’ 비용은 2회 산정 가능한가요?

동일 시술주기내 2회 이상 실시하더라도 별도 산정 가능하다는 ‘주’ 사항이 없는 경우에는 1회만 산정 가능합니다.

33

‘배아 배양 및 관찰‘의 배양일수는 배아 이식일을 기준으로 적용하는데, 환자상태 등을 고려하여 배아이식을 하지 못하고 배아를 냉동하는 경우 배양일수는 언제를 기준으로 적용하나요?

배아이식을 하지 못하고 냉동하는 경우에는 배아 이식일 대신 냉동 시작일을 적용하여 산정합니다.

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급여 적용되는 보조생식술 진료 시작일(과배란유도제 투여 등) 전에 TESE로 정자를 미리 채취하는 경우 시술비용은 비급여라고 알고 있습니다. 그럼 이때 보조생식술과 관련하여 발생하는 마취료, 입원료, 조직검사 등은 급여가 적용되나요?

보조생식술 급여기준에 해당하지 않아 해당 시술이 비급여인 경우에도 보조생식술 행위를 제외한 마취료, 입원료 등은 현행 급여기준에 해당한 경우 급여가 적용되며, 현행 종별 본인부담률을 적용합니다.

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여성 난임 원인에 의해 보조생식술을 시술하는 경우 남편의 정자채취 시 어떤 상병코드를 기재해야 하나요?

‘Z318 기타 출산관리’ 상병코드를 기재하면 됩니다.

※ 여성의 경우 체외수정은 ‘Z312 시험관수정’을 인공수정은 ‘Z311 인공정액주입’ 상병코드를 기재합니다.

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신선배아이식을 위해 성숙난자 채취를 목적으로 난자채취를 시행하였으나 성숙난자와 미성숙난자가 모두 채취된 경우 어떻게 산정하나요?

과배란 유도를 통해 난포내에서 충분히 성숙된 난자를 채취하는 것을 목적으로 실시한 경우에는 ‘성숙난자’로 산정하며, 이 경우 미성숙난자가 채취되었어도 ‘성숙난자’ 수가로 산정합니다. 단, 개수구간은 채취된 미성숙난자개수를 포함합니다.

(예) 성숙난자 채취 목적으로 난자채취 시행. 성숙난자 9개, 미성숙난자 2개 채취

→ 성숙난자 11개이상 (R6440) 산정

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선택적 유산을 시행하는 경우 진찰료, 검사료 등 관련 비용은 급여가 적용되나요?

‘보조생식술 후 선택적 유산 급여여부(보건복지부 고시 제2017-170호)’에 의거 모자보건법 제14조 및 동법 시행령 제15조의 규정에 해당되어 실행하는 선택적 유산은 비급여이므로 진찰료, 검사료 등도 비급여입니다.

□ 기타

연번	질의 및 답변
1	난자공여를 위해 기증자의 생식세포를 채취하는 경우 급여 인정이 가능한가요?
	보조생식술 급여 적용 대상자에게 시술시 급여되므로 기증자에 대한 시술은 급여대상에서 제외됩니다.
2	보조생식술 시술기관에서 처방받은 과배란유도제 등 주사약을 타병원에서 별도로 투약받는 경우 진찰료, 주사 수기료 등은 급여 적용되나요?
	급여 약제(전액본인부담 약제 포함)를 투여받는 경우에는 관련 주사료 등 행위료도 모두 급여 적용되며, 이때 본인부담률은 현행 통상적인 외래본인부담률(30%~60%)을 적용합니다.
3	지원사업과 달리 이식배아수에 대한 급여기준이 없는데 별도의 제한은 없나요?
	요양급여상의 의료행위는 의료관계법령 및 생명윤리 등을 준수하여 시행하는 것을 원칙으로 합니다. 따라서 2015년 국가생명윤리심의위원회 권고 및 난임부부 시술비 지원사업의 ‘체외수정시술 의학적 가이드라인’에 따른 이식배아수 제한을 준수하여 시행하여야 합니다. 또한 안전한 시술환경 조성을 위해 난임시술 지정기관 평가시 이식배아수 준수 여부를 지속적으로 관리할 예정입니다.
4	보조생식술 급여대상자로 체외수정(신선배아) 시술을 위해 과배란유도 약제를 투여하였으나 난포가 잘 자라지 않아 시술이 중단되는 경우, 급여횟수에서 차감되지 않는 것으로 알고 있습니다. 이 경우에도 시술종료일을 입력해야 하나요?
	난자채취 전 중단되어 급여횟수가 차감되지 않는 경우에도 시술종료일을 입력해야 횟수 차감이 되지 않으면서 급여 적용받을 수 있습니다.
5	난임시술 의료기관인 산부인과에서 보조생식술 시술 진행중이나, 해당 의료기관에 비뇨기과 의사가 없는 경우, 타병원(난임시술 의료기관 아님)에서 고환조직 정자채취를 시행할 수 있나요?
	고환조직 정자채취(자640 중 R6411~R6414)가 필요한 보조생식술 급여대상자로 타기관의 비뇨기과 진료가 필요한 경우에는 진료의뢰서를 작성하여 의뢰할 수 있으며, 급여적용(보조생식술 급여대상자 본인부담률 30%, 50%)이 가능합니다. ○ 의뢰기관(난임시술 의료기관만 가능) - 보조생식술 급여대상자 등록 및 비뇨기과 진료 필요시 진료의뢰서 작성 필요 · 진료의뢰서 포함내용 : 시술차수, 여성 연령, 보조생식술 진료시작일 등 ※ 의뢰받는 비뇨기과에서 보조생식술 급여대상자임을 알 수 있도록 정보 제공 ○ 의뢰받는 기관(비뇨기과. 난임시술 의료기관 아니어도 됨) - 진료의뢰서의 내용 확인 - 청구시 ① 명세서 특정내역(MT002)에 F021* 기재 ② 줄단위 특정내역(JX999)에 의뢰한 요양기관기호(8자리 숫자) 기재 * 보조생식술 급여대상자로 본인부담률 30%, 50%적용시 필수 기재 항목임 ○ 다만, 보조생식술 급여대상자에 해당하나 의뢰없이 고환조직 정자채취가 시행된 경우에는 시술비는 비급여, 동반비용은 급여(현행 종별본인부담률)로 적용
6	외국인 대상자가 국적 취득하여 외국인등록번호에서 주민등록번호로 변경된 경우 시술정보 시스템 등록과 요양급여비용 청구는 어떻게 하나요?
	진료기간 당시 건강보험 자격을 유지한 정보로 시스템 등록하고 청구합니다. 국적취득 전 보조생식술 진료기간은 외국인등록번호로, 국적취득 후 보조생식술 진료기간은 주민등록번호로 각각 등록 및 청구합니다. ※ 건보공단에 통지하여 대상자 시술 이력 통합 필요
7	난임시술로 출산한 경우, 이후 난임시술을 다시 시작하면 급여적용 횟수가 새롭게 생성되나요?
	급여적용 인정횟수는 대상자(난임부부) 기준이며, 임신 또는 출산 여부와는 상관없습니다.
※ 고시 제2017-170호(2017.10.1. 시행) & 고시 제2017-263호, 265호(2018.1.1. 시행) 관련 □ 2017.10.1. 및 2018.1.1. 시행 연번 5~6번
8		남은 배아를 냉동ㆍ보관하는 비용도 급여 적용이 되는 건가요?
		비급여에 해당됩니다.
9		태아나 배아에 대한 유전학적 검사는 급여 적용이 되는 건가요?
		비급여에 해당됩니다.