보건복지부 고시 제2021 - 227호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-219호, 2021.8.20.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 8월 27일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 (별표 2의4) 질병군 급여 항목 행위란 중 다-339가에 F-18 플루오로에스트라디올(A)을 다음과 같이 신설한다.

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목		보상률	비고
행위	다-339가	HK010 토르소-Ga-68(5), F-18 에프도파(6), F-18 플루오로미소니다졸(7), F-18 플루오로콜린(9), F-18 플루오로에스트라디올(A)	1.0

제2부 (별표 2의5) 질병군 선별급여 항목 치료재료란 중 1회용 다관절 다자유도 바이폴라 절삭기 다음에 1회용 다관절 다자유도 수술기구를 다음과 같이 신설한다.

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목	본인부담률	비고
치료재료	1회용 다관절 다자유도 수술기구	50%

제3부 질병군 분류번호 결정요령 (별표7) 질병군범주 우선순위를 [별지]와 같이 한다.

[별지]

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제3부 질병군 분류번호 결정요령

(별표 7)

질병군범주 우선순위

2. 이비인후과계 질병군

순위	질병군범주	해당 주진단․시술코드 및 부가코드
1	후두와 인두 악성종양 수술	O1225, O1226, O1227, O1251, O1252, Q2294
2	경부 림프절청소술, 양측	P2118
3	경부 림프절청소술, 단측	P2112, P2113, P2114
4	이비인후 악성종양 및 경동맥구수술	O0961, O0962, O0963, O1045, O1047, O1048, P4581, P4582, S5745
5	기타 주요 안면골 수술	N0406, N0407, N0408, N0423, N0952, N0953, N0955, N0956, N0957, N0962, N0963, N0964, N0965, N0966, N0967, NY051, NY052, NY053, NY054, NY055, NY056, NY057, U4741, U4742, U4750, U4781, U4782, U4783, U4784, U4785, U4841, U4842, U4843, U4850, U4991, U4992, UY042, UY043, UY044, UY045, UY046, UY047, UY048
6	악관절 수술	N0411, N0428, N0719, N0741, N0742, N0743, N0772, Q2261, U4640, U4760, U4910, U4930, U4940, U4950, U4960
7	구강 및 타액선 악성종양수술	N0404, N0405, N0435, N0436, N0437, Q2150, Q2181, Q2182, Q2183, Q2203, Q2206, Q2232, Q2292, Q2293, U4811, U4812, U4881, U4882, U4883
8	귀이식술	S5800, S5801, SZ712
9	고실 및 유양동 수술	S5640 and S5671, S5672, S5673
10	유양동 수술	S5671, S5672, S5673
11	이하선 수술	Q2231
12	기타 주요 이 수술	S5581, S5582, S5592, SZ711
13	기타 단순 안면골 수술	N0391, N0392, N0402, N0403, N0421, N0422, N0432, N0433, N0434, U4551, U4552, U4553, U4791, U4792, U4801, U4802, U4861, U4862, U4871, U4872, U4873
14	주요 부비동 수술, 양측 (내시경하 시술 포함)	O1092, O1093, O1130, O1131, O1140, O1141, O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177, ( and 부가코드 ADC04 )
15	주요 인후두 수술	O1223, O1224, O1263, O1265, OA275, OA276
16	악하선 및 설하선 수술	Q2236, QX271
17	구순열 및 구개열 수술	Q2161, Q2162, Q2167, Q2168, Q2169, Q2191, Q2192, Q2193, Q2194, Q2198, Q2199
18	경부 수술	N0870, P2102, P2103, P2106, P2107, P2131, P2133, P2134, P2135, P4558, P4565
19	고실 수술	S5640, S5651
20	이소골 재건술	S5690, S5695, S5791
21	단순 부비동 수술, 양측(내시경하 시술 포함)	O0965, O0966 O0968, O1050, O1051, O1055, O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, O1120, O1121, O1180, O1181, O1182, ( and 부가코드 ADC04 )
22	기타 치조골 수술	U4457, U4533, U4564, U4721, U4722
23	기타 내이 수술	S5731, S5732, S5750, S5770, S5775, S5780
24	주요 비 수술	N0355, O0964, O0967, O0980, O0994, O1031, O1032, O1040, O1041, O1042, O1043, Q2165, Q2166, S5495, S5540, S5541
25	주요 부비동 수술, 단측 (내시경하 시술 포함)	O1092, O1093, O1130, O1131, O1140, O1141, O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177
26	기타 구강내 점막수술	Q2201, Q2204, U4456, U4465, U4467, U4476, U4477, U4610, U4621, U4622, U4670, U4732
27	단순 부비동 수술, 단측 (내시경하 시술 포함)	O0965, O0966, O0968, O1050, O1051, O1055, O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, O1120, O1121, O1180, O1181, O1182
28	편도 및 아데노이드 절제술	Q2280, Q2281, Q2300, Q2310
29	기타 편도 및 아데노이드 수술	Q2320, U4520
30	기타 타액선 수술	Q2211, Q2220, Q2242
31	비중격 수술	O1001, O1002, O1003, O1005, O1006, O1007, O1061
32	비성형술	NCD01
33	기타 단순 이 수술	S5550, S5591, S5635, S5654, S5657, S5658, S5720, S5733
34	기타 인후두 수술	N0366, O1210, O1215, O1221, O1222, O1231, O1232, O1233, O1261, O1262, O1264, O1266, O1281, O1292, OA271, OA272, OA273, OA274, Q2251, Q2252, Q2255, Q2285, Q2291
35	기타 비 수술	M6792, M6793, N0354, O0972, O0993, O1010, O1011, O1015, O1021, O1022, S5520, S5525, S5530
36	관삽입을 시행한 고막절개술	S5620
37	기타 혀 수술	Q2172, Q2186, Q2188, Q2189, U4512
38	기타 이, 비, 구강, 인후질환 수술	C8532, C8582, C8583, E7600, E7605, HD081, HD082, HD083, HD085, HD086, HD087, HD089, HD111, HD112, HD113, HD114, HD115, HD121, HD170, HD211, HD212, M0031, M6594, M6597, M6602, M6605, M6613, M6620, M6632, M6634, M6636, M6637, M6638, M6639, M6644, M6661, M6662, N0023, N0026, N0142, N0151, N0152, N0153, N0170, N0173, N0174, N0175, N0176, N0178, N0179, N0232, N0233, N0234, N0241, N0242, N0243, N0244, N0245, N0246, N0247, N0249, N0424, N0968, N0969, N1511, N1512, N1583, N1584, N1585, NA241, NA242, NA243, NX021, O0218, O0226, O0227, O0282, O1200, O1201, O1311, O1312, O1313, O1314, O1317, O1321, O1326, O1341, O1342, O1343, O1344, O1345, O1349, O1372, O2055, O2056, O2059, O2065, O2073, O2074, P2121, P2123, P2124, P2136, P2137, Q2195, Q2196, Q2197, Q2331, Q2332, Q2333, Q2341, Q2342, Q2346, Q2347, Q2348, Q2361, Q2362, Q2363, Q2365, Q2366, Q2367, Q2368, Q2369, Q2390, Q2391, Q2392, Q2401, Q2402, Q2403, Q2411, Q2412, Q2413, QA425, QA426, S0161, S0162, S0163, S0164, S0165, S0166, S0167, S0168, S0171, S0172, S0175, S0176, S0479, S4593, S4594, S4595, S4596, S4601, S4602, S4603, S4604, S4611, S4612, S4613, S4615, S4616, S4670, S4792, S4793, S4794, S4797, S4798, S4799, S4831, S5200, S5211, S5212, S5711, S5712, S5713, SA161, SA162, SA163, SA164, SA165, SB161, SB162, SB163, SB164, SB165, SB166, SB167, SB168, SB171, SB172, SB173, SB174, SB175, SB176, SB177, SC161, SC162, SC163, SC164, SC165, U4971, U4972, U4973, U4974, U4993, U4994

