보건복지부 고시 제2021-59호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-44호, 2021.02.09)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 02월 25일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수

제2부 [산정지침] 3.나.(3)을 다음과 같이 신설한다

(3) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금

제3부 [산정지침] 4.마.(4)를 다음과 같이 변경한다.

마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제

(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.

(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)

(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)

제3부 [산정지침] 4.자.를 다음과 같이 신설·변경한다.

자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.

(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금

(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.

(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지 아니한다.

(다) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)

(라) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)

(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)

(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에 해당하는 경우 적정성 평가결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급이 유효한 기관에 한하여 산정한다.

(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류

위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.

부      칙

제1조 (시행일) 이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여

상대가치점수 신구조문 대비표

현행	개정안
제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록□상대가치점수 및 산정지침	제3편 제2부 요양병원 환자군 급여목록□상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
1. ∼ 2. <생 략>	1. ∼ 2. <현행과 동일>
3. 가. <생 략>	3. 가. <현행과 동일>
나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다.	나. 다음에 분류된 항목의 산정기준 등은 제3부에서 정한 바에 따른다.
(1) ~ (2) <생 략>	(1) ~ (2) <현행과 동일>
<신 설>	(3) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침	제3편 제3부 요양병원 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침
[산정지침]	[산정지침]
~ 3. <생 략>	~ 3. <현행과 동일>
4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료□낮병동입원료□중환자실입원료□격리실입원료에 한하여 다음 기준에 의한다.	4. 제외환자 및 특정기간에 산정 가능한 입원료는 요양병원입원료□낮병동입원료□중환자실입원료□격리실입원료에 한하여 다음 기준에 의한다.
가. ~ 라. <생 략>	가. ~ 라. <현행과 동일>
마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제	마. 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제
(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.	(4) 의사인력확보수준에 따른 요양병원입원료 등은 등급별로 다음과 같이 가감한다.
(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 18% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)	(가) 1등급 : 요양병원입원료 소정점수의 13% 가산(기본코드 네 번째 자리에 9로 기재)
(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 10% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)	(나) 2등급 : 요양병원입원료 소정점수의 5% 가산(기본코드 네 번째 자리에 1로 기재)
(다) ~ (마) <생 략>	(다) ~ (마) <현행과 동일>
자. 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류	자. 요양병원 입원급여 적정성 평가를 연계한 질지원금 및 환류는 다음 기준에 의한다.
<신 설>	(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
<신 설>	(가) 요양병원입원료, 낮병동 입원료, 정액수가 산정 시 적용한다.
<신 설>	(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 위 ‘(가)’의 산정횟수와 동일하게 산정한다. 다만, 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우, 외박수가를 산정하는 경우, 0~6시 사이에 입원하거나 18~24시 사이에 퇴원하는 경우에는 별도 산정하지 아니한다.
<신 설>	(다) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB003, 한의과 15003)
<신 설>	(라) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 종합점수 상위 10% 초과하고, 상위 30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB004, 한의과 15004)
<신 설>	(마) ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가 대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.(코드는 의·치과 AB005, 한의과 15005)
<신 설>	(바) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 (다)~(마)에 해당하는 경우 적정성 평가결과 발표 익월부터 다음 평가 결과 발표 월까지 산정하되 의료법 제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급이 유효한 기관에 한하여 산정한다.
<신 설>	(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
위 ‘마~아’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상을 적용하지 아니한다. (단, 동 규정은 2011년 평가결과 발표 분부터 적용한다.)	위 ‘마~자(1)’의 규정에도 불구하고, ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 위 ‘마’ 및 ‘바’의 입원료 가산과 ‘아’의 필요인력 확보에 따른 별도 보상, ‘자(1)’의 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.