제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침을 다음과 같이 변경한다.

제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침

[산정지침]

1. ~ 2. <현행과 동일>

3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우 다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다.

가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 상대가치점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.

(1) ~ (7) <현행과 동일>

(8) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료

나. <현행과 동일>

다. 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 또는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 주치의가 아닌 동일기관 내 치과의사·한의사의 견해나 조언을 얻는 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료

부      칙

이 고시는 2021년 9월 1일부터 시행한다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여

상대가치점수 신구조문 대비표

현행

개정안

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침

제2부 질병군 급여 목록·상대가치점수표 및 적용지침

(별표 2의4)

질병군 급여 항목

(별표 2의4)

질병군 급여 항목

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목		보상률	비고
행위	<생 략>		<생 략>
	다-339가	HK010 토르소-Ga-68(5), F-18 에프도파(6), F-18 플루오로미소니다졸(7), F-18 플루오로콜린(9) <신 설>	1.0
	<생 략>		<생 략>

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목		보상률	비고
행위	<현행과 같음>		<현행과 같음>
	다-339가	HK010 토르소-Ga-68(5), F-18 에프도파(6), F-18 플루오로미소니다졸(7), F-18 플루오로콜린(9), F-18 플루오로에스트라디올(A)	1.0
	<현행과 같음>		<현행과 같음>

(별표 2의5)

질병군 선별급여 항목

(별표 2의5)

질병군 선별급여 항목

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목	본인부담률	비고
치료재료	<생 략>	<생 략>
	<신 설>	<신 설>
	<생 략>	<생 략>

구분	행위 분류번호(코드) 및 치료재료 항목	본인부담률	비고
치료재료	<현행과 같음>	<현행과 같음>
	1회용 다관절 다자유도 수술기구	50%
	<현행과 같음>	<현행과 같음>

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 신구조문 대비표

현행	개정안
제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수	제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수
제2부 요양병원 환자군 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침	제2부 요양병원 환자군 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
1. ~ 2. <생략>	1. ~ 2. <현행과 동일>
3. 위 2.에 불구하고 정액수가를 적용하는 기간(이하 “정액수가기간”이라 한다) 동안 의학적으로 필요한 경우 다음의 분류항목은 별도 산정 할 수 있다.	3. <현행과 동일>
가. 정액수가에 포함되지 않는 다음의 항목(이하 “특정항목”이라 한다)은 제1편 제2부 각장에 분류된 항목의 상대가치점수 및 약제·치료재료 급여목록에 의하여 산정한다(별표1 참조). 이 때 분류항목별 산정기준 등은 제1편을 따른다.	가. <현행과 동일>
(1) ~ (7) <생략>	(1) ~ (7) <현행과 동일>
(8) 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료	(8) <삭제>
(9) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료	(8) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료
나. <생략>	나. <현행과 동일>
다. <신설>	다. 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설·장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우 또는 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 주치의가 아닌 동일기관 내 치과의사·한의사의 견해나 조언을 얻는 경우 발생한 행위·약제 및 치료재